Ast.-Nr. AV.-Nr. KB APS Aktions-Nr. Agentur. Arbeitnehmer Beamter Beruf mit Angabe der derzeitigen Tätigkeit/Branche

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1 WWK Lebensversicherung auf Gegenseitigkeit WWK Allgemeine Versicherung AG Marsstraße München Telefon (089) Fax (089) Antrag FondsPolice FondsRente liquid FondsRente maxx FondsRente kids Neuabschluss Erhöhung Sonstige Änderung Betriebl. Versicherung ggf. Zusatzerklärung erforderlich! mit ärztlicher Untersuchung ja nein DuoRente Risikolebensversicherung Mitglieder-Unfallversicherung Versicherungs- Nummer Ast.-Nr. AV.-Nr. KB APS Aktions-Nr. Agentur Handelt es sich um eine Betriebliche Altersversorgung? nein ja Direktversicherung vom Arbeitgeber finanziert Direktversicherung durch Entgeltumwandlung Versicherungen Rückdeckungsversicherung sonstige (z. B.Teilhaber-, Keymanversicherung) Vereinbarungen Ist der Antrag von besonderen nein Vereinbarungen abhängig? ja Welche? Antragsteller/in (VN) = Versicherungsnehmer/in Anschrift Name/Vorname Geburtsort Straße und Hausnummer Staatsangehörigkeit weiblich männlich ledig verheiratet verwitwet geschieden seit n wohnhaft in der EU Geburtsdatum (0 ) * tel. erreichbar unter Nummer Länderkennzeichen Beruf/Tätigkeit (VN) Dienststelle/ Arbeitgeber * siehe Datenschutzerklärung auf der Rückseite Zu versichernde Person / zu versorgendes Kind (VP) falls nicht Antragsteller/in (auch Verwandtschaftsverhältnis zum VN angeben) PLZ Wohnort Arbeitnehmer Beamter Beruf mit Angabe der derzeitigen Tätigkeit/Branche * * Anzahl * selbstständig Beschäftigte MA MA (0 ) * Firma Branche tel. erreichbar unter Nummer Name/Vorname Geburtsdatum weiblich männlich Arbeitnehmer Beamter Beruf mit Angabe der derzeitigen Tätigkeit/Branche Verwandtschaftsverhältnis Nach Tod des Versicherungsnehmers wird die versicherte Person Versicherungsnehmer (gilt nicht bei betrieblichen Versicherungen). Staatsangehörigkeit selbstständig Beitragszahlung Die Beitragszahlung soll erfolgen durch: Abbuchung der Beiträge vom Konto Sammelüberweisung (für die Abbuchung wird bis auf Widerruf die Erlaubnis erteilt) Bezugsberechtigung Gilt nicht bei Direktversicherungen! Allein maßgeblich für das Bezugsrecht bei Direktversicherungen ist die beigefügte Zusatzerklärung. Angaben nach dem Geldwäschegesetz Bankleitzahl Kontonummer Name/Vorname Kontoinhaber/in, wenn nicht Antragsteller/in Namentliche Bezeichnung des Geldinstituts und Ort Bezugsberechtigte/r für die Versicherungsleistungen einschließlich der Leistung aus der Überschussbeteiligung a im Erlebensfall b der/die Versicherungsnehmer/in (nur ausfüllen, wenn a nicht gewünscht wird) c im Todesfall der versicherten Person der dann mit der d versicherten Person in gültiger Ehe lebende Ehegatte (nur ausfüllen, wenn c nicht gewünscht wird) Der Versicherungsnehmer handelt für eigene Rechnung ja nein Wenn nein, Name und Anschrift des wirtschaftlich Berechtigten Unterschrift Kontoinhaber/in, wenn nicht Antragsteller/in Geburtsdatum Geburtsdatum Angaben zur Identifizierung Personalausweis Reisepass Nummer Ausstellungsbehörde gültig bis Beginn/ Änderungstermin Angabe nur bei betrieblicher Versicherung: Keine Identifizierung notwendig, da die Beitragszahlung über ein Konto des Antragstellers erfolgt. Bankleitzahl Kontonummer Uhr mittags Vertragsänderungen können wegen der Fondsanlage nicht vor dem gewünschten Änderungstermin durchgeführt werden. Seite

2 Hauptversicherung beschreibung/erläuterungen siehe Rückseite Gewählter Fonds beschreibung/erläuterungen siehe Rückseite FondsPolice GW1 2 FondsRente liquid R T 1 2 Bei GW12 Todesfallsumme in Höhe von 60% 100% 150% der Beitragssumme oder EUR Beitragssumme (ohne Beitragsanteile für en) Ablaufalter/ Rentenbeginnalter Versicherungsdauer/ Ansparzeit abgekürzte Dauer der Beitragszahlung FondsRente kids RW1 3 (wenn das zu versorgende Kind das 7. Lebensjahr noch nicht vollendet hat) DuoRente R T 1 2 Rentenbeginnalter (bei einem Monatsbeitrag von 115 EUR ohne Gesundheitsprüfung) R T 1 2 (ab dem vollendeten 7. Lebensjahr) Eintrittsalter des zu versorgenden Kindes Kombination aus FondsRente liquid und PrivatRente Beitragssumme oder Ansparzeit Risikolebensversicherung Premium Risk H EUR Berufsgruppe N Z EUR Versicherungssumme (VS) 6 5 Rentenbeginnalter RA1 3 Rentengarantiezeit 5 Endalter 3 5 FondsRente maxx RW1 3 Bei den en RT12 und RW13 Rentengarantiezeit 1 0 abgekürzte Dauer Rentengarantiezeit der Beitragszahlung monatliche Basisrente Versicherungsdauer EUR R1 R2 R1 R2 R1 R2 abgekürzte Dauer der Beitragszahlung (bei HF13) (Bei Änderungen ist für einen Fondswechsel zusätzlich das Fbl , bei Direktversicherungen das Fbl erforderlich) DWS FlexPension (nur für Neuabschluss) Fonds-Kennziffer Fondsbezeichnung Der gewählte Investmentfonds kann während der Vertragsdauer gewechselt werden. Eine Mischung verschiedener Fonds ist nicht möglich. Berufsunfähigkeits- (BUZ) B BR1 BR2 BR9 BL1 BL2 BL9 Während der Vertragsdauer kann in ein nicht zum Garantiefondssystem DWS FlexPension gehörendes Sondervermögen gewechselt werden. Die Garantiezusage verfällt in diesem Fall. Karenzzeit (K) Monate keine Berufsgruppe A B C D E monatliche Rente EUR * Wenn die Leistungsdauer der Berufsunfähigkeits- vor dem Ende der Beitragszahlungsdauer der Hauptversicherung endet, muss im Falle einer fortdauernden Berufsunfähigkeit nach Ablauf der Leistungsdauer die Beitragszahlung zur Hauptversicherung wieder aufgenommen werden. oder Versicherungsdauer oder Leistungsdauer* Versicherungs-Ablaufalter Leistungs-Ablaufalter* R1 R2 Dynamik Erläuterung siehe Seite 7 Beitrag und Zahlungs-Zeitraum Mitglieder- Unfallversicherung bei der WWK Allgemeine Versicherung AG Unfall- (UZV) einfache doppelte Beitragssumme (nicht möglich bei RT12) Es wird (soweit möglich) eine jährliche Beitrags- und Leistungsdynamik ohne Gesundheitsprüfung vereinbart. Der Beitrag erhöht sich jährlich um 3% (Modus D). Anderer Dynamikmodus B C E Dynamik wird nicht gewünscht Beitrag inkl. en GesamtbeitraginEUR GW12, RT12, RW13, FondsRente kids, H13, HF13, DuoRente RT12, und RA13, für die FondsPolice/FondsRente während der Ansparzeit Anlage in Fondsanteilen der Rentenzahlung Plusrente wachsend fallend PrivatRente während der Ansparzeit verzinsliche Ansammlung Fondsansammlung Zahlungs-Zeitraum monatlich 1 /4-jährlich 1 /2-jährlich jährlich einmalig und Ratenzuschläge 5% 3% 2% nur bei RA13 Folgebeiträge sind fällig zu Beginn des Zahlungs-Zeitraums H13, HF13 der Rentenzahlung Plusrente wachsend fallend Risikolebensversicherung verzinsliche Ansammlung Bonussystem Sofortverrechnung Überschussbeteiligung Berufsunfähigkeits- verzinsliche Ansammlung Sofortverrechnung Für das Überschusssystem Fondsansammlung bei RA13 gilt: Gewählter Fonds (bei Änderungen ist für einen Fondswechsel zusätzlich das Fbl , bei Direktversicherungen das Fbl erforderlich) Fonds-Kennziffer Fondsbezeichnung Der gewählte Investmentfonds kann während der Vertragsdauer gewechselt werden. Eine Mischung verschiedener Fonds ist nicht möglich. Leistungsumfang Versicherungsdauer: 5 Versicherungsschutz besteht Beruf ohnehandwerkliche/körperliche Arbeit bzw. Kinder-Unfallversicherung: Vollinvalidität EUR ab einem Gesamtinvaliditätsgrad (Grundsumme EUR)* von 50%. Die Leistung oder ist abhängig von dem von der Beruf mit handwerklicher/körperlicher Arbeit: Vollinvalidität EUR *mit 500% versicherten Person aktuell (Grundsumme EUR)* Mehrleistung ausgeübten Beruf Prämieinkl.Versicherungsteuer monatlich je versicherte Person: 5,00EUR/Erwachsenebzw. 2,50 EUR/Kinder Zu versichernde Person/en Name/Vorname Geburtsdatum männl. weibl. Beruf/Tätigkeit zur Zeit ist die VP handwerk- Monatsprämie lich/körperlich tätig? inkl. V.-Steuer VP 1 Versicherungsnehmer ja nein, EUR VP 2 ja nein, EUR Seite 2 VP 3 Kinder-Unfallversicherung, EUR Summenanpassung Monatliche Gesamtprämie Ich verzichte auf die Vorteile der dynamischen Summenanpassung in Höhe von 3% (inkl. Versicherungsteuer), EUR

3 1. Gesundheitserklärung der zu versichernden Person Bei Abschluss einer FondsRente liquid nach RT12 sind bis einschließlich EUR Beitragssumme keine Fragen zu beantworten; bei höherer Beitragssumme nur Fragen von 1.1 bis 1.4! Nichtrauchererklärung 2. Weitere Erklärungen Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, sind unmittelbar und unverzüglich schriftlich an die WWK Lebensversicherung a. G. nachzuholen. Weitere Angaben sind auf einem gesonderten Blatt enthalten. bitte ggf. ankreuzen Wenn die folgenden Fragen nicht, nicht vollständig oder nicht richtig schriftlich beantwortet werden, kann die WWK Lebensversicherung a. G. vom Vertrag zurücktreten, ihn anfechten und die Leistung verweigern. 1.3 Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 n Beruhigungs- oder Rauschmittel, oder wurden Sie in diesem Zeitraum wegen Alkoholmissbrauchs beraten oder behandelt? 1.1 Größe cm und Körpergewicht kg (ohne Kleidung) 1.2 Sind Sie in den letzten 5 n untersucht, beraten oder behandelt worden(z.b.bezüglichherzoderkreislauf, Bluthochdruck, Atmungs-, Verdauungs-, Stoffwechsel-, Harn- oder Geschlechtsorgane, Leber, Rückenmark, Drüsen, Milz, Blut, Zuckerkrankheit, Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Geschwülste, Augen, Ohren, Haut, Knochen, Muskeln, Gelenke, Wirbelsäule, Rheumatismus, Rückenschmerzen, Nerven, Gehirn, Geist, Gemüt, Depressionen, Infektionskrankheiten, Tuberkulose, Allergien)? Wann, weshalb, von wem? Eine Behandlung wegen einer Erkältungskrankheit ist nicht anzugeben. Gilt nur bei Abschluss einer Risikolebensversicherung Ich habe in den vergangenen 12 Monaten keine Zigaretten geraucht. Ich habe in den vergangenen 12 Monaten Zigaretten geraucht. 2.1 Bezogen oder beziehen Sie aus gesundheitlichen Gründen Renten oder sonstige Versorgungsleistungen? 2.2 Wurden für Sie Lebens- oder Berufsunfähigkeits-Versicherungsanträge gestellt oder entsprechende Versicherungen abgeschlossen? Bei wem, wann, in welcher Höhe? 2.3 Wurden Ihnen Lebens- oder Berufsunfähigkeits-Versicherungsanträge in den letzten 5 n abgelehnt, zurückgestellt bzw. wurden Beitragszuschläge oder Leistungseinschränkungen gefordert? Wann, weshalb, von wem? Ist eine der Fragen 1.2 bis 2.7 mit ja beantwortet, sind hier Einzelheiten anzugeben Name und Anschrift des Hausarztes 1.4 Wurde bei Ihnen eine AIDS-Infektion (HIV-Infektion) festgestellt? Fragen 1.5 bis 1.7 sind nur bei Abschluss einer Risikolebensversicherung zu beantworten. 1.5 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? 1.6 Wurde bei Ihnen in den letzten 5 n ein Gesamtcholesterinwert von mehr als 220mg/dl festgestellt? Wann, wie hoch? 1.7 Wurde bei Ihnen in den letzten 5 n ein Blutdruck von mehr als 140/90 festgestellt? Ich weiß, dass eine unrichtige Erklärung den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben kann. 2.4 Sind Sie beruflich oder privat besonderen Gefahren ausgesetzt (z. B. Umgang mit Sprengstoffen, energiereichen Strahlen, gesundheitsschädlichen Stoffen, beim Rennsport, als Motor- oder Segelflieger, Fallschirmspringer, Drachenflieger, Taucher, Extremsportler)? 2.5 Ist eine Tätigkeit außerhalb Europas geplant? Wann, wo, wie lange? 2.6 Haben Sie in den letzten 5 n Unfälle oder Verletzungen erlitten? 2.7 Bestehen geistige oder körperliche Schäden (z. B. Amputationen, Versteifung, Rückgratverkrümmung, Bandscheibenschädigung, Fehlsichtigkeit (Dioptrien angeben), Schwerhörigkeit)? 3. Erklärungen bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits- (BUZ) DieseFragensindzusätzlich zu beantworten, sofern die monatliche Rente über EUR (inkl. bestehender Vorversicherungen bei der WWK Lebensversicherung a. G.) beträgt. 3.1 Seit wann üben Sie Ihren derzeitigen Beruf aus? 3.2 Hatten Sie vorher einen anderen Beruf? Welchen? 3.3 Zu wieviel Prozent besteht Ihre Tätigkeit aus handwerklichertätigkeit und/oder kaufmännisch/verwaltender Tätigkeit? handwerklich %/kfm./verwaltend % 3.4 Haben Sie eine abgeschlossene Lehre? Berufsbezeichnung 3.5 Haben Sie ein abgeschlossenes Studium? Fachrichtung 3.6 Bruttogehalt in EUR als Angestellte/r/Arbeiter/in im letzten Kalenderjahr? 3.7 Einkünfte in EUR aus selbstständiger Tätigkeit der letzten 3 Kalenderjahre? / / 3.8 Derzeitige Besoldungsgruppe/Dienstalterstufe als Beamter? 3.9 Entrichten Sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung? 3.10 Haben Sie für den Fall der Berufs-/Erwerbs- bzw. Dienstunfähigkeit bereits Anwartschaften aus betrieblichen, privaten oder sonstigen Versorgungseinrichtungen? Angabe der jeweiligen Monatsrenten in EUR Vorinkasso, EUR Empfangener Betrag wird hiermit bestätigt. Internetzugang Ich bin am Internetzugang für diesen Vertrag interessiert (nicht bei betrieblichen Versicherungen möglich) Schlusserklärung, Widerspruchsrecht und Auswirkungen von Vertragsänderungen bei DWS FlexPension Für den beantragten Versicherungsvertrag gilt deutsches Recht. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte die Hinweise und Erklärungen auf der Rückseite. Sie enthalten unter anderem Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht sowie zur Datenverarbeitung und sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Person zum Inhalt dieses Antrags. Antragvermittler/innen sind nicht berechtigt, Gebühren zu erheben. SiekönnendemVersicherungsvertragabStellungdesAntragsbiszumAblaufvonvierzehnTagennachZugangdesVersicherungsscheins,der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformation widersprechen. Der Versicherungsvertrag kommt nach Ablauf dieser Zeit auch ohne weitere Willenserklärung zu Stande, wenn Sie nicht rechtzeitig Widerspruch einlegen. Haben Sie die Versicherungsbedingungen und die Verbraucherinformation nicht erhalten, so erlischt das Widerspruchsrecht spätestens ein Jahr nach Zahlung der ersten Prämie. Änderungen Ihres Vertrags mit DWS FlexPension sind nur mit unserer Zustimmung möglich; ein Rechtsanspruch hierauf besteht nicht. Verschiebt sich bei einer Vertragsänderung der Ablauftermin, muss Ihrer Versicherung der zu diesem Termin passende Garantiefonds zugeordnet werden. Dies kann dazu führen, dass sich die Zahl der Fondsanteile und der Garantiewert ändern oder unter Umständen reduzieren. Eine Antragskopie habe ich erhalten. Ort Bitte Unterschrift/en mit Vor- und Zunamen Antragsunterschriften Vermittelt durch Seite 3 Unterschrift Antragsteller/in Die richtige/n Person/en hat/haben in meiner Gegenwart unterschrieben. Unterschrift Antragvermittler/in Unterschriften gesetzliche Vertreter, falls zu versichernde Person minderjährig ist (Verwandtschaftsverhältnis) Datum der Antragstellung Unterschrift zu versichernde Person, falls nicht Antragsteller/in

4 Folgendes gilt für alle beantragten Versicherungen Schlusserklärungen desantragstellersund der zu versichernden Person Entbindung von der Schweigepflicht Datenschutzerklärung Hinweise Mitteilungen des AV Bei der Policierung ist maßgebend: der genannte Beitrag die Beitragssumme bzw. monatliche Rente/ Versicherungssumme Ergänzungen durch die Außenstelle Nur für Zentraldirektion Interne Vermerke Die Antragsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Ich weiß, dass die WWK bei nicht, nicht vollständigen oder nicht richtigen Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern kann. Eine Durchschrift des Versicherungsantrags wird mir sofort nach Unterzeichnung des Antrags, der Wortlaut des 23 der Satzung wird mir mit dem Versicherungsschein auf Wunsch jedoch früher ausgehändigt. Mir ist bekannt, dass ich bei einer Neuversicherung verpflichtet bin, die Versicherungsbeiträge mindestens 1 Jahr lang zu entrichten. Ich willige ferner ein, dass die WWK Daten aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (zu Beiträgen, Versicherungsfällen, Risiko-/Vertragsänderungen) im erforderlichen Umfang übermittelt, und zwar zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung an Rückversicherer sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer auf direktem Weg oder über den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrags sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die WWK Lebensversicherung a. G. und die WWK Allgemeine Versicherung AG meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/die zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Nummer Eingangsstempel Bei Vertragsänderungen einer bestehenden Versicherung sind die bisherigen Beiträge bis zum Umstellungszeitpunkt unverändert zu zahlen. Die WWK wird etwa fehlende Beiträge vom vorhandenen Deckungskapital abziehen. Zu viel gezahlte Beiträge werden auf die künftigen Beiträge angerechnet. Bei zu versichernden Personen mit höherem Eintrittsalter: Ich wurde darüber unterrichtet, dass infolge des vorgerückten Lebensalters des Versicherten Beiträge zu zahlen sind, die in ihrem Gesamtbetrag die versicherte Leistung unter Umständen übersteigen. Ich ermächtige die WWK, zur Nachprüfung und Verwertung der von mir über meine Gesundheitsverhältnisse gemachten Angaben alle Ärzte, Krankenhäuser und sonstigen Krankenanstalten sowie Pflegeeinrichtungen, bei denen ich in Behandlung oder Pflege war oder sein werde sowie andere Personenversicherer und Pflegepersonen über meine Gesundheitsverhältnisse bei Vertragsabschluss zu befragen. Dies gilt für die Zeit vor der Antragsannahme und die nächsten fünf nach der Antragsannahme. Die WWK darf auch die Ärzte, die die Todesursache feststellen, und die Ärzte, die mich im letzten Jahr vor meinem Tode untersuchen oder behandeln werden sowie Behörden mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern über die Todesursache oder die Krankheiten, die zum Tode geführt haben, befragen. Werden Leistungen wegen Berufsunfähigkeit beansprucht, darf die WWK die in Abs. 1 Satz 1 genannten Personen und Einrichtungen, die Ärzte, die mich untersucht haben, sowie Behörden mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern auch über Ursache, Beginn, Art, Verlauf, Grad und voraussichtliche Dauer der Berufsunfähigkeit sowie über diejenigen Krankheiten, die zur Berufsunfähigkeit geführt haben, befragen. Insoweit entbinde ich alle, die hiernach befragt werden, von der Schweigepflicht auch über meinen Tod hinaus. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich bei Antragstellung vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zu dem gesetzlich für die anderen Verbraucherinformationen vorgesehenen Zeitpunkt auf Wunsch auch sofort überlassen wird. Die Angabe der mit * gekennzeichneten Daten ist grundsätzlich freiwillig, soweit diese nicht zur Berechnung der Beiträge notwendig sind. Notwendig ist die Angabe der Firma/Dienststelle bei Beantragung einer Mitglieder-Unfallversicherung (Beruf/ Tätigkeit). Die Verarbeitung erfolgt gemäß dem Merkblatt für Datenverarbeitung. Die WWK Versicherungen sind Mitglied im Verein Versicherungsombudsmann e.v.. Sie können damit das kostenlose, außergerichtliche Streitschlichtungsverfahren in Anspruch nehmen. Anschrift: Ombudsmann, Postfach , Berlin Die WWK Lebensversicherung a. G. hat sich verpflichtet, die Durchführung prädiktiver Gentests nicht zur Voraussetzung eines Vertragsabschlusses zu machen. Bereits vorliegende Befunde solcher Tests müssen erst ab einer Gesamtversicherungssumme von Euro bzw. einer Gesamtjahresbarrente von Euro im Rahmen der vorvertraglichen Anzeigepflicht offen gelegt werden. Dabei verstehen wir unter einem prädiktiven Gentest die Untersuchung des Erbguts einer gesunden Person auf Veränderungen, die auf eine Veranlagung für bestimmte Erkrankungen hinweisen. Für den vorläufigen Versicherungsschutz gelten die Bedingungen, die der Antragskopie für den Antragsteller beigefügt sind. Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den/die Versicherungsnehmer/in im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Fremdordnungsbegriff Antrags-Recherche mit Fbl (Erst-Betreuungs-Auftrag) ja nein WWK Lebensversicherung auf Gegenseitigkeit WWKAllgemeineVersicherungAG Vorstand: Dr. Reinhard Fuchs (V.), Rainer Gebhart, Dr. Friedrich Hebeisen, Jürgen Schrameier Vorsitzender des Aufsichtsrats: Peter Kürn Sitz München Registergericht München HR B 211 Vorstand: Dr. Reinhard Fuchs (V.), Rainer Gebhart,Dr.Friedrich Hebeisen,Jürgen Schrameier Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Klaus Otto Sitz München Registergericht München HR B 5553 Seite 4

5 Folgendes gilt für die beantragten Versicherungen bei der WWK Lebensversicherung a. G. Bestätigung über den vorläufigen Versicherungsschutz Auf Grund des gestellten Antrags gewähren wir Versicherungsschutz gemäß den unten abgedruckten Allgemeine Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz in der Lebensversicherung. Hierfür wird kein zusätzlicher Versicherungsbeitrag erhoben. Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag, an dem Ihr Antrag bei uns eingeht, spätestens jedoch mit dem 3. Tag nach der Unterzeichnung des Antrags, mittags 12 Uhr. WWK Lebensversicherung auf Gegenseitigkeit Der Vorstand Allgemeine Bedingungen für den vorläufigen Versicherungsschutz in der Lebensversicherung Sehr geehrter Kunde, mit den nachfolgenden Bedingungen wenden wir uns an Sie als Antragsteller und künftigen Versicherungsnehmer. 1 Was ist vorläufig versichert? (1) Der vorläufige Versicherungsschutz erstreckt sich auf die für den Todesfall und die Berufsunfähigkeit beantragten Leistungen. (2) Wenn Sie eine Unfall- (UZV) beantragt haben, zahlen wir zusätzlich die Unfall-ssumme, falls ein Unfall a) während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes eingetreten ist und b) innerhalb eines s nach dem Unfalltage zum Tode des Versicherten führt. (3) Haben Sie den Einschluss einer Berufsunfähigkeits- BUZ beantragt und tritt während der Dauer des vorläufigen Versicherungsschutzes Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen für die Berufsunfähigkeits- ein, so gilt: a) Eine Berufsunfähigkeitsrente zahlen wir nur, wenn uns die Berufsunfähigkeit innerhalb von 3 Monaten seit ihrem Eintritt angezeigt worden ist. b) Die Leistungen aus der Beitragsbefreiung erbringen wir nur, wenn die Hauptversicherung zu Stande gekommen ist und solange diese nicht weggefallen ist. In jedem Fall enden die Leistungen bei Berufsunfähigkeit aus der Berufsunfähigkeits- mit dem Ablauf der für die BUZ jeweils beantragten Leistungsdauer. (4) Auf Grund des vorläufigen Versicherungsschutzes leisten wir im Todesfall einschließlich der Zahlungen aus einer Unfall- höchstens EUR. Bei Berufsunfähigkeit beträgt die Höchstrente EUR jährlich, die Beitragsbefreiung gilt für eine Versicherungssumme (aus der Hauptversicherung) von maximal EUR. Diese Begrenzungen gelten auch dann, wenn höhere Leistungen beantragt oder mehrere Anträge für die selbe zu versichernde Person, welche zusammengerechnet den jeweiligen Höchstbetrag übersteigen, gestellt wurden. 2 Unter welchen Voraussetzungen besteht vorläufiger Versicherungsschutz? Voraussetzung für den vorläufigen Versicherungsschutz ist, dass a) der beantragte Versicherungsbeginn nicht später als zwei Monate nach der Unterzeichnung des Antrags liegt; b) Sie das Zustandekommen der beantragten Versicherung nicht von einer besonderen Vereinbarung abhängig gemacht haben; c) Ihr Antrag sich im Rahmen der von uns angebotenen e und Bedingungen bewegt; d) die versicherte Person bei Unterzeichnung des Antrags das 70. Lebensjahr noch nicht vollendet hat. 3 Wann beginnt und endet der vorläufige Versicherungsschutz? (1) Der vorläufige Versicherungsschutz beginnt mit dem Tag, an dem Ihr Antrag bei uns eingeht, spätestens jedoch mit dem 3. Tag nach der Unterzeichnung des Antrags, mittags 12 Uhr. (2) Der vorläufige Versicherungsschutz endet, wenn a) der Versicherungsschutz aus der beantragten Versicherung begonnen hat; b) wir Ihren Antrag abgelehnt haben; c) Sie Ihren Antrag angefochten oder zurückgenommen haben oder von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch gemacht haben; d) der Einzug des Einlösungsbeitrags nicht möglich war oder dem Einzug widersprochen worden ist. 4 In welchen Fällen ist der vorläufige Versicherungsschutz ausgeschlossen? (1) Unsere Leistungspflicht ist ausgeschlossen für die Versicherungsfälle auf Grund von Ursachen, nach denen im Antrag gefragt ist und von denen die versicherte Person vor seiner Unterzeichnung Kenntnis hatte, auch wenn diese im Antrag angegeben wurden; dies gilt nicht, wenn die versicherte Person den Zusammenhang zwischen Ursache und Versicherungsfall nicht vorhersehen konnte. (2) Bei Selbsttötung der versichertenpersonbestehtversicherungsschutz nur dann, wenn uns nachgewiesen wird, dass die Tat in einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit begangen worden ist. (3) Ist der Versicherungsfall unmittelbar oder mittelbar durch Kriegsereignisse oder innere Unruhen verursacht, entfällt unsere Leistungspflicht. 5 Was kostet Sie der vorläufige Versicherungsschutz? Für den vorläufigen Versicherungsschutz erheben wir keinen besonderen Beitrag, erbringen wir aber Leistungen auf Grund des vorläufigen Versicherungsschutzes, so behalten wir ein Entgelt ein. Das Entgelt entspricht dem Beitrag für das erste Versicherungsjahr des beantragten Versicherungsvertrages. Bei Einmalbeitragsversicherungenistdies dereinmalige Beitrag. Wir berechnen Ihnen jedoch nicht mehr als den beitrag für die Höchstsumme gemäß 1 Abs. 4. Bereits gezahlte Beträge rechnen wir an. 6 Wie ist das Verhältnis zur beantragten Versicherung und wer erhält die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz? (1) Soweit in diesen Bedingungen nichts anderes bestimmt ist, finden die Allgemeinen und Besonderen Bedingungen für die beantragte Versicherung Anwendung, einschließlich derjenigen für eine mitbeantragte Unfall- und Berufsunfähigkeits-. Dies gilt insbesondere für die dort enthaltenen Einschränkungen und Ausschlüsse. (2) Haben Sie im Antrag ein Bezugsrecht festgelegt, gilt dieses auch für die Leistungen aus dem vorläufigen Versicherungsschutz. Seite 5

6 beschreibung der Hauptversicherungen** FondsPolice GW12F Fondsgebundene Lebensversicherung auf den Todes- und Erlebensfall GW12M Als Versicherungsleistungen werden erbracht: 1. Im Erlebensfall nach Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer Fondsanteile*** des vom Versicherungsnehmer gewählten Investmentfonds in Höhe des vorhandenen Deckungskapitals. 2. Im Todesfall vor Ablauf der vereinbarten Versicherungsdauer a) Fondsanteile*** des vom Versicherungsnehmer gewählten Investmentfonds in Höhe des vorhandenen Deckungskapitals und b) zusätzlich 10% der Beitragssumme (nur Beiträge für den Haupttarif) bei laufender Beitragszahlung bzw. 10% der Todesfallsumme bei Einmalbeitragsversicherungen. Mindestens wird jedoch die vereinbarte Todesfallsumme geleistet. FondsRente liquid RT12F RT12M Fondsgebundene Rentenversicherung mit aufgeschobenem Rentenbeginn, Rentengarantiezeit und Todesfallschutz vor Rentenbeginn Als Versicherungsleistungen werden erbracht: 1. Bei Erleben des vereinbarten Rentenbeginns wird aus dem Rentenkapital (= Wert der vorhandenen Fondsanteile) eine lebenslange monatliche Rente mindestens jedoch für die vereinbarte Rentengarantiezeit gezahlt. Anstelle der Rentenleistung kann auch eine Kapitalabfindung in Höhe der vorhandenen Fondsanteile gewählt werden. 2. Bei Tod vor Rentenbeginn werden in den ersten 3 Versicherungsjahren die vorhandenen Fondsanteile***, mindestens die eingezahlten BeiträgezuRT12zurückgezahlt. BeiUnfalltodinnerhalbderersten3Versicherungsjahre leisten wir in voller Höhe (wie ab dem 4. Versicherungsjahr). ab dem 4. Versicherungsjahr werden die vorhandenen Fondsanteile*** zuzüglich 5% der Beitragssumme (nur Beiträge für den RT12) bei laufender Beitragszahlung bzw. 5% der Todesfallsumme bei Einmalbeitragsversicherungen geleistet. Mindestens jedoch 60% der Beitragssumme bei laufender Beitragszahlung bzw. die versicherte Todesfallsumme bei Einmalbeitragsversicherungen. FondsRente maxx RW13F RW13M Fondsgebundene Rentenversicherung mit aufgeschobenem Rentenbeginn, Rentengarantiezeit und Beitragsrückgewähr im Todesfall vor Rentenbeginn Als Versicherungsleistungen werden erbracht: 1. Bei Erleben des vereinbarten Rentenbeginns wird aus dem Rentenkapital (= Wert der vorhandenen Fondsanteile) eine lebenslange monatliche Rente mindestens jedoch für die vereinbarte Rentengarantiezeit gezahlt. Anstelle der Rentenleistung kann auch eine Kapitalabfindung in Höhe der vorhandenen Fondsanteile gewählt werden. 2. Bei Tod vor Rentenbeginn werden die eingezahlten Beiträge zu RW13 zurückgezahlt. PrivatRente Risikolebensversicherung RA13F RA13M H13F H13M HF13F HF13M Rentenversicherung mit aufgeschobenem Rentenbeginn, Rentengarantiezeit und Beitragsrückgewähr im Todesfall vor Rentenbeginn Risikolebensversicherung mit gleichbleibender Versicherungssumme Risikolebensversicherung mit fallender Versicherungssumme und abgekürzter Beitragszahlungsdauer **Der letzte Buchstabe bei den bezeichnungen bedeutet: F = die versicherte Person ist eine Frau M = die versicherte Person ist ein Mann ***Anstelle der Fondsanteile kann auch der entsprechende Gegenwert in EUR gewählt werden. R1/R2 Normaltarif Kollektivtarif Seite 6

7 beschreibung der en Berufsunfähigkeits- (BUZ) Unfall- (UZV) Dynamik Im Falle der Berufsunfähigkeit leisten wir bei B Beitragsbefreiung BR 1 Beitragsbefreiung und eine monatliche Rente in Höhe von 1% der Beitragssumme/Versicherungssumme BR 2 Beitragsbefreiung und eine monatliche Rente in Höhe von 2% der Beitragssumme/Versicherungssumme BR 9 Beitragsbefreiung und eine monatliche Rente in der bei Antragstellung vereinbarten Höhe BL 1 Beitragsbefreiung und eine monatliche Rente (mit evtl. Übergang in eine lebenslange Altersrente) in Höhe von 1% der Beitragssumme/Versicherungssumme BL 2 Beitragsbefreiung und eine monatliche Rente (mit evtl. Übergang in eine lebenslange Altersrente) in Höhe von 2% der Beitragssumme/Versicherungssumme BL 9 Beitragsbefreiung und eine monatliche Rente (mit evtl. Übergang in eine lebenslange Altersrente) in der bei Antragstellung vereinbarten Höhe K Karenzzeit Bei Berufsunfähigkeit beginnt die Leistungspflicht erst nach Ablauf der bei Antragstellung vereinbarten Karenzzeit. Bei Unfalltod während der Beitragszahlungsdauer wird bei den en GW12 M/F, RW13 M/F und H13 M/F eine zusätzliche Kapitalleistung in Höhe der einfachen oder doppelten Todesfallsumme HF13 M/F eine zusätzliche Kapitalleistung bis zur Höhe der Anfangs-Versicherungssumme gezahlt. Fondsgebundene Lebens- bzw. Rentenversicherung mit planmäßiger Erhöhung Zu Beginn jedes Versicherungsjahres wird der Beitrag gemäß den Besonderen Bedingungen für Versicherungen mit Dynamik ohne erneute Gesundheitsprüfung erhöht: Modus B um 6% des zuletzt maßgebenden Beitrags. Modus C im gleichen Verhältnis, wie der Höchstbeitrag in der gesetzlichen Rentenversicherung der Angestellten gestiegen ist, mindestens aber um 6% des zuletzt maßgebenden Beitrags. Modus D um 3% des zuletzt maßgebenden Beitrags. Modus E um 9% des zuletzt maßgebenden Beitrags; beträgt die Beitragszahlungsdauer mehr als 15, reduziert sich der Prozentsatz mit Beginn des 16. Versicherungsjahres nach Einschluss der planmäßigen Erhöhung in dem Vertrag auf 6%. Die Beitragserhöhung bewirkt ohne erneute Gesundheitsprüfung eine Erhöhung aller tariflichen Versicherungsleistungen. Der Dynamikeinschluss ist bei HF13 M/F nicht möglich. Seite 7

8 Folgendes gilt für die beantragte Mitglieder-Unfallversicherung bei der WWK Allgemeine Versicherung AG 1. Wichtige allgemeine Informationen zur beantragten Versicherung Erklärungen des Antragstellers/Hinweise 1.1 Vertragsgrundlagen Vertragsgrundlagen sind die gesetzlichen Bestimmungen, die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die Klauseln, die vereinbarten Zusatz- und Besonderen Bedingungen, etwaige besondere Vereinbarungen sowie der Antrag. 1.2 Antragsvollständigkeit/Deckungszusage/ Versicherungsdauer Der Vermittler berät Sie bei Abschluss des Vertrags. Bitte prüfen Sie die Angaben und Erklärungen, die Sie oder der Vermittler für Sie in diesem Antrag oder in andere Schriftstücke geschrieben haben, auf Richtigkeit und Vollständigkeit; sonst gefährden Sie Ihren Versicherungsschutz! Die selbstständige Abgabe von Deckungszusagen ist dem Vermittler nicht gestattet und ohne rechtliche Wirkung für die WWK. Nebenabreden sind nur dann verbindlich, wenn die WWK sie schriftlich bestätigt. Beginn frühestens am Tag des Antragseingangs bei der zuständigen Geschäftsstelle. Bei Verträgen mit mindestens einjähriger Dauer verlängert sich mit dem Ablauf der Vertragszeit das Versicherungsverhältnis um ein Jahr und weiter von Jahr zu Jahr stillschweigend, wenn nicht drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf der anderen Partei eine schriftliche Kündigung zugegangen ist. 1.3 Versicherungsteuer/Gebühren Die Prämien enthalten die Versicherungsteuer. Die Gebühr beträgt 2,50 EUR für Mahnungen. Für Rücklastschriften werden Gebühren entsprechend den im Einzelfall von dem Bankinstitut belasteten Gebühren erhoben. Weitere Gebühren und Kosten werden nicht erhoben. 1.4 Folgeprämien Vereinbarungsgemäß sind die Folgeprämien jeweils am ersten des Monats fällig, in dem die Versicherungsperiode beginnt. Bei Vereinbarung von Ratenzahlungen sind diese am Ersten des Monats fällig, in dem die jeweilige Zahlungsperiode beginnt. 1.5 Zahlungsweise Die Zahlungsweise 1 /12-jährlich ist nur bei Abbuchung der Prämie vom Konto möglich; vereinbart gilt dann 1 /4-jährliche Zahlungsweise mit monatlicher Abbuchung von Teilbeträgen der Vierteljahresprämie. 1.6 Antragsdurchschrift Die Durchschrift des Antrags wird dem Antragsteller sofort ausgehändigt oder unverzüglich übersandt. 2. Versicherungsumfang 2.1 Erklärung zur Schweigepflicht Mir ist bekannt, dass die WWK soweit hierzu ein Anlass besteht Angaben über meinen Gesundheitszustand, auch über frühere Erkrankungen oder Unfälle, und über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge bei anderen Unfall-, Kranken-, oder Lebensversicherern zur Beurteilung der Risiken eines von mir beantragten Vertrags überprüft. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Angehörige anderer Heilberufe sowie Angehörige von Krankenanstalten und Gesundheitsämtern, die mich in den letzten zehn n vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht und zwar auch über meinen Tod hinaus und ermächtige sie, der WWK die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Dies gilt auch fürangehörige andererkranken-, Lebens- und Unfallversicherer, mit denen ich bisher in Vertragsbeziehungen stand oder stehe. Diese Ermächtigung endet fünf nach Antragstellung. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mit zu versichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenden mit zu versichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. 2.2 Vertragsgrundlagen/Versicherungssummen Es gelten die dem Versicherungsschein beigefügten Allgemeine Versicherungsbedingungen für die WWK-Mitglieder-Unfallversicherung (AVB Mitgliederunfall 2003). 2.3 Invaliditätsentschädigung Hat der Versicherte am Unfalltage das 65. Lebensjahr vollendet, so wird die Invaliditätsentschädigung in Form einer Rente gewährt (Ziffer AVB Mitgliederunfall 2003). Im Übrigen gilt Kapitalzahlung vereinbart. 2.4 Versicherungsfähigkeit Nicht versicherbar und trotz Beitragszahlung nicht versichert sind dauernd pflegebedürftige Personen sowie Geisteskranke (Ziffer 4 AVB Mitgliederunfall 2003). 2.5 Vertragsfortsetzung Über das 75. Lebensjahr des Versicherten hinaus kann die für ihn abgeschlossene Versicherung in der Regel zu den vereinbarten Bedingungen und Prämien nicht fortgeführt werden. Seite 8

9 Fondsgesellschaften und angebotene Fonds Fondsgesellschaft angebotener Fonds Anlagegrundsatz Fondskennziffer WWK Investment S. A. WWK Select Balance Dachfonds mit Aktien- und Rentenfonds 23 WWK Select Chance Dachfonds mit Aktienfonds 24 WWK Select Top Ten Dachfonds mit Aktienfonds 25 COMINVEST Asset Management GmbH ADIG Fondra Mischfonds Aktien und Anleihen 06 ADIG Fondak Aktienfonds mit Schwerpunkt Deutschland 07 ADIG Fondis Aktienfonds weltweit anlegend 08 ADIG EuropaVision Aktienfonds mit Schwerpunkt Europa 14 WWK-Rent-ADIG Rentenfonds mit Schwerpunkt Deutschland 17 DWS Investment GmbH DWS Akkumula Aktienfonds weltweit anlegend 01 DWS Investa Aktienfonds mit Schwerpunkt Deutschland 02 DWS Inrenta Rentenfonds mit Schwerpunkt Europa 11 DWS Top 50 Europa Aktienfonds mit Schwerpunkt Europa 15 DWS Technologiefonds Aktienfonds weltweit anlegend 27 DWS Top 50 Asien Aktienfonds mit Schwerpunkt Asien 28 DWS Vermögensbildungsfonds I Aktienfonds weltweit anlegend 29 DWS Intervest Aktienfonds weltweit anlegend 36 DWS Investment S. A. DWS FlexPension** Aktien-, Renten- und Geldmarktfonds weltweit anlegend mit Garantiefondskonzept Global Fund Dachfonds mit Aktienfonds 19 DB Real Estate Investment GmbH grundbesitz-invest Offener Immobilienfonds 03 Fidelity Investment Services GmbH Fidelity Funds International Fund* Aktienfonds weltweit anlegend 20 Fidelity Funds European Growth Fund Aktienfonds mit Schwerpunkt Europa 21 Fidelity Funds PS Global Growth Fund* Aktienfonds weltweit anlegend 22 Fidelity Funds America Fund* Aktienfonds mit Schwerpunkt Nordamerika 30 Franklin Templeton Investment Funds SICAV Templeton Global (Euro) Fund Aktienfonds weltweit anlegend 12 Templeton Global Fund* Aktienfonds weltweit anlegend 13 Templeton Emerging Markets Fund* Aktienfonds weltweit anlegend 31 TempletonGrowth(Euro)Fund Aktienfonds weltweit anlegend 32 GAMAX Management AG GAMAX FUNDS-MAXI-FONDS IERNATIONAL Aktienfonds weltweit anlegend 10 Morgan Stanley SICAV Global Value Equity Fund* Aktienfonds weltweit anlegend 37 Universal-Investment Gesellschaft mbh BERENBERG-C CLASSIC-UNIVERSAL-FONDS Dachfonds mit Aktien weltweit anlegend 34 Basiswährung für alle Fonds: EURO außer *:USD. ** DWS FlexPension ist ein Garantiefondskonzept, das aus mehreren laufzeitbegrenzten Garantiefonds besteht. Die einzelnen Garantiefonds werden anfangs mit unterschiedlichen Laufzeiten aufgelegt, die Bestandteil des Fondsnamens sind (z. B. DWS FlexPension 2018). In Abhängigkeit von der Vertragsdauer Ihrer Fondsgebundenen Versicherung wird Ihrem Vertrag ein passender Garantiefonds zugeordnet, den Sie Ihrem Versicherungsschein entnehmen können. Bitte beachten Sie die zu Grunde liegenden Besonderen Bedingungen, die Sie gerne auch vorab bei uns anfordern können. Seite 9

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