Neue Standards der endokrinen Therapie Dr. Andreas Müller

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1 Neue Standards der endokrinen Therapie Dr. Andreas Müller Chefarzt Med. Onkologie (Speziell Brust- und Gynäkologische Onkologie)

2 Ein alter Standard: wo ist die Grenze für ER-positiv? 0% 1% 10% 33% 66% 100% 2

3 Ein alter Standard: wo ist die Grenze für ER-positiv? Alred- Score d.h. > 1% Tumorzellen mit ER-Expression Harvey JM, JCO 1999;17:1474 3

4 Noch ein alter Standard: Tamoxifen 5 Jahre EBCTCG, Lancet

5 Endokrine Therapie 2015 postmenopausal: bei wem genügt TAM nicht? Sequenz? Switch? prämenopausal: wer braucht OFS? prä- und postmenopausal: wer braucht 10 Jahre? 5

6 Endokrine Therapie 2015 prämenopausal: wer braucht OFS? 6

7 TAM oder TAM + OFS 2 Standards? vs. 7

8 SOFT: SUPPRESSION of OVARIAN FUNCTION TRIAL 3047 Patientinnen, prämenopausal Tumor Rezeptor-positiv (ER >10% oder PgR >10%) Zwei Kohorten (stratifiziert): Keine Chemotherapie Chemotherapie (47%) (53%) Prospektiv geplanter Vergleich zw. den Kohorten R A N D O M I Z E Tamoxifen x 5y Tamoxifen+OFS x 5y Exemestane+OFS x 5y OFS=ovarian function suppression (n=1018) (n=1015) (n=1014) Francis PA, 8 NEJM 2015;372:436

9 SOFT: Primäre Analyse T vs. T+OFS: Disease-free Survival 5.6 years median follow-up Gesamt-Population: Unterschied nicht signifikant (p=0.10) Francis PA, 9 NEJM 2015;372:436

10 SOFT: Primäre Analyse Charakteristiken der 2 Kohorten Keine Chemo N = 949 (47%) Chemo, vorgängig N = 1045 (53%) Alter, median 46 J. 40 J. N+ 9% 57% T > 2 cm 14% 47% G1 41% 14% G3 7% 35% Her2+ 4% 18% ungünstigere Population! Francis PA, 10 NEJM 2015;372:436

11 SOFT: Kohorte ohne Chemotherapie Kohorte selektioniert für tiefe Risikofaktoren: 90% 40y, 91% N0, 85% T 2cm, 41% G1 Francis PA, 11 NEJM 2015;372:436

12 SOFT: Kohorte mit Chemotherapie T+OFS v T: absolute Verbesserung 5-y BCFI: 4.5% E+OFS v T: absolute Verbesserung 5-y BCFI: 7.7% und 5-y DRFI: 4.2% Francis PA, 12 NEJM 2015;372:436

13 SOFT: alle Frauen < 35 Jahre 350 Pat. (11.5%) unter 35 Jahren, 94% hatten Chemotherapie erhalten Francis PA, 13 NEJM 2015;372:436

14 Niedrig Hormonabhängigkeit hoch Endokrine Therapie 2015 prämenopausal 14 nach SOFT-Studie Nicht-Chemotherapie Kohorte: Toxizität! Chemotherapie-Kohorte: Alter median: 46 Jahre G1, G2 T < 2cm N0 TAM alleine OFS + AI Alter median: 40 Jahre G3 T > 2cm N+ Typische Patientin: nahe an der Menopause mittleres bis tiefes Risiko keine Indikation für adj. CT TAM alleine alle Patientinnen dazwischen OFS mit AI OFS nach Chemo (da nach CT oft in Menopause) Typische Patientin: sehr junge Frau höheres Risiko Indikation für adj. CT nach CT ws. prämenopausal OFS mit AI, OFS vor Chemo OFS + TAM nur bei Kontraindiktion für AI oder schlechter Toleranz ER ca. 30% Cave: bei OFS + AI: E2-Suppression im Labor monitorisieren Chemotherapie-Indikation gemäss Risiko, und eher TAM alleine 14

15 St. Gallen Consensus 2015: Optimale Dauer ovarielle Suppression 15

16 Endokrine Therapie 2015 postmenopausal: bei wem genügt TAM nicht? Sequenz? Switch? 16

17 ATAC: Anastrozole vs. Tamoxifen Disease-free survival (HR+ patients) Patients (%) HR+ HR % CI (0.76, 0.94) Tamoxifen (T) Anastrozole (A) p-value % 29.9% 25.8% % Absolute difference 2.5% 4.1% Follow-up time (years)

18 18

19 BIG 1-98 Composite Risk-Score 19

20 20

21 BIG 1-98 Lobuläre Karzinome OS 21

22 ABCSG 8 Lobuläre Karzinome 22

23 BIG 1-98: Sequenz Tam Let? 23

24 BIG 1-98: Sequenz Let Tam? 24

25 Endokrine Therapie 2015 prä- und postmenopausal: wer braucht 10 Jahre? 25

26 Tamoxifen 1, 2 oder 5 Jahre: zunehmender absoluter Benefit Rezidiv Brustkrebs- Moraltität EBCTCG, Lancet 2011

27 Nach 5 Jahren endokriner Therapie: kein Plateau! 5 Jahre Tamoxifen 5 Jahre Aromatasehemmer 27

28 Extended Tamoxifen: ATLAS and attom Jahr 5 Jahr 10 Pat mit EBC Mit adjuvant Tamoxifen für > 4 Jahre; ER + oder -, Jedes Alter, N+ oder N-; International Pat mit EBC Mit adjuvant Tamoxifen für ~ 5 Jahre; ER+ oder unbekannt; Jedes Alter, N+ oder N-; UK trial ATLAS Tamoxifen für weitere 5 Jahre (n = 6454) Keine weitere Therapie (n = 6640) attom Tamoxifen für weitere 5 Jahre(n = 3485) Keine weitere Therapie (n = 3468) 28

29 ATLAS Adjuvant Tamoxifen Longer Against Shorter DFS BCS Published online December 5,

30 ATLAS kombiniert mit attom: Brustkrebs-spezifische Mortalität 10 vs 5 J. Tam attom (n = 6934 ER+) 10 vs 5 J. Tam ATLAS (n = 10,543 ER+) 10 vs 5 J. Tam attom + ATLAS (n = 17,477 ER+) Jahre ( ) 0.92 ( ) 0.97 ( ) Jahre ( ) P =.007 Alle Jahre 0.88 ( ) P = ( ) P = ( ) P = ( ); P = ( ) P =.001 Gray RG, et al. ASCO Abstract 5. 30

31 ATLAS Menopausen-Status bei Randomisation 10 J. Tam, n/n (%) 5 J. Tam, n/n (%) HR (SE) Prämenopausal 64/326 (20) 73/304 (24) 0.81 (0.15) Postmenopausal oder unbekannt 553/3102 (18) 638/3114 (20) 0.85 (0.05) Total 617/3428 (18) 711/3418 (21) (0.051) % Cl or 95% CI Global heterogeneity P =.8 10 Jahre besser 5 Jahre besser Davies C, et al. Lancet. 2013;381:

32 ATLAS: Nebenwirkungen 10 Jahre vs. 5 Jahre: Lungenembolie: RR 1.87 (95% CI ; p= 0.01) Mortalität in beiden Armen gleich (0.2%) KHK: RR 0.76 (95% CI ; p= 0.02) Endometriumkarzinom: RR = 1.74 (95% CI ; p=0.0002) Kumulatives Risiko für Endometriumkarzinom Jahre 5-14: 3.1% vs. 1.6% Mortalität: 0.4% vs. 0.2% Davies et al. Lancet 2013

33 Extended Therapie mit Aromatase-Hemmer 33

34 34 MA.17 Resultate

35 Extended Therapie: laufende Studien 35

36 St. Gallen Consensus 2015: 5 Jahre AI up front: wie weiter? 36

37 Standards endokrine Therapie 37

38 Standards endokrine Therapie prämenopausal Tamoxifen alleine für: eher «ältere» prämenopausale Patientin günstige Tumor-Biologie (G1-2) ohne Notwendigkeit für Chemotherapie OFS + Exemestane (ev. OFS + Tamoxifen): jüngere prämenopausale Patientin, v.a. 35 J. aggressivere Tumorbiologie (G3), ungünstiger Multi-Gentest höheres Risiko (v.a. N 4+) Dauer: OFS für 5 Jahre 10 Jahre endokrine Therapie für N+ oder ungünstige Histologie 38

39 Standards endokrine Therapie postmenopausal Tamoxifen (TAM) alleine: N 3+, G1-2, Ki-67 niedrig, (ev. Her2 -) nicht: bei lobulärer Histologie Falls ein Aromatase-Hemmer (AI) gebraucht wird: soll dieser bevorzugt up-front gegeben werden (min. bei N+) Kann (falls nötig) nach 2-3 Jahren auf TAM gewechselt werden Extended Therapie: für Pat. mit N+ (ev. G3 oder Ki-67 ) nach 5 Jahren TAM soll eine endokrine Therapie für 10 Jahre durchgeführt werden nach Switch: Verlängerung auf 5 Jahre AI nach 5 Jahren upfront AI: 3-5 J. TAM od. AI oder Stop 39