Town & Country Stiftung Gemeinnützige Stiftung

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1 Selbstauskunft 1 Angaben zur Person 1.1 Antragsteller Name / Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße / Nummer Postleitzahl / Ort Telefon Telefax Familienstand verheiratet geschieden nichteheliche Lebensgemeinschaft ledig verwitwet getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft Güterstand Zugewinngemeinschaft Gütergemeinschaft Gütertrennung Sonstiger/Ehevertrag Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder Name / Geburtsjahr Berufsstand selbstständig angestellt verbeamtet Rentner Ausgeübte Tätigkeit erlernter Beruf Name / Anschrift Arbeitgeber beschäftigt seit 1.2 Ehegatte/ Lebenspartner Name / Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße / Nummer Postleitzahl / Ort Telefon Telefax Familienstand verheiratet geschieden nichteheliche Lebensgemeinschaft 1

2 ledig verwitwet getrennt lebend eingetragene Lebenspartnerschaft Güterstand Zugewinngemeinschaft Gütergemeinschaft Gütertrennung Sonstiger/Ehevertrag Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder Name/ Geburtsjahr Berufsstand selbstständig angestellt verbeamtet Rentner Ausgeübte Tätigkeit erlernter Beruf Name / Anschrift Arbeitgeber beschäftigt seit Anmerkungen Ich/wir versichere(n), alle vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Zur Erleichterung habe/n ich/ wir folgende Anlagen beigefügt: Anlage Antragsteller Ehegatte/ Lebenspartner 1. Einkünfte / Ausgaben 2. Vermögen / Verbindlichkeiten 3. Anzahl der im Eigentum stehenden Immobilien 4. Jahresabschlüsse der letzten 2 Jahre (bei Gewerbetreibenden)

3 Die für meine Angelegenheit erforderlichen, aber derzeit noch nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Ort, Datum.. Antragsteller.. Ort, Datum Ehegatte/ Lebenspartner 3

4 Anlage 1: Einkünfte und Ausgaben Angaben betreffen: Durchschnittliches monatliches Einkommen: in EUR Einkommen aus selbstständiger Arbeit Einkommen aus nicht selbstständiger Arbeit Nebenberufliche Arbeit Kindergeld Unterhaltsleistungen Rente/Pension Einkommen aus Vermietung/Verpachtung Einkünfte aus Kapitalvermögen Einkünfte aus Beteiligungen Sonstige Einkünfte Summe Monatliche Ausgaben: Mieten inkl. Nebenkosten Zinsen und Tilgung für Hypotheken / Grundschulden sonstige Bankkredite sonstige Verbindlichkeiten Leasingraten Private Altersvorsorge Kranken- und Sachversicherungen Steuern / Abgaben Unterhaltszahlungen Bausparraten Sparraten Sonstige Ausgaben Summe 4

5 Anlage 2: Vermögen und Verbindlichkeiten Stand:.. Angaben betreffen: Bank- und Bausparguthaben nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Sparkonto Girokonto Bausparkonto/VL Termingeldkonto Bank/ Bausparkasse Konto-Nr. Saldo fällig am Verfügbarkeit dient als Sicherheit ja / nein Wertpapiere und Fonds nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Depotkonto Fondssparkonto/VL effektive Stücke Immobilienfonds sonstige Fonds Anlagegesellschaft Konto-Nr. Art Nom.Kapital Zeitwert fällig am dient als Sicherheit ja/ nein Lebens- und Rentenversicherungen nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Kapital- LV Risiko-LV Private Rentenversicherung Direktversicherung Vers.- Gesellschaft und Nr. Vers. Person Vers.- Summe Beginn (Jahr) Ablauf (Jahr) monatl. Beitrag Rückkaufwert dient als Sicherheit j/n Policendarlehen 5

6 Beteiligungen nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Firma, Sitz Branche Kapital Anteil ( %) Verkehrswert Anteil Einzahlungsverpflichtung Sonstiges Vermögen nein, es bestehen keine ja (bitte Tabelle vervollständigen) Wertgegenstände Privatdarlehen Sonstiges Art Wert Anlage 3: Vermögen und Verbindlichkeiten Stand:.. Angaben betreffen: Darlehens- und Leasingverbindlichkeiten nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Hypothekendarlehen Ratenkredit Dispositions-/KK-Kredit Verwandtendarlehen sonst. Kredite Konto-Nr. Kredit / Leasinggeber Verwendungszweck Absicherung Ursprungsbetrag Restschuld mtl. Rate 6

7 Bürgschaften nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Bürgschaftsnehmer Betrag Ablauf Sonstige substanzielle Verpflichtungen nein ja (bitte Tabelle vervollständigen) Ausstehende Zahlungen Steuernachzahlungen Art/Gegenstand Fälligkeit ggf. Anmerkungen Höhe der Verpflichtung 7

8 Anlage 4: Immobilien (für jedes Objekt gesondert auszufüllen) Eigentümer: Stand:.. Objektadresse (Anschrift) Objektart (z.b. EFH, ETW, Wohn- und Geschäftshaus) Baujahr / letzter Umbau Objekt wird selbst genutzt (ja/nein ) Bei mehreren Eigentümern: Reparaturmaßnahmen Höhe der Anteile 1. % 2. % 3. % 4. % Kaufpreis- und Datum Verkehrswert Wohn- / Nutzfläche (qm) Grundstücksgröße in qm Grundbuchblatt-Nr. Amtsgericht Gemarkung Flur Flurstück(e) Belastung Abt. II Art des Rechtes Belastung Abt. III Betrag und Art des Rechtes aktuelle Verbindlichkeit Aktuelle Mietaufstellung (wenn vermietet) Wohnung Nr. Lage (EG..) Größe (qm) wohnw./ gewerbl. Name des Mieters monatl. Nettomiete Umlagefähige Nebenkosten werden auf Mieter umgelegt? Ja/Nein Besonderheiten zum Objekt/ zur Einheit / Mietverhältnis befristet bis / Sonstiges 8

9 Die entsprechenden Nachweise sind in Kopie beizufügen: - aktueller Grundbuchauszug - aktuelle Mietverträge - sämtliche Protokolle die mit dem Eigenheim in Verbindung stehen - Unterlagen der Policen (Baugewährleistungsversicherung etc.) - Gutachten - Kontoauszüge der vergangenen 6 Monate - Arbeitsverträge - Kostenvoranschläge - Bausparverträge - Wohngeldantrag (nach dem Wohngeldgesetz) - Restschuldbestätigung bzw. letzter Jahreskontoauszug für jedes genannte Darlehen - sonstige Verträge - letzter Einkommensteuerbescheid - bei Gewerbetreibenden ein aktueller Jahresabschluss sowie eine aktuelle betriebswirtschaftliche Auswertung inkl. Summen- und Saldenliste - Kindergeldnachweis - Unterhaltsnachweis - Rentenbescheid - Nachweis Witwenrente/Halbweisenrente - Elterngeldnachweis - Arbeitslosenbezüge/Sozialleistungen/Krankengeld 9

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