Zukünftige Herausforderungen einer patientengerechten Bedarfsplanung

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1 Zukünftige Herausforderungen einer patientengerechten Bedarfsplanung Josef Hecken Unparteiischer Vorsitzender im Gemeinsamen Bundesausschuss Diskussionsforum Niederlassen in Niedersachsen Hannover, den

2 GKV-Ausgaben und Beitragssatzentwicklung Quelle: Institut Arbeit und Qualifikation der Universität Duisburg-Essen Seite 2 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

3 GKV-Ausgaben und beitragspflichtige Einnahmen Quelle: Institut Arbeit und Qualifikation der Universität Duisburg-Essen Seite 3 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

4 GKV-Leistungsausgaben 2015 in Mrd. und Anteil in Prozent Quelle: VDEK 2016/2017 Basisdaten des Gesundheitswesens. Seite 4 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

5 Generationensolidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung (2006) Alte Zahlen, Tendenz aber nach wie vor richtig! Quelle: BMG, GKV-Statistik KJ1 Seite 5 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

6 Bevölkerung und Krankheitskosten nach Alter 2002 und 2004 Alte Zahlen, Tendenz aber nach wie vor richtig! Quelle: Statistisches Bundesamt, Bevölkerungsfortschreibung (Jahresdurchschnitt) und Krankheitskostenrechnung. Seite 6 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

7 Größter Zugewinn im medianen Gesamtüberleben Nutzenbewertungen seit 2011 Seite 7 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

8 Jahrestherapiekosten neuer onkologischer Wirkstoffe Seite 8 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

9 Demographie hat in mehrfacher Hinsicht gravierende Folgen: Patienten werden älter und multimorbider (Fallzahlen steigen) Wegen niedriger Alterseinkünfte wird die Finanzierung schwieriger Behandlungen werden (gepaart mit medizinischtechnischem Fortschritt) komplexer (Qualitäts- und Sicherheitsaspekte wichtiger / Entlassmanagement etc.) Personalgewinnung Pflege und Ärzte wird schwieriger (Bedarf an mehr Personal bei kleiner werdender Kohorte im erwerbsfähigen Alter) Seite 9 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

10 Lösungswege: 1) Offene Rationierung über QALYS (GB) Unethisch und nicht dem Sozialstaatsprinzip vereinbar 2) Diskussion über künftigen (höheren) Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP Stringente (abstrakt-generelle) Nutzen- und Methodenbewertung Bildung wirtschaftlicher Einheiten Gemeinsame Betrachtung ambulanter und stationärer Bedarfsplanungen Qualitätssicherung mit stärkerem Augenmerk auf Diagnose- und Indikationsqualität (siehe: TAVI) Stärkere (konkret-individuelle) Betrachtung der Lebensqualität und des patientenindividuellen Value bei Therapieentscheidung + Seite 10 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

11 Zentrale Fragen: Dürfen wir immer alles tun, was wir können? (z.b. Gendiagnostik ohne Therapiemöglichkeiten) Müssen wir immer alles tun, was wir dürfen? (z.b. maximalinvasive Interventionen in End-of-life- Situationen statt watchfull waiting oder best supportive care?) Gibt das (Finanzierungs-)System die richtigen Anreize für am Patientenwohl orientierte Therapieentscheidungen? (Maximalinvasive Interventionen werden auch in End-of-life- Situationen ohne Probleme vergütet, niedrigschwellige Versorgung best supportive care, Palliativversorgung, allgemeine Stabilisierung verursacht hingegen Vergütungsprobleme). Seite 11 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

12 Bedarfsplanung: Wie war die Ausgangssituation vor der letzten Reform? Letzte große Bedarfsplanungsreform war Jahre danach: Attraktive Regionen mit sehr gutem Versorgungsangebot und abgelegene Regionen mit Tendenzen der Unterversorgung. Folge: Bedarfsplanung der Neunzigerjahre des vergangenen Jahrhunderts muss überarbeitet werden. Der Gesetzgeber hat deshalb in Versorgungsstrukturgesetz dezidierte Hinweise zur Neuausrichtung der Bedarfsplanung gegeben. Leitmotive sind dabei Flexibilisierung der Planungsbereiche, Neuberechnung der Verhältniszahlen, die Festlegung der Fachgruppen, die einer Planung unterliegen sollen, sowie die Neudefinition des sogenannten Sonderbedarfs, der Zulassungen ermöglicht, wenn Planungsbezirke für weitere Niederlassungen gesperrt sind. Seite 12 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

13 Die neue Bedarfsplanung Steuerungsebenen der Bedarfsplanung zur Individualsteuerung vor Ort Ebenen Bundesebene Grundsätzliche allgemeine Vorgaben (z.b. Arztgruppen, Planungsbereiche etc.) + Landesebene Abweichungen, um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen (z.b. Planungsbereichsgrenzen, Morbidität, Soziodemografische Faktoren etc.) + Lokale Ebene Zulassungen auf lokaler Ebene in gesperrten Planungsbereichen (z.b. besondere Behandlungsmethoden etc.) Instrumente Bedarfsplanungsrichtlinie des G-BA Bedarfsplan der Kassen und KVen Sonderbedarf Die regionalen Abweichungsmöglichkeiten stellen sicher, dass die besonderen Gegebenheiten vor Ort berücksichtigt werden. Seite 13 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

14 Die neue Bedarfsplanung Die Planungsbereiche / Versorgungsebenen Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Mittelbereiche [klein] Kreise [mittel] Raumordnungsregionen [größer] KVen [sehr groß] Anzahl 883 Anzahl 372 Anzahl 97 Größe der Planungsbereiche am Beispiel der KV Westfalen-Lippe Anzahl 17 Seite 14 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

15 Arztgruppen Die neue Bedarfsplanung Die Zuordnung der Arztgruppen zu den Versorgungsebenen Wohnortnahe Grundversorgung kleiner Planungsbereich Spezialisierte Arztgruppen mit großen Einzugsbereichen größere Planungsräume Hausärztliche Versorgung Allg. fachärztl. Versorgung Spezialisierte fachärztl. Vers. Gesonderte fachärztl. Versorg. Hausärzte Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte Nervenärzte Psychotherap. Orthopäden Urologen Kinderärzte Fachinternisten Anästhesisten Radiologen Kinder- und Jugend-psychiater PRM-Mediziner Nuklearmediziner Strahlentherap. Neurochirurgen Humangenetiker Laborärzte Pathologen Transfusionsmediziner Bisher nicht beplante Arztgruppen kursiv. Seite 15 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

16 Die neue Bedarfsplanung Mitversorgung und Differenzierung der fachärztlichen Versorgung In der allgemeinen fachärztlichen Versorgung werden die Mitversorgereffekte über eine gegliederte Verhältniszahl (5 Typen) abgebildet. In den anderen Versorgungsebenen bedarf es nur einer Verhältniszahl. Eigenversorgte Regionen (Typ 5) Die Regionen, die von der städtischen Mitversorgung profitieren (Typ 4 und Typ 3) Regionen, die von Mitversorgung profitieren und selber angrenzende Regionen mitversorgen (Typ 2) Regionen, die starke Mitversorgungsleistung erbringen (Typ 1) Seite 16 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

17 Die Arztzahlen in Niedersachsen sind in den vergangenen Jahren stärker gestiegen als im Bundestrend Niedersachsen Versorgungsebene Veränderung Hausärztliche Versorgung ,4% Allgemeine Fachärztliche Versorgung ,4% Spezialisierte fachärztliche Versorgung ,3% Gesonderte fachärztliche Versorgung ,9% Alle Arztgruppen ,9% Gesamtes Bundesgebiet Versorgungsebene Veränderung Hausärztliche Versorgung ,9% Allgemeine Fachärztliche Versorgung ,7% Spezialisierte fachärztliche Versorgung ,6% Gesonderte fachärztliche Versorgung ,4% Alle Arztgruppen ,3% Quelle: Bundesarztregister, Stichtag jeweils zum Zählung nach Bedarfsplanungsgewicht, Gruppenzuordnung nach Bedarfsplanungsrichtlinie Seite 17 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

18 70 % der Planungsbereiche sind für Hausärzte offen. Der geringste Versorgungsgrad liegt bei 78,5; der höchste bei 134,6. Hohe VSG auch im Süden um Göttingen Bremerhaven: 78,5 Rastede: 134,6 Quellen: Bedarfsplanungsumfrage der KVen, KBV Grafik unter Seite 18 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

19 Derzeit bestehen 413 NL-Möglichkeiten in 107 Planungsbereichen, 364,5 davon für Hausärzte; 1 Planungsbereich ist unterversorgt (Wesermarsch // Hautärzte) Kennzahlen BPL-Umfrage 4. Quartal 2017 Niederlassungsmöglichkeiten offene unterversorgte Ärzte oberhalb Planungsbereiche Planungsbereiche Sperrgrenze Ärzte oberhalb 140% Hausärzte 364, Augenärzte Chirurgen Frauenärzte HNO-Ärzte Hautärzte 5, Kinderärzte Nervenärzte 1, Orthopäden Psychotherapeuten 5, Urologen Kinder- und Jugendpsychiater Fachinternisten Anästhesisten 0, Radiologen PRM-Mediziner 20, Nuklearmediziner 0, Strahlentherapeuten Neurochirurgen Humangenetiker Laborärzte Pathologen Transfusionsmediziner Gesamt Quellen: Bedarfsplanungsumfrage der KVen, KBV Seite 19 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

20 Sektorenüberschreitende Bedarfsplanung 136 c (3) Sicherstellungszuschläge Ambulante Notfallversorgung 136c Struktur-Prozess- und Ergebnisqualität Bedarfsplanungsrichtlinie mit grundsätzlichen allgemeine Vorgaben 136b (3) Mindestmenge Landeskrankenhausplanung Krankenhaus- Planung Planung der ambulanten Versorgung Bedarfsplan der Kassen und KVen Abweichungen, um regionalen Besonderheiten Rechnung zu tragen 6 (1a) Qualitätsindikatoren zu KH- Planung 116b Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung Sonderbedarf Zulassungen auf lokaler Ebene in gesperrten Planungsbereichen Ermächtigungen Seite 20 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

21 Durchschnittsalter in den Jahren 2007 und 2016 (differenziert nach Arztgruppen der Bedarfsplanung ) Seite 21 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

22 Durchschnittsalter in den Jahren 2007 und 2016 (differenziert nach Arztgruppen der Bedarfsplanung ) Quelle: Statistische Informationen aus dem Bundesarztregister, Kassenärztliche Bundesvereinigung (2016h) Seite 22 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

23 Altersstruktur der Niedergelassenen Ärzte Bis 34 Jahre Jahre Jahre Jahre 60 bis 65 Jahre Über 65 Jahre Quelle: Statista 2018, eigene Darstellung. Seite 23 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

24 Anzahl der Studierenden im Fach Humanmedizin in Deutschland vom Wintersemester 1998/1999 bis 2016/2017 Quelle: Statistisches Bundesamt, Statista 2017 Seite 24 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

25 Studierende Humanmedizin Anteil Männer und Frauen sowie Wachstum seit 1998/1999 WS 2016/17 WS 2015/16 WS 2014/15 WS 2013/14 WS 2012/13 WS 2011/12 WS 2010/11 WS 2009/10 WS 2008/09 WS 2007/08 WS 2006/07 WS 2005/06 WS 2004/05 WS 2003/04 WS 2002/03 WS 2001/02 WS 2000/01 WS 1999/00 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% -2,0% -4,0% WS 1998/99-6,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Weiblich Männlich Wachstum seit WS 1998/1999 Quelle: Statistisches Bundesamt 2018, eigene Darstellung Seite 25 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

26 Anzahl Studierende im 1. Fachsemester und Absolventen Studienfach Humanmedizin von 2006 bis 2015 (differenziert nach Geschlecht) Quelle: Hochschulstatistik, Fachserie 11 Reihe 4.1 und Reihe 4.2, Statistisches Bundesamt (2016a, 2016b) Seite 26 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

27 Migration von Ärzten ins Ausland und Anzahl ausländischer Ärzte von 2007 bis 2016 Quelle: Ärztestatistiken der Bundesärztekammer, Bundesärztekammer (2016) Anmerkung: * im ambulanten Sektor Seite 27 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

28 23,8% 10,9% 11,6% 12,5% 14,9% 32,9% 33,8% 35,0% 38,8% 39,6% 44,9% 47,4% 52,4% 53,4% 61,2% 65,0% 65,7% 72,8% 79,0% Der Frauenanteil in der vertragsärztlichen Versorgung variiert stark zwischen den Fachrichtungen und liegt bei Psychotherapeuten deutlich höher als bei Ärzten 90% 80% Anteil weiblich 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Quelle: Bundesarztregister; Stand ; Zählung nach Personen *Einschl. sonstige Ärzte; **Einschl. fachärztlich tätige Praktische Ärzte und Allgemeinmediziner Seite 28 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

29 Normalerweise je Woche geleistete Arbeitsstunden im Jahr 2008 (differenziert nach Geschlecht) Quelle: Mikrozensus, aus Kopetsch (2010) Seite 29 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

30 Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) Aufträge an den G-BA 02/ / / / / / / / / / / /2017 Planungsrelevante Qualitätsindikatoren ( 136c Abs. 1+2) Kriterien für Sicherstellungszuschläge ( 136c Abs. 3) Stufensystem für Notfallversorgung ( 136c Abs. 4) Indikatoren zur Beurteilung der Hygienequalität ( 136a Abs. 1) Auswahl von vier Leistungen für Qualitätsverträge ( 136b Abs. 8) Auswahl von Leistungen für eine qualitätsabhängige Vergütung ( 136b Abs. 9) MDK-Prüfverfahren (Qualitätskontrolle) ( 137 Abs. 3) Rechtssichere Ausgestaltung von Mindestmengen ( 136b Abs. 1) Seite 30 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

31 Das Gestufte System der Notfallversorgung Ziel der Regelung Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung. Krankenhäuser erhalten der Höhe nach gestaffelte Zuschläge für ihre Beteiligung an der Notfallversorgung in Abhängigkeit von der als Mindestvoraussetzungen für differenzierte Stufen festgelegten strukturellen Voraussetzungen. Seite 31 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

32 Notfallversorgung in Zahlen Rund die Hälfte (52 %) aller Notfallpatienten werden im Krankenhaus nur ambulant behandelt. Von den verbleibenden ca. 25 Mio. Fällen in den Notaufnahmen hätten weitere 43 % (10,7 Mio.) ambulant versorgt werden können. Quelle: Aqua-Institut Fälle wurden im Jahr 2013 etwa als Notfälle ins Krankenhaus aufgenommen, deren Diagnosen darauf hindeuten, dass ein Krankenhausaufenthalt durch eine effektive und rechtzeitige ambulante Versorgung hätte verhindert werden können. Quelle: IGES 10% der in den Notaufnahmen vorstelligen Patienten waren lebensbedrohlich erkrankt Im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung werden bundesweit schätzungsweise mehr als 18,6 % der GKV-Versicherten pro Jahr behandelt. Das entspricht rund 7,5 Millionen Menschen. Quelle: Krankenhaus-Report 2016, S. 43 Im Vergleich zu Werktagen steigt die Anzahl der ambulanten Notfälle am Wochenende um rd. 39 % an, wobei die Fallkosten am Wochenende um 5 % niedriger liegen als an Werktagen. Quelle: DKG Seite 32 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

33 Anteil der Versicherten mit mindestens einer ambulanten Notfallbehandlung im Jahr 2014 nach Alter Seite 33 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

34 Ambulante Notfälle bei AOK-Versicherten im Zeitverlauf 2009 bis 2014 je Leistungserbringergruppe Pandemie Abschaffung Praxisgebühr (10,- ) Seite 34 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

35 Verteilung gegenüber der AOK abgerechneter ambulanter Notfälle auf Notfallambulanzen und Vertragsärzte im Zeitraum 2009 bis 2016 in den Bereichen von 15 Kassenärztlichen Vereinigungen Quelle: Abrechnungsdaten von AOK-Versicherten und Leistungen des Jahres 2016 in den Bereichen der Kassenärztlichen Vereinigungen von Schleswig-Holstein, Hamburg, Niedersachsen, Westfalen- Lippe, Nordrhein, Hessen, Rheinland-Pfalz, Berlin, Saarland, Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Sachsen. Ambulante Notfälle ohne regional gesonderte Vereinbarungen. WIdO (2017). Anteil der Notfallambulanzen und Vertragsärzte an den gegenüber der AOK insgesamt abgerechneten ambulanten Notfällen je Wochen- und Feiertag im Jahr 2016 Quelle: Abrechnungsdaten von AOK-Versicherten und Leistungen des Jahres 2016 in den Bereichen der Kassenärztlichen Vereinigungen von Schleswig-Holstein, Hamburg, Bremen, Niedersachsen, Westfalen-Lippe, Nordrhein, Hessen, Rheinland-Pfalz, Berlin, Saarland, Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg, Sachsen- Anhalt, Thüringen und Sachsen. Ambulante Notfälle ohne regional gesonderte Vereinbarungen. WIdO (2017). Seite 35 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

36 Sachverständigenrat Gesundheit und Notfallversorgung Das nächste Gutachten des Sachverständigenrats Arbeitstitel Bedarfsgerechte Steuerung des Angebots und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen" soll im zweiten Quartal 2018 übergeben werden. Als einen exemplarischen Bereich analysiert es u.a. die Notfallversorgung. Ausgehend von deutlichen Hinweisen auf Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie basierend auf der Analyse nationaler und internationaler Konzepte hat der Rat Optionen zur Veränderung der Struktur, Organisation und Finanzierung von Notfallversorgung identifiziert. Die Nutzung dieser Optionen soll eine bürgernähere, qualitativ bessere und auch kosteneffektivere Notfallversorgung ermöglichen. Seite 36 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

37 Sachverständigenrat Gesundheit und Notfallversorgung Sachverständigenrat Portalpraxen im Krankenhaus als gemeinsame Einrichtung der Krankenhäuser / KV en (24h / 365) eigener Verantwortungsbereich mit eigener Vergütung. Alternativ Portalpraxen am Krankenhaus als Einrichtung der KV en (24h / 365) Seite 37 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

38 Geplante Stufen der Notfallversorgung 1. Basisnotfallversorgung 2. Erweiterte Notfallversorgung 3. Umfassende Notfallversorgung Spezialisierte Notfallversorgung (besondere Vorgaben) Keine Teilnahme an der Notfallversorgung Seite 38 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

39 Mögliche Kategorien für die Stufen der Notfallversorgung Art und Anzahl von Fachabteilungen, Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals, Kapazität zur Versorgung von Intensivpatienten, Medizinisch-technische Ausstattung, Strukturen und Prozesse der Notfallaufnahme. Seite 39 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

40 Weitere Fragen im Rahmen der Festlegung der Anforderungen Allgemeine Anforderungen an alle Stufen z.b.: Barrierefreiheit Bereitschaftszeiten Notaufnahmestruktur (u.a. zentral oder dezentral) Berücksichtigung der Planungsrelevanten Qualitätsindikatoren Bestimmung der Fachabteilung mit z.b.: Räumliche und organisatorische Abgrenzung Personalanforderungen (qualitativ u. quantitativ) Versorgungsauftrag ggf. nach Landeskrankenhausplan Seite 40 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

41 Grundstruktur der Eingruppierung in die Stufen der Notfallversorgung Art und Anzahl der Fachabteilungen Basis Erweitert Umfassend Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals Kapazität zur Versorgung von Intensivpatienten Medizinisch-technische Ausstattung gering Grad der Anforderung hoch Seite 41 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

42 Mögliche Elemente der medizinisch-technischen Ausstattung Mögliche Bausteine zur Differenzierung zwischen den Stufen (ggf. mit Abstufung nach Vorhandensein und zeitlicher Verfügbarkeit) Vorhaltung eines Schockraumes Computertomographische Bildgebung notfallendoskopische Interventionsmöglichkeiten Möglichkeit der perkutanen koronaren Intervention MRT Möglichkeit zur Fibrinolysetherapie des Schlaganfalls. Hubschrauberlandestelle Seite 42 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

43 Notfallversorgung Kinder (Modul) Mögliche Anforderungen für die Zuordnung der erweiterten Notfallversorgung: spezialisiertes Krankenhaus, das ausschließlich Leistungen der Kinder- und Jugendmedizin anbietet Notfallversorgung 24/7 Seite 43 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken

44 Spezialversorgung (Modul) Mögliche Voraussetzungen Krankenhäuser und selbstständig gebietsärztlich geleitete Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, (nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen) Besondere Einrichtungen gemäß 17b Abs. 1 Satz 10 KHG, sofern sie im Landeskrankenhausplan als besondere Einrichtungen in der Notfallversorgung ausgewiesen sind und zu jeder Zeit an der Notfallversorgung teilnehmen Spezialisierte Krankenhäuser in eng begrenzten Ausnahmefällen, sofern im Landeskrankenhausgesetz in der Notfallversorgung ausgewiesen und mit jederzeitiger Teilnahme an der Notfallversorgung Seite 44 Niederlassen in Niedersachsen Prof. Josef Hecken