Steuer-Nr./UST-Identifikationsnummer. Straße Konto-Nr. BLZ. PLZ, Wohnort Telefon privat geschäftlich

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1 Fragebogen für Vertriebspartner 1 Einfirmenvertreter MGA/Makler/NV Personalien* Firma/Stempel Name, Vorname Steuer-Nr./UST-Identifikationsnummer geboren am Bankverbindung Straße Konto-Nr. BLZ PLZ, Wohnort Telefon privat geschäftlich -Adresse: * Bei Firmen: vertretungsbefugte(r) Kaufmann/Gesellschafter Telefax-Nr. Waren Sie bereits (über andere Vermittlerorganisationen oder unsere Kooperationspartner) im Finanzdienstleistungsbereich tätig? Gesellschaft von/bis welche Tätigkeit üben Sie aus? noch keine direkte indirekte Zusammenarbeit mit der Allianz Dresdner Bauspar AG Wie/Wo sind Sie zur Zeit tätig? Selbständig als für seit Angestellt als bei seit ungekündigt gekündigt zum 1 Bei den im folgenden aufgeführten Personenbezeichnungen wurde zur besseren Lesbarkeit und Verständlichkeit die männliche Form gewählt. Die gewählte Bezeichnung schließt sowohl weibliche als auch männliche Personen ein.

2 Welche Ihrer Familienangehörigen sind im Finanzdienstleistungsbereich tätig? Name Verwandtschaftsgrad tätig als für Sind Ihre Vermögensverhältnisse geordnet? Liegen zur Zeit vollstreckbare Titel (Geldforderungen) gegen Sie vor? Wenn : in Höhe von Haben Sie Ansprüche auf Provision oder sonstige Vergütungen an Dritte abgetreten? Wenn : in Höhe von Wurde gegen Sie jemals ein Zwangsvollstreckungs-/Konkurs-/Vergleichsverfahren beantragt? Haben Sie innerhalb der letzten drei Jahren die eidesstattliche Versicherung über Ihre Vermögenswerte abgegeben? Wenn : wegen wo Läuft gegen Sie ein Ermittlungs-/Strafverfahren, bzw. sind Sie vorbestraft? Wenn : wegen Sind oder waren Sie in irgendeiner Form in ein Verfahren nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) verwickelt? Haben Sie die Qualifikation zum Bauspar- und Finanzierungsfachmann(BWB) oder eine ähnlich gelagerte Qualifikation erworben? Jahr: Sie wollen die Qualifikation erwerben bis Jahr: Bei Vermittlern, die nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen: Verfügen Sie über die notwendige Erlaubnis zur Ausübung der Tätigkeit als Vertriebspartner? EU-Bürger: Bescheinigung über das gemeinschaftliche Aufenthaltsrecht ( 5 Abs. 1 FreizügG/EU) Nicht-EU-Bürger: Niederlassungerlaubnis ( 9 Abs. 1 AufenthG)

3 Einverständniserklärung: Alle meine/unsere Angaben auch im nachstehend aufgeführten Allianz Dresdner Bauspar AG Qualitätscontrolling sind vollständig und entsprechen der Wahrheit. Es ist mir / uns bekannt, dass unwahre Angaben oder das Verschweigen wesentlicher Tatsachen zur fristlosen Beendigung der Zusammenarbeit führen können. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass über mich/uns Auskünfte bei einer anerkannten Auskunftei (z.b. Creditreform) eingeholt werden können und, dass im Rahmen der geplanten Zusammenarbeit meine/unsere Personaldaten an die Auskunftsstelle über den Versicherungs-/Bausparkassenaußendienst und Versicherungsmakler in Deutschland e.v. (AVAD) weitergeleitet werden. Diese Einwilligung gilt auch für das weitere AVAD-Verfahren, wie es sich aus dem Informationsblatt über den AVAD-Auskunftsverkehr ergibt. Das Informationsblatt mit beigefügter AVAD-Mustermeldung wurde mir/uns ausgehändigt. Ort, Datum Bitte kreuzen Sie die vorgesehene Vertragsform an und fügen Sie die hierfür gemäß Übersicht erforderlichen Unterlagen bei. Unterschrift und Firmierung des Vertriebspartners (Bei Firmen: Firmenbezeichnung und Unterschrift des/der vertretungsbefugten Kaufmanns Gesellschafter(s) vorgesehene Vertragsform Einfirmen- Vertreter/AO MGA* Makler** Nebenberufliche Vertreter*** Pol. Führungszeugnis im Original AVAD-Auskunft mit Einwilligungserklärung SCHUFA-Selbstauskunft (bei Vorschüssen) Gewerbeanmeldung gem. 14 GewO Auszug aus dem Gewerbezentralregister aktueller Handelsregisterauszug (bei eingetragenen Firmen) Bei Vermittlern, die nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen: EU-Bürger: Bescheinigung über das gemeinschaftliche Aufenthaltsrecht ( 5 Abs. 1 FreizügG/EU) Nicht-EU-Bürger: Niederlassungerlaubnis ( 9 Abs. 1 AufenthG) *Provisionsatz > 75,00%(T1/R66)/68,75 % (T4) **sofern aus den vorgelegten Anbindungsunterlagen (z. B. Gewerbeanmeldung) bzw. der Firmierung (z.b. XY-Versicherungsmakler GmbH) der Maklerstatus hevorgeht ***Provisonssatz < 75,00%(T1/R66)/68,75 % (T4)

4 Qualitätscontrolling Herr/Frau/Firma ist von mir erstmalig/erneut über folgende Themen informiert worden: 1. Zuverlässigkeit von Vermittlern 2. Unterrichtung der Bausparinteressenten 3. Annahmerichtlinien 4. Legitimationsprüfung 5. Geldwäschegesetz 6. AVAD Die zu diesen Themen informierende Außendienst-Information wurde dem Vertriebspartner zur Verfügung gestellt. Der Vertriebspartner arbeitet mit Vertragspartnern/Untervermittlern zusammen, die kein direktes Vertragsverhältnis mit der Allianz Dresdner Bauspar AG haben? Die AVAD-Meldung für Untervermittler erfolgt durch den Vertriebspartner? Der Vertriebspartner erstellt Finanzierungspläne ausschließlich mit Beratungssoftware der Allianz Dresdner Bauspar AG? Der Vertriebspartner vertreibt Verkaufsprogramme? (Bausparvertrag im Zusammenhang / in Abhängigkeit von Allianz Dresdner Bauspar AG - fremden Produkten) Der Vertriebspartner vermittelt auch Kleinkredite bzw. Konsumentenkredite? Falls : Voraussetzung für eine Bestätigung der Zuverlässigkeit ist, dass dies nicht im Zusammenhang/ in Abhängigkeit mit der Vermittlung von Bausparverträgen erfolgt. Der Vertriebspartner ist darüber informiert, dass die Überprüfungen zu diesem Thema alle 2 Jahre wiederholt werden können. Ich bestätige, dass hinsichtlich der Zuverlässigkeit des Vertriebspartners keine Bedenken bestehen. Ort, Datum Unterschrift/Stempel übergeordneter Organisationsdirektor/Regionaldirektor/Bezirksdirektor/Subdirektor/Bezirksleiter

5 Vom Übergeordneten auszufüllen: VTP-Name VTP-Nr. Ort / Datum Unterschrift des Übergeordneten Vom übergeordneten Organisationsdirektor/Regionaldirektor/Bezirksdirektor/ Subdirektor/Bezirksleiter auszufüllen (Grundlage für Hinterlegung Vergütungssätze durch ZAV) : Provision Bonus Produktionserwartung BSS p.a. Netto Tarife Tarif 1 Plus / R66 Tarif 4 Bonus Sonstiges: Aktuell-Verteiler SD/BL MGA NV Bausparsoftware Legitimationsprüfung Personalausweis-Nr. Reisepass-Nr. ausgestellt von (Amt, Gemeinde) BD-Nr., VTP-Nr./Ort/Datum Unterschrift/Stempel übergeordneter Organisationsdirektor/Regionaldirektor/ Bezirksdirektor/Subdirektor/ Bezirksleiter Allianz Dresdner Bauspar AG, Am Sonnenplatz 1, Bad Vilbel, Telefon / , Telefax 0 69/ ,

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