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1 AZ.: Landkreis Oberspreewald-Lausitz Jugendamt / SG III Postfach Datum: Senftenberg Formblatt 8 Antrag auf Übernahme von Elternbeiträgen für Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung I. Teilnehmer (Kind) Name Vorname Geb. am: II. Antragsteller (Sorgeberechtigter) Name Wohnort Vorname Straße, Hausnummer Telefon Ich beantrage, dass die Zuwendung nicht mir, sondern direkt dem Träger der Maßnahme zugewiesen werden soll. Bankverbindung: Kontoinhaber (falls abweichend vom Antragsteller) Konto-Nr. Bankleitzahl Name der Bank III. Einkommenssituation Der Antragsteller erhält ALG II, bzw. Sozialhilfe ja nein Kopie des Bescheides beifügen. Abschnitt IV bitte nicht ausfüllen. Abschnitt IV ausfüllen (siehe auch beiliegendes Merkblatt!)

2 IV. Auskünfte zur Bedarfsberechnung IV.1 Einkünfte (monatlich) Es sind die Einkünfte aller im Haushalt lebenden Personen anzugeben, also evtl. auch BaföG, Lehrlingsgeld, Nebeneinkünfte Nettoeinkommen Haushaltsvorstand (Lohn, Arbeitslosengeld Nachweis der letzten drei Monate) Nettoeinkommen Ehegatte / Partner (Lohn, Arbeitslosengeld Nachweis der letzten drei Monate) Kindergeld Wohngeld Unterhalt Sonstige Einkünfte Die Einkünfte sind nachzuweisen und die Belege in Kopien dem Antrag beizufügen. Das Erziehungsgeld zählt nicht zu den Einkünften, ist hier aber anzugeben und nachzuweisen. IV.2 Ausgaben (monatlich) Miete (anerkannt werden Kaltmiete zzgl. Heizkosten) Unterhaltsverpflichtungen Versicherungen (Privathaftpflicht-, Hausrat- und Unfallversicherungen) Sonstige Ausgaben Bitte genau benennen! Die Ausgaben sind nachzuweisen und die Belege in Kopien dem Antrag beizufügen. KFZ- und Lebens-, bzw. Rentenversicherungen finden keine Berücksichtigung. IV.3 Im Haushalt lebende Personen Haushaltsvorstand Name Vorname Ehegatte/Partner Name Vorname 1. Kind 2. Kind 3. Kind 4. Kind Erforderliche Anlagen zum Antrag: Einkommensnachweise in Kopien Nachweise der Ausgaben in Kopien Bestätigung des Veranstalters (Bitte Vordruck benutzen) Geburtsurkunde oder Kinderausweis, bzw. Personalausweis in Kopie

3 V. Erklärung Die Richtlinien zur Förderung der Jugendhilfe im Landkreis Oberspreewald- Lausitz sind bekannt und werden anerkannt. Die Angaben in diesem Antrag (einschließlich aller Anlagen) sind vollständig und richtig, es wurden insbesondere alle Einnahmen angegeben. Überzahlte oder zu Unrecht gezahlte Zuwendungen werden innerhalb von 14 Tagen bekannt gegeben und zurückgezahlt. Die Teilnahmebestätigung des Veranstalters ist innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der Maßnahme dem Jugendamt vorzulegen, andernfalls ist der Zuschuss in voller Höhe zu erstatten. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers

4 Bestätigung des Veranstalters der Ferienfahrt Das Kind/ bzw. die/der Jugendliche Name, Vorname wohnhaft in Anschrift ist für die Teilnahme an der Freizeit- und Ferienmaßnahme vom bis nach... gemeldet. Die Teilnahmegebühr beträgt voraussichtlich.... Stempel des Veranstalters Datum, Unterschrift des Veranstalters

5 Merkblatt zum Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge zur Teilnahme an Maßnahmen der Kinder- und Jugenderholung Zur Bearbeitung des Antrages ist das Einreichen folgender Unterlagen (in Kopie) erforderlich: Nachweis des Einkommens: - Nachweis über das Arbeitsnettoeinkommen der letzten 6 Monate - gesamter aktueller Arbeitslosengeldbescheid - gesamter aktueller Arbeitslosengeld-II-Bescheid - der Bescheid über BAB / BAFÖG / Ausbildungsvertrag - Nachweis über den Erhalt von Kindergeld (Bescheid oder Kontoauszug, oder auf dem ALG-II-Bescheid ausgewiesen) - Nachweis über sonstiges Einkommen (Nebenjob, Rente) - Unterhaltsleistungen, Unterhaltsvorschuss (Bescheid oder Kontoauszug) - Wohngeld Nachweis der Ausgaben: I. Ratenzahlungen / besondere finanzielle Belastungen: - Unterhaltsleistungen an Personen, die nicht im Haushalt leben - Möbel, z.b. für das Kinderzimmer - Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens: Waschmaschine... keine Fahrzeugraten! II. Versicherungen: - Hausrat - Haftpflicht - Unfall keine Fahrzeughaftpflicht! III: Miete / Hauslasten: Mietwohnung: - letzter Mietvertrag mit separater Aufstellung von Grundmiete und Heizkosten oder letzte Betriebskostenabrechnung Eigenheim: - letzte Zinsabrechnung für den Hauskredit - Bescheid über Grundsteuer - Gebäudeversicherung - Abwasserabrechnung - Abfallrechnung - Schornsteinfegerrechnung - Gebühren für Winterdienst Sonstige Unterlagen: - Geburtsurkunde des Kindes - Bestätigung des Reiseveranstalters (Formular liegt dem Antrag bei)

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