KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SCHLESWIG-HOLSTEIN Bismarckallee 1-3, Bad Segeberg

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1 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SCHLESWIG-HOLSTEIN Bismarckallee 1-3, Bad Segeberg Richtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein zur Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger A ALLGEMEINE BESTIMMUNGEN 1 Inhalt (1) Diese Richtlinie der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein dient - für die substitutionsgestützte Behandlung - der Durchführung der Qualitätsprüfung im Einzelfall durch Stichproben. Sie legt Auswahl und Umfang der Stichproben sowie das Verfahren der Qualitätsprüfung im Einzelfall fest. (2) Bestandteile der Richtlinie sind: Allgemeine Bestimmungen Auswahl der zu prüfenden Ärzte Bildung der Qualitätssicherungskommission Prüfungsverfahren Maßnahmenkatalog bei Beanstandungen Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung Teil A Teil B Teil C Teil D Teil E Teil F 2 Erteilung der Abrechnungsgenehmigung Die Festlegung der fachlichen Voraussetzungen für die Erteilung der Abrechnungsgenehmigung von Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung ist nicht Gegenstand dieser Richtlinie, da diese in den Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger vom geregelt ist. B AUSWAHL DER ZU PRÜFENDEN ÄRZTE 3 Auswahl Nach dem Zufallsprinzip werden pro Quartal bis zu 15 % der Ärzte, die Leistungen im Rahmen der Substitutionsbehandlung erbringen, und davon mindestens/höchstens 2 % der abgerechneten Behandlungsfälle (max. 5 Behandlungsfälle je Arzt) ausgewählt. Im Falle einer Wiederholungsprüfung aufgrund einer vorherigen Prüfungsbewertung nach der Stufe 4 (siehe 9) kann die doppelte Anzahl Patienten ausgewählt werden. 1/13

2 4 Anforderung der zu prüfenden Unterlagen (1) Jedem der gemäß 3 ermittelten Ärzte werden schriftlich die Namen der ausgewählten Patienten übermittelt. Für diese hat der Arzt auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein die Dokumentationen der letzten 4 abgeschlossenen Quartale, innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen, bei der Qualitätssicherungskommission einzureichen. Hierzu ist der als Anlage 1 angefügte Dokumentationsbogen zu verwenden. Die Qualitätssicherungskommission kann weitere Patientenunterlagen anfordern. 5 Unvollständige Dokumentation Der Arzt ist dazu verpflichtet, vollständige Dokumentationen nach Anlage 1 einzureichen. Falls nach zweimaliger (im Abstand von 4 Wochen) schriftlicher Aufforderung die erforderliche Dokumentation nach 4 nicht oder nur unvollständig eingereicht wird, wird die Kommission dies als Beanstandung entsprechend dem Punktebewertungssystem einstufen. C QUALITÄTSSICHERUNGSKOMMISSION 6 Qualitätssicherungskommission Die nach 9 Abs. 1 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung einzurichtene Qualitätssicherungskommission besteht aus sechs Mitgliedern. Drei in Fragen der Opiatabhängigkeit fachkundige Mitglieder werden von der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein benannt. Zwei in Drogenproblemen fachkundige Mitglieder werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und ein in Drogenproblemen fachkundiges Mitglied von den Verbänden der Ersatzkassen benannt. Die Qualitätssicherungskommission entscheidet mit einfacher Mehrheit. Im Falle von Stimmengleichheit entscheidet die Stimme des Vorsitzenden der Qualitätssicherungskommission. D DURCHFÜHRUNG DER PRÜFUNG 7 Prüfung Die nach 9 der Richtlinien gebildete Qualitätssicherungskommission prüft anhand der eingereichten Dokumentationen, ob die Anforderungen an die Qualität (gemäß 8) der Substitutionsbehandlungen erfüllt sind. 8 Qualität Gegenstand der Prüfung ist, die sachgerechte Dokumentation und Durchführung der Substitutionsbehandlung - entsprechend den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen und den Qualitätsrichtlinien der Qualitätssicherungskommission -. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung sind nur Substitutionsbehandlungen abrechnungs- und vergütungsfähig, die den Qualitätsanforderungen entsprechen. 2/13

3 9 Prüfbericht (1) Die Qualitätssicherungskommission erstellt je Arzt einen Bericht, in dem abschließend die Prüfungsergebnisse für die angeforderten Fälle mit der Beurteilung Stufe 1: 4 Punkte ohne Beanstandungen Stufe 2: 3 Punkte leichte Beanstandungen Stufe 3: 2 Punkte deutliche Beanstandungen Stufe 4: 1 Punkt schwerwiegende Beanstandungen festgehalten werden. (2) Das Ergebnis der Gesamtbewertung ergibt sich aus der Summe der Einzelfallbeurteilungen nach folgendem Schema: Stufe 1: ohne Beanstandungen (80% - 100% der zu erreichenden Gesamtpunktzahl) Stufe 2: leichte Beanstandungen (60% - 79% der zu erreichenden Gesamtpunktzahl) Stufe 3: deutliche Beanstandungen (40% - 59% der zu erreichenden Gesamtpunktzahl) Stufe 4: schwerwiegende Beanstandungen (weniger als 40% der zu erreichenden Gesamtpunktzahl) Die Kommission kann im begründeten Einzelfall hiervon abweichen. (3) Die Prüfungsergebnisse werden dem Arzt durch die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig- Holstein schriftlich mitgeteilt. Die der Qualitätssicherungskommission zur Verfügung gestellten Dokumentationen/Unterlagen werden Arzt unverzüglich zurückgesendet. E MASSNAHMENKATALOG 10 Maßnahmen bei der Erstprüfung (1) Je nach Art der Gesamtbewertungen sind die nachfolgenden Maßnahmen einzuleiten: Stufe 2: Stufe 3: Stufe 4: leichte Beanstandungen Empfehlung der Qualitätssicherungskommission erhebliche Beanstandungen Wiederholung der Prüfung 6 Monate nach Bescheiderteilung schwerwiegende Beanstandungen Wiederholung der Prüfung 4 Monate nach Bescheiderteilung (2) Bei mit Stufe 4 bewerteten Patientendokumentationen sind die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführten Substitutionsbehandlungen nicht abrechnungs- und vergütungsfähig. 11 Maßnahmen nach Wiederholungsprüfung (1) Erstprüfung mit Stufe 3 - Wiederholungsprüfung mit Stufe 3 - Nach erstmaliger Bewertung mit der Stufe 3 werden 6 Monate nach der Bescheiderteilung erneut Unterlagen der beanstandeten Patientendokumentation gemäß 4 angefordert. 3/13

4 Sollte die beanstandete Behandlung im Prüfungszeitraum beendet worden sein, wird ersatzweise mindestens eine andere Patientendokumentation angefordert. Bei Bewertung nach Stufe 2 oder besser erfolgt eine Bescheiderteilung ohne Beanstandung. Bei Bewertung nach Stufe 3 oder schlechter erfolgt die Einladung des Vertragsarztes zu einem Kolloquium, um seine erforderliche fachliche Befähigung nachzuweisen. Gelingt ihm dies nicht oder verweigert er seine Teilnahme, kann die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig- Holstein auf Empfehlung der Qualitätssicherungskommission die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Substitutionsbehandlungen einschränken bzw. widerrufen. Sofern der Vertragsarzt das Kolloquium erfolgreich absolviert, erfolgt eine Bescheiderteilung ohne Beanstandung. (2) Erstprüfung mit Stufe 4 - Wiederholungsprüfung mit Stufe 3 oder Stufe 4 - Nach erstmaliger Bewertung mit der Stufe 4 werden 4 Monate nach Bescheiderteilung durch die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein erneut Unterlagen der beanstandeten Patientendokumentation gemäß 4 angefordert. Sollte die beanstandete Behandlung im Prüfungszeitraum beendet worden sein, wird ersatzweise mindestens eine andere Patientendokumentation angefordert. Bei Bewertung nach Stufe 2 oder besser erfolgt eine Bescheiderteilung ohne Beanstandung. Bei Bewertung nach Stufe 3 oder schlechter erfolgt die Einladung des Vertragsarztes zu einem Kolloquium, um seine erforderliche fachliche Befähigung nachzuweisen. Gelingt ihm dies nicht oder verweigert er seine Teilnahme, hat die Kassenärztliche Vereinigung Schleswig- Holstein auf Empfehlung der Qualitätssicherungskommission die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Substitutionsbehandlungen einzuschränken bzw. zu widerrufen. Sofern der Vertragsarzt das Kolloquium erfolgreich absolviert, erfolgt eine Bescheiderteilung ohne Beanstandung. Die Qualitätssicherungskommission behält sich vor, innerhalb von 12 Monaten, eine erneute Prüfung der Patientendokumentationen vorzunehmen. F WIEDERERTEILUNG DER ABRECHNUNGSGENEHMIGUNG 12 Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung (1) Eine Wiedererteilung der Abrechnungsgenehmigung durch den Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein ist frühestens nach Ablauf von 3 Monaten möglich. Die Abrechnungsgenehmigung wird auf Antrag erneut erteilt, wenn der Vertragsarzt zuvor den Nachweis an der Teilnahme an Fortbildungsmaßnahmen (z.b. an einzelnen Bausteinen der Fachkunde Suchtmedizinische Grundversorgung) und einer erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium vor der Qualitätssicherungskommission erbracht hat. 4/13

5 G SCHLUSSBESTIMMUNGEN 13 Inkrafttreten Diese Richtlinie tritt mit Vorstandsbeschluss der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein am 01. Januar 2004 in Kraft. Anlage Dokumentationsbogen gemäß 4 Abs. 1 5/13