Landschaftsverband Rheinland LVR-Dezernat Soziales und Integration LVR-Fachbereich Köln

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1 Eingangsstempel Landschaftsverband Rheinland LVR-Dezernat Soziales und Integration LVR-Fachbereich Köln Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (Opferentschädigungsgesetz - OEG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) Wichtige Hinweise: Um sachgerecht über Ihren Antrag nach dem Opferentschädigungsgesetz entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen über Sie benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig - möglichst in Maschinen- oder Blockschrift - auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, den Antrag auf der letzten Seite zu unterschreiben. Wenn sich Unterlagen über die von Ihnen geltend gemachten Gesundheitsstörungen (z. B. Befundberichte, ärztliche Gutachten, Kurschlussgutachten, Pflegegutachten, EKG, Labor- und Röntgenbefunde, aber auch Unterlagen über ein Strafverfahren oder einen Schadenersatzprozess) in Ihren Händen befinden, reichen Sie diese bitte zusammen mit dem Antrag ein. Falls oder soweit Sie keine Unterlagen beifügen, werden diese entsprechend Ihrer Einverständiserklärung am Ende des Antragsvordrucks von den von Ihnen benannten Stellen und Personen beigezogen. Ihre Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts ist in 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) ausdrücklich vorgeschrieben. Danach haben Sie alle für die Entscheidung erheblichen Tatsachen anzugeben, der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen sowie die verlangten Nachweise vorzulegen. Sofern Sie Ihrer Verpflichtung zur Mitwirkung (Obliegenheit) nicht nachkommen, kann die beantragte Leistungen nach dem OEG ganz oder teilweise versagt werden, soweit deren Voraussetzungen nicht nachgewiesen sind und die Grenzen der Mitwirkungspflicht, die sich aus 65 SGB I ergeben, nicht überschritten werden. Soweit Leistungen erbracht werden, ist die Verwaltung grundsätzlich verpflichtet, gegen den oder die Täter Schadensersatzansprüche geltend zu machen ( 5 OEG in Verbindung mit 81a BVG). In diesem Zusammenhang hat sie den oder die Täter frühzeitig von Ihrer Antragstellung in Kenntnis zu setzen. Falls Sie nicht wollen, dass der oder die Täter von Ihrer Antragstellung erfahren, stellen Sie bitte - ggf. auf einem Extrablatt - die Gründe dar. Der Landschaftsverband wird dann prüfen, ob erhebliche Nachteile für Sie zu befürchten sind und deshalb auf Schadensersatzansprüche verzichtet werden kann. Bei Minderjährigen kann die Gefährdung des Kindeswohls einen entsprechenden Grund bedeuten. 1. Antragsteller/in 1.1 Name - Geburtsname 1.2 Vornamen 1.3 Geburtsdatum Geburtsort 1.4 Staatsangehörigkeit 1.5 Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden seit Ich lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft Zahl der Kinder (1) die Lebenspartnerschaft ist aufgehoben Ich lebe von meinem Lebenspartner getrennt

2 Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt Straße, Hausnummer Tagsüber erreichbar unter (Angabe der Tel.-Nr. ist freiwillig) PLZ Wohnort Telefon-Nr.: Bei Ausländern: In der Bundesrepublik ununterbrochen wohnhaft seit: (Bitte Aufenthaltsgenehmigung oder Aufenthaltsgestattung der Ausländerbehörde in Fotokopie beifügen, soweit vorhanden!) 1.7 Derzeitiger Beruf Frühere Berufe 1.8 Sind Sie durch die geltend gemachten Gesundheitsstörungen in Ihrem Beruf besonders betroffen? Gründe Sind Sie an Berufsförderungsmaßnahmen interessiert? Gründe 1.9 Bei Minderjährigen und Personen, für die ein Betreuer bestellt ist, bitte Name, Vorname und Anschrift des gesetzlichen Vertreters angeben und ggf. eine Kopie der Bestallungsurkunde oder des Betreuungsausweises vorlegen oder beifügen. 2. Gesundheitsstörung 2.1 Wegen welcher - aus einer Gewalttat herrührenden - Gesundheitsstörungen wird Versorgung beantragt? 2.2 Sollen wegen dieser Gesundheitsstörungen aus besonderen Gründen schon vor der endgültigen Entscheidung vorläufig Leistungen der Heilbehandlung gewährt werden? (die Gründe bitte auf Extrablatt darlegen) Gewalttat Tatzeit (Tag, Monat, Jahr) Uhrzeit (0-24 Uhr) 3.2 Tatort (genaue Ortsbeschreibung, Ort, Straße, Hausnummer, Wohnung, Raum usw.) Arbeitsplatz Weg zum/vom Arbeitsplatz Schule Schulweg 3.3 Tathergang (genaue Schilderung) (2)

3 Name und Anschrift des/der Täter(s) (soweit bekannt) 3.5 Weitere Tatbeteiligte (Namen und Anschriften, soweit bekannt) 3.6 Tatzeugen (Namen und Anschriften, soweit bekannt) 3.7 Wer hat erste Hilfe geleistet? (Name und Anschrift, soweit bekannt - diese Angabe ist freiwillig -) 3.8 Wurde Strafanzeige erstattet?, Gründe:, bei am (Datum) Ist ein gerichtliches Verfahren durchgeführt oder eingeleitet worden? bei Haben Sie einen Rechtsanwalt beauftragt? (diese Angabe ist freiwillig) Name, Anschrift 4. Ansprüche gegen Dritte 4.1 Haben Sie wegen der Folgen der Gewalttat bei einer anderen Behörde (z. B. einem Unfallversicherungsträger) Antrag auf Leistungen gestellt? bei am (Datum) 4.2 Haben Sie vom Schädiger Schadenersatzleistungen erhalten? 5. Heil- und Krankenbehandlung 5.1 Ambulante ärztliche Behandlungen wegen der Folgen der Gewalttat von - bis Name, Anschrift der behandelnden Ärzte (3)

4 Stationäre Behandlungen wegen der Folgen der Gewalttat von - bis Name, Anschrift der Krankenhäuser Abteilung / Station 5.3 Ambulante und stationäre ärztliche Behandlungen vor Eintritt der Gewalttat wegen einer Krankheit oder Verletzung am gleichen Körperteil/Organsystem von - bis Name, Anschrift des Arztes/Krankenhauses 6. Beantragte oder bezogene Leistungen 6.1 Zugehörigkeit zu Krankenkassen und Krankenversicherungen (bei Familienversicherten bitte entsprechende Angaben des Hauptversicherten) von - bis Name, Anschrift der Krankenkasse des jeweiligen Arbeitgebers 6.2 Beziehen Sie Unfallrente, Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder ähnliches? von (Anschrift) 6.3 Beziehen Sie Versorgung nach beamtenrechtlichen Bestimmungen? von (Dienststelle) 6.4 Beziehen Sie Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) oder den Gesetzen, die das BVG für entsprechend anwendbar erklären (OEG, SVG, ZDG, IfSG, HHG, StrRehaG, VwRehaG)? von (Behörde) 6.5 Haben Sie - ggf. auch früher - Leistungen der in Ziffer 6.2, 6.3 oder 6.4 genannten Art beantragt? bei (4)

5 Wird wegen aus einer Gewalttat herrührenden Gesundheitsstörung die Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber verweigert? Gründe 6.7 Wurde bei Ihnen eine Behinderung/Schwerbehinderung festgestellt? von (Behörde) 7. Sonstige Angaben Evtl. zustehende Versorgungsbezüge sollen überwiesen werden an (Kontoinhaber) Geldinstitut Konto-Nr. Bankleitzahl: IBAN: BIC: 8. Erklärungen Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Soweit ich keine Unterlagen beifüge oder die beigefügten Unterlagen für eine Entscheidung nicht ausreichen, wird der Landschaftsverband den Sachverhalt von Amts wegen aufklären. Ich bin damit einverstanden, dass der Landschaftsverband von den im Antrag genannten Ärztinnen/Ärzten, Krankenanstalten/Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (Kuranstalt, Sanatorium), Trägern der Sozialversicherung, privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, Behörden sowie Aufgabenträgern, die für Verfahren nach dem SGB IX (Schwerbehindertenrecht) zuständig sind, die erforderlichen Auskünfte einholt und Unterlagen beizieht, auch soweit sie von anderen Ärztinnen/Ärzten oder Einrichtungen erstellt worden sind. Das gilt ggf. auch für ein Widerspruchsverfahren und für das Regressverfahren gegen den oder die Täter. Die beteiligten Ärztinnen/Ärzte entbinde ich ausdrücklich von ihrer Schweigepflicht. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Daten über meine Gesundheit, die dem Landschaftsverband mit diesem Verfahren nach dem OEG zugänglich gemacht worden sind, auch vom Landschaftsverband beauftragten Gutachterinnen/Gutachtern zur medizinischen Beurteilung, anderen Sozialleistungsträgern für deren gesetzliche Aufgaben sowie den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit übermittelt werden dürfen ( 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 in Verbindung mit 76 Abs. 2 SGB X). Mir ist bekannt, dass ich der Übermittlung jederzeit formlos widersprechen kann. Dem Antrag füge ich bei: Bei der Antragsausfüllung hat mich unterstützt (z.b. Therapeut(in), Polizei, Weisser Ring): (5) Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers und/oder des gesetzlichen oder bestellten Vertreters oder Betreuers

6 Merkblatt zum Opferentschädigungsgesetz (6) Grundsatz Wer durch eine Gewalttat einen gesundheitlichen Schaden erlitten hat, kann nach dem Gesetz über die Entschädigung für Opfer von Gewalttaten (OEG) Versorgung erhalten. Einer gesundheitlichen Schädigung steht u.a. die Beschädigung eines am Körper getragenen Hilfsmittels, einer Brille, von Kontaktlinsen oder Zahnersatz gleich. Geltungsbereich des Gesetzes Das Gesetz gilt für Ansprüche aus Taten, die nach dem 15. Mai 1976 begangen worden sind. Es findet Anwendung, wenn die Schädigung im Bundesgebiet oder außerhalb dieses Gebietes auf einem deutschen Schiff oder einem deutschen Luftfahrzeug eingetreten ist. Personen, die in der Zeit vom bis eine gesundheitliche Schädigung erlitten haben, können im Wege einer Härteausgleichsregelung ebenfalls Leistungen erhalten. Hierfür ist jedoch Voraussetzung, dass die Berechtigten - allein infolge dieser Schädigung schwerbeschädigt sind (Grad der Schädigungsfolge mindestens 50 v.h.) und - bedürftig sind und - im Geltungsbereich des OEG ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. Die Frage der Bedürftigkeit kann vom Landschaftsverband nur im Einzelfall unter Berücksichtigung der Einkommensverhältnisse geprüft werden. Für Gesundheitsstörungen durch Gewalttaten im Ausland können ab dem Geldleistungen in Form von Einmalzahlungen und notwendigen Maßnahmen der Heilbehandlung erbracht werden. Anspruchsvoraussetzungen Es muss eine Gewalttat vorliegen. Gewalttaten im Sinne des Gesetzes sind: Ein vorsätzlicher, rechtswidriger tätlicher Angriff gegen eine Person. Einem tatsächlichen Angriff stehen gleich a) die vorsätzliche Beibringung von Gift, b) die wenigstens fahrlässige Herbeiführung einer Gefahr für Leib und Leben eines anderen durch ein mit gemeingefährlichen Mitteln begangenes Verbrechen (z. B. Brandstiftung, Sprengstoffanschlag). Anspruchsberechtigt sind der Geschädigte, ggf. seine Hinterbliebenen (Witwen, Witwer, Waisen, Eltern). Geschädigter im Sinne des Gesetzes ist auch, wer die gesundheitliche Schädigung bei der rechtmäßigen Abwehr eines vorsätzlichen, rechtswidrigen tätlichen Angriffs erlitten hat. Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaften sind, haben - sofern die Gegenseitigkeit nicht gewährleistet ist - für die Dauer ihres rechtmäßigen nicht nur vorübergehenden Aufenthalts in der Bundesrepublik ebenfalls Anspruch auf Versorgung. Zum erfolgte eine Erweiterung dieses Personenkreises auf Verwandte bis zum dritten Grade: Nichten, Neffen, Tanten, Onkel, die sich besuchsweise im Bundesgebiet aufhalten. Auch Touristen und Besucher können unter bestimmten Voraussetzungen einen Versorgungsanspruch haben, wenn die Aufenthaltsdauer bis zu sechs Monaten beträgt. 3.3 Versorgung wird nur auf Antrag gewährt. Von dem Antrag hängt der Beginn der Versorgungsleistung ab; daher empfiehlt es sich, den Antrag unverzüglich zu stellen. Es genügt ein formloser Antrag beim zuständigen Landschaftsverband. Der Antrag wird aber auch von allen anderen Sozialleistungsträgern (z. B. einer Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger) sowie von allen Gemeinden entgegengenommen. 3.4 Der Geschädigte sollte unverzüglich Strafanzeige erstatten, ggf. auch Strafantrag stellen, sowie alles tun, damit der Sachverhalt aufgeklärt und der Täter verfolgt werden kann. Wer hierin säumig ist, kann seine Ansprüche verlieren. Umfang der Leistungen Die Versorgung wird in entsprechender Anwendung der Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes gewährt und umfasst insbesondere Heil- und Krankenbehandlung, Leistungen der Kriegsopferfürsorge, Beschädigten- und Hinterbliebenenrente, Witwen- und Waisenbeihilfe, Bestattungs- und Sterbegeld, Kapitalabfindung/Grundrentenabfindung. Ein Schmerzensgeld wird nicht gezahlt. Sach- und Vermögensschäden werden dem Geschädigten nicht ersetzt. Den Nothelfern und Lebensrettern, dem einem öffentlichen Bediensteten Hilfe Leistenden sowie dem sich bei der Verfolgung oder Festnahme eines Straftäters persönlichen Einsetzenden werden auch Sachschäden ersetzt. Versagungsgründe Leistungen sind zu versagen, wenn der Geschädigte die Schädigung verursacht hat oder wenn es aus sonstigen, insbesondere in dem eigenen Verhalten des Anspruchstellers liegenden Gründen unbillig wäre, Entschädigung zu gewähren. Eine aktive Beteiligung an politischen oder kriegerischen Auseinandersetzungen im Heimatland oder die Verwicklung in die organisierte Kriminalität führt ebenfalls zum Leistungsausschluss. Leistungen nach dem OEG können versagt werden, wenn der Geschädigte es unterlassen hat bzw. unterlässt, das ihm Mögliche zur Aufklärung des Sachverhalts und zur Verfolgung des Täters beizutragen, insbesondere unverzüglich Strafanzeige bei einer für die Strafverfolgung zuständigen Behörde zu erstatten. Ausnahme Das Gesetz findet keine Anwendung auf Schäden aus einem tätlichen Angriff, die von dem Angreifer durch den Gebrauch eines Kraftfahrzeugs oder eines Anhängers verursacht worden sind. In einem solchen Fall kann ein Antrag an den Entschädigungsfonds für Schäden aus Kraftfahrzeugunfällen, Anschrift: Verkehrsopferhilfe e.v. Wilhelmstr Berlin Telefon: , gerichtet werden.