Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: Oberstr. 1 / am Markt, Bochum-Langendreer

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1 Antrag auf Privat-Familien/Partner-Haftpflicht Versicherung bei den Gothaer-Versicherungen Neuantrag Änderungsantrag: Name:: Aufnahme durch Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: PLZ/Ort: Oberstr. 1 / am Markt, Bochum-Langendreer Telefon: Telefax Internet: Geburtsdatum: Telefon: Mail: Beruf: Versicherungsbeginn Uhr /frühestens Antragseingang: am Vertragsdauer 5 Jahre (verlängert sich danach von Jahr zu Jahr) Bei Tod oder Abgabe des Tieres erlischt der Vertrag nach schriftlicher Mitteilung. Ohne Grund erstmals nach 3 Jahren kündbar. Alle Beiträge sind Jahresendbeiträge incl.19% Versicherungssteuer. Deckungssummen pauschal:personen-,sach-und Vermögensschäden θ Familie mit Kind θohne Kind θ Partnerschaft mit Kind θohne Kind (Name, Geburtsdatum): Alle Beiträge incl. Versicherungssteuer von derzeit 19 % Deckungssummen pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Deckungssummen Tarif Selbstbeteiligung Beitrag 5 Millionen (mit Kind im Haushalt ) Normaltarif θ 69,53 θ 52,15 5 Millionen (ohne Kind im Haushalt) Normaltarif θ 60,19 θ 45,15 20 Millionen (mit Kind im Haushalt ) Top-Schutz * θ 91,77 θ 68,83 20 Millionen (ohne Kind im Haushalt) Top-Schutz * θ 73,43 θ 55,07 Auslandschutz "Weltweit" gilt eingeschlossen, incl. Verwandtenklausel gemäß der Allg. Haftpflichtbedingungen. * Zusatztarife zum Top-Schutz Beiträge ohne bzw. mit 150 Selbstbeteiligung ρ Berufshaftpflicht für Beamte/ öffentl. Dienst (Diensttiere auf Anfrage)/Lehrer: ohne reine Vermögensschäden pro Person Zuschlag 6,78 bzw. 5,09 // versicherte Person, Tätigkeit und Arbeitgeber: ρ Verlust beruflicher Schlüssel, Deckungssumme (bis beitragsfrei im TOP-Schutz): Beitrag je Person Zuschlag 8,14 /6,10 Einschluss gewünscht für: ρ Plus-Deckung: Zuschlag 20,14 / 15,11 Ich zahle den Beitrag bequem per Lastschrift θ monatlich (+7%) θ 1/4 (+5%) θ 1/2 (+3%) θ jährlich Mindestbeitrag je Rate: 10 Euro; Monatlich nur per Lastschrift, Erstbeitrag per Rechnung SEPA-Lastschriftmandat als Anlage per Rechnung

2 - Vorschäden in den letzten 5 Jahren: Anzahl: Datum: Schadenhöhe: - Vorversicherung (auch über Lebenspartner/ Ehepartner): ο es bestand noch keine Vorversicherung ο es besteht/ bestand bereits eine Vorversicherung bei der Gesellschaft: gekündigt durch den θ Versicherer θ Kunden Ich kann diesem Versicherungsvertrag auch nachträglich noch ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von vierzehn Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen in Textform widersprechen (Absendung genügt). Auf die Möglichkeit der Prämienanpassung wird hingewiesen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht den Versicherer je nach Verschulden berechtigen kann, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. ο Die Bedingungen und die Leistungsübersicht zur Privathaftpflicht habe ich erhalten Datum/ Ort Unterschrift Antwort: Gothaer Allgemeine Versicherung AG, Köln Hinweise Bitte alle Felder zur Zahlungsart und Kontoverbindung ausfüllen. Ihre Rechte SEPA-Lastschrift-Mandat zum SEPA-Lastschrift-Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das Sie von Ihrem Geldinstitut erhalten. Sie können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Angaben zum Zahlungsempfänger Gothaer Allgemeine Versicherung AG Gothaer Allee Köln Gläubiger ID DE02ZZZ Mandatsreferenz Vom Zahlungsempfänger auszufüllen. Verwendungszweck Versicherungsschein-/Antragsnummer des zugrunde liegenden Vertrages (falls bekannt) Ich ermächtige/wir ermächtigen den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Geldinstitut an, die vom oben genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Zugleich erkläre ich/erklären wir uns damit einverstanden, dass die Mindestfrist zur Vorab-Information einer SEPA-Basislastschrift (Pre-Notification) von 14 auf 5 Arbeitstage verkürzt wird. Zahlungsart Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung Datum erster Einzug/ Gültig ab Angaben zur Kontoverbindung des Zahlungspflichtigen:

3 Name, Vorname Straße und Hausnummer / / Land PLZ Ort / IBAN (Internationale Bankkontonummer) / BIC (Internationale Bankleitzahl des Geldinstituts) Name des Geldinstituts / Ort, Datum und Unterschrift des Zahlungspflichtigen / Unterschrift des 2. Zahlungspflichtigen Angaben zum Vertragsverhältnis zwischen Zahlungsempfänger und Zahlungspflichtigen:. Bei abweichendem Beitragszahler:. Name des Versicherungsnehmers (Dieses Feld nicht ausfüllen, falls Sie für sich selbst zahlen) Antrag auf Privat-Single-Haftpflicht Versicherung bei den Gothaer-Versicherungen Neuantrag Änderungsantrag: Name, Vorname: Aufnahme durch Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: PLZ/Ort: Oberstr. 1 / am Markt, Bochum-Langendreer Telefon: Telefax Internet: Geburtsdatum: Mail: Telefon: Beruf: Versicherungsbeginn Uhr /frühestens Antragseingang: am Vertragsdauer 5 Jahre (verlängert sich danach von Jahr zu Jahr) Bei Tod oder Abgabe des Tieres erlischt der Vertrag nach schriftlicher Mitteilung. Ohne Grund erstmals nach 3 Jahren kündbar. Alle Beiträge sind Jahresendbeiträge incl.19% Versicherungssteuer. Deckungssummen pauschal:personen-,sach-und Vermögensschäden

4 Alle Beiträge incl. Versicherungssteuer von derzeit 19 % Deckungssummen pauschal für Personen-, Sach- und Vermögensschäden Deckungssummen Tarif Selbstbeteiligung Beitrag 5 Millionen Normaltarif θ 50,56 θ 37,93 20 Millionen Top-Schutz * θ 59,44 θ 44,58 Auslandschutz "Weltweit" gilt eingeschlossen, incl. Verwandtenklausel gemäß der Allg. Haftpflichtbedingungen. * Zusatztarife zum Top-Schutz Beiträge ohne bzw. mit 150 Selbstbeteiligung ρ Berufshaftpflicht für Beamte/ öffentl. Dienst (Diensttiere auf Anfrage)/Lehrer: ohne reine Vermögensschäden Zuschlag 6,78 / 5,09 // Tätigkeit und Arbeitgeber: ρ Verlust beruflicher Schlüssel, Deckungssumme (bis beitragsfrei im TOP-Schutz): Zuschlag 8,14 / 6,10 ρ Plus-Deckung: Zuschlag 20,14 / 15,11 Ich zahle den Beitrag bequem per Lastschrift θ monatlich (+8%) θ 1/4 (+6%) θ 1/2 (+3%) θ jährlich Mindestbeitrag je Rate: 10 Euro; Monatlich nur per Lastschrift, Erstbeitrag per Rechnung SEPA-Lastschriftmandat als Anlage per Rechnung - Vorschäden in den letzten 5 Jahren: Anzahl: Datum: Schadenhöhe: - Vorversicherung (auch über Lebenspartner/ (Ex-)Ehepartner): ο es bestand noch keine Vorversicherung ο es besteht/ bestand bereits eine Vorversicherung bei der Gesellschaft: gekündigt durch den θ Versicherer θ Kunden Ich kann diesem Versicherungsvertrag auch nachträglich noch ab Stellung des Antrages bis zum Ablauf von vierzehn Tagen nach Zugang des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der übrigen Verbraucherinformationen in Textform widersprechen (Absendung genügt). Auf die Möglichkeit der Prämienanpassung wird hingewiesen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht den Versicherer je nach Verschulden berechtigen kann, vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen kann. ο Die Bedingungen und die Leistungsübersicht zur Privathaftpflicht habe ich erhalten Datum/ Ort Unterschrift Antwort: Gothaer Allgemeine Versicherung AG, Köln Hinweise Bitte alle Felder zur Zahlungsart und Kontoverbindung ausfüllen.

5 Ihre Rechte SEPA-Lastschrift-Mandat zum SEPA-Lastschrift-Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das Sie von Ihrem Geldinstitut erhalten. Sie können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Angaben zum Zahlungsempfänger Gothaer Allgemeine Versicherung AG Gothaer Allee Köln Gläubiger ID DE02ZZZ Mandatsreferenz Vom Zahlungsempfänger auszufüllen. Verwendungszweck Versicherungsschein-/Antragsnummer des zugrunde liegenden Vertrages (falls bekannt) Ich ermächtige/wir ermächtigen den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/weisen wir unser Geldinstitut an, die vom oben genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Zugleich erkläre ich/erklären wir uns damit einverstanden, dass die Mindestfrist zur Vorab-Information einer SEPA-Basislastschrift (Pre-Notification) von 14 auf 5 Arbeitstage verkürzt wird. Zahlungsart Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung Datum erster Einzug/ Gültig ab Angaben zur Kontoverbindung des Zahlungspflichtigen: Name, Vorname Straße und Hausnummer / / Land PLZ Ort / IBAN (Internationale Bankkontonummer) / BIC (Internationale Bankleitzahl des Geldinstituts) Name des Geldinstituts / Ort, Datum und Unterschrift des Zahlungspflichtigen / Unterschrift des 2. Zahlungspflichtigen Angaben zum Vertragsverhältnis zwischen Zahlungsempfänger und Zahlungspflichtigen:.

6 Bei abweichendem Beitragszahler:. Name des Versicherungsnehmers (Dieses Feld nicht ausfüllen, falls Sie für sich selbst zahlen)

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Sofern sich weitere Änderungen für Ihren Vertrag ergeben, finden Sie diese im beigefügten Nachtrag zu Ihrem Versicherungsschein. KBKP03 GBL A1 Kundenservice Vertrag Telefon 0221 308-22222 Telefax 0221 308-21900 E-Mail gbl_bestand@gothaer.de Internet www.gothaer.de Wichtige Unterlagen zu Ihrer Gothaer Krankenversicherung Versicherungsnummer

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