Immunsystem und chron. Erschöpfungszustände

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1 Immunsystem und chron. Erschöpfungszustände Diagnostik und Therapie Dr. Sebastian Pfeiffer, Düsseldorf

2 Ablauf Definition des chron. Erschöpfungszustandes Mögliche Ursachen für einen chron. Erschöpfungszustand Diagnostische Abklärung Therapeutische Optionen Vitamin-D als Immuntherapeutikum/ Versorgungszustand Indikation zur Supplementierung Fallbeispiele

3 Definition des chron. Erschöpfungssyndroms ME/CFS ist eine Erkrankung, als deren Kardinalsymptom chronische Müdigkeitszustände bzw. Erschöpfungszustände beschrieben werden. Dies führt nicht selten zu Irritationen, da Müdigkeit und ein Gefühl von Erschöpfung ein physiologisches Symptom ohne Krankheitswert ist, welches zum normalen Empfinden gehört. Pathologisch wird dieser Zustand, wenn er chronisch wird und durch verlängerte Müdigkeits- und Erschöpfungsphasen mit verlängerten Regenerationsphasen gekennzeichnet ist. Diese können so stark sein, dass sie gravierende Auswirkungen auf den Lebensalltag Betroffener haben.

4 Prävalenz chron. Erschöpfungszustände USA (Daten der CDC): 4 10 auf bei > 18 Jahre UK (Royal Colleges report): 1 2 % der Gesamtbevölkerung New South Wales (Australien): 37 auf Niederlande: 3,6% der Gesamtbevölkerung Deutschland (Daten aus 2002): ca Erkrankte/ pro

5 Mögliche Ursachen einer chron. Fatigué-Symptomatik Hypothyreose Hepatitis- B/C/D Anämie Malignome Depression NNR-Unterfunktion Autoimmunerkrankungen EBV-/CMV- Reaktivierung Fatigué-Symptomatik Schlafapnoe Allergien Posttraumatisch Borna-Virus Gammaretrovirus (XMRV) Borreliose Hypovitaminosen - Vitamin-D - Hypotonie

9 Häufigste Ursachen für eine Fatigué-Symptomatik Larvierte Depression Anämie Hormondysfunktion (Bsp. Hypothyreose, Testosteronmangel, Cortisonmangel) Schlafapnoe Reaktivierte virale Infektionen Chronische bakterielle Infektionen Kompromittierung des Immunsystems Überaktivierung i. S. eines Autoimmunphänomens

10 Möglichkeiten der Diagnostik (Standarddiagnostik) Anamnese Körperliche Untersuchung EKG Blutbild Eisen, Immunglobuline CRP TSH und ft4 Glukose, GOT, GPT, GGT Urinstix, Kreatinin, GFR (besser Cystatin-C für GFR)

11 Möglichkeiten der Diagnostik (Endokrinologie) Cortisol (24h-Urin/ Tagesprofil aus dem Speichel) Weitergehende Schilddrüsendiagnostik (TRAK, MAK) NNR-Funktionsteste Katecholamine im Sammelurin

12 Möglichkeiten der Diagnostik (Rheumatologie) ANA ENA Rheumafaktor Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (CCP)

13 Möglichkeiten der Diagnostik Infektiologie HIV Hepatitis-B, -C, (-D, -E), Borrelienserologie, Blot, LTT-Borrelien Cardiotrophe Viren Herpes Simplex-/ VZV-Serologie EBV-/CMV-Serologie

14 Möglichkeiten der Diagnostik Labormedizin/ Immunologie Standard Differential-BB stfr/log Ferritin hs-crp Endokrinologie 25-OH-Vitamin-D DHEA-S Infektiologie EBV-PCR CMV-PCR Durchseuchung mit EBV ist 95%, CMV 70%, AK-Diagnostik belegt daher nur den Kontakt Parameter des zellulären und humoralen Immunsystem In vielen Fällen lassen sich bei Pat. mit Fatigue -Symptomatik Aktivierungszustände, wie z. Bsp. bei Autoimmunphänomenen, Immundefizienzen oder defekte mit erhöhter Infektanfälligkeit, Expansionen einzelner Zellpopulationen nur über eine gezielte Diagnostik des zellulären, respektive humoralen Immunsystem belegen

15 Möglichkeiten der Diagnostik Labormedizin/ Immunologie Differentialblutbild stfr/ log Ferritin IgG, IgA, IgM, IgE IgG-Subklassen ggfs. wenn Atopie anamnestisch bekannt, spezifisches IgE als Screen 25-OH-Vitamin-D Lymphozytentypisierung (CD3+/CD4+, CD3+/CD8+, CD19+, CD16+/CD56+) Akute und chronische T-Zellaktivierungsmarker (HLA-DR+/CD8+, CD28+/CD8+, CD57+/CD8+, CD4+/CD11a high (TH1-Antwort)) EBV-PCR, CMV-PCR Proinflammatorische Zytokine (sil-2r, IL-6, TNF-alpha, IL-8) Zelluläre Funktionsteste (TNF-alpha nach 4h-LPS-Stimulation) Antiinflammatorische Zytokine (IL-10, TGF-beta) LTT auf Recall-Antigene C3c, C4 (Komplementsystem) Zirkulierende Immunkomplexe

16 Ergebnis der immunologischen Diagnostik Immunglobulinmangel Granulopenie Lymphopenie Vitamin-D-Mangel Zellexpansionen Aktivierungsmarker erhöht Komplementverbrauch CIC erhöht

17 Therapeutischer Ansatz Immundefizienz Unspezifische Stimulation durch: -Hochdosis Vitamin-C (1g/Tag für 2 Monate -Ubichinon 10 (Q10) -Low-level-Lasertherapie zur Stimulation der Mithochondrien -Supplementierung von Vitamin-D -Omega-6-Fettsäuren Überaktivierung Immunmodulation durch: -Omega-3-Fettsäuren aus Fischöl -Hemmung der Cyclooxygenase-2 und der Lipoxygenase durch Curcumin -Supplementierung von Vitamin-D -Corticosteroide -NSAR -Biologika

18 Effekte der Omega-3-Fettsäuren Synthese regulatorisch wirksamer Lipidmediatoren (Eicosanoide, Lipoxine, Resolvine, Protektine), die eine Vielzahl von Prozessen modulieren: Blutgerinnung Blutdruckregulation Immunantwort Entzündungen Integraler Bestandteil biologischer Membranen Beeinflussung von Membraneigenschaften wie Membranfluidität/- viskosität Speziell für Docosahexaensäure (DHA): im Gehirn und Nervengewebe Intelligenzentwicklung in der Retina Sehfunktion Modulation der Ionenkanälchen Stabilisierung des Herzrhythmus

19 Unterschiedliche biologische Wirkung der Eicosanoide aus Arachidonsäure (AA) und EPA Thrombozyten Endothelzellen Leukozyten gefäßverengend gerinnungsfördernd Thromboxan A 2 gefäßerweiternd gerinnungshemmend Prostaglandin I 2 Entzündungen Immunreaktionen Monozyten-Adhäsion Leukotrien B 4 Arachidonsäure Omega-6 Eicosapentaensäure Omega-3 Thromboxan A 3 geringe Wirkung Prostaglandin I 3 gefäßerweiternd gerinnungshemmend Leukotrien B 5 Quelle: Trautwein, A. (1999): Fette und Fettbegleitstoffe. Omega-3-Fettsäuren. In: Erbersdobler, H. F., Meyer, A. H. (Hrsg.): Praxishandbuch Functional Food, Behrs Verlag Hamburg Entzündungen Immunreaktionen Monozyten-Adhäsion

20 Vitamin-D als Immunmodulator

21 Vitamin-D als Immunmodulator

22 Versorgungssituation mit Vitamin-D

23 Akzeptanz der Vitamin-D- Supplementierung Fehlende Sinnhaftigkeit einer Supplementierung wird begründet mit dem Umstand, dass Vitamin-D-Mangelzustände bekannt sind, aber nicht alle erkrankt sind. Vitamin-D-Effekte sehr breit gefächert und wirken erst mit einem teilweise längeren Vorlauf, daher sind die Effekte der Supplementierung nicht umgehend zu registrieren Immer noch keine Studien mit ausreichender n-zahl zur therapeutischen Breite verfügbar Konsequenz: Prospektive Studie zur Supplementierung über mehrere Jahr(e)(zehnte) mit Monitoring des möglichen Benefits nötig

24 Effekte des Vitamin-D - eine retrograde Datenanalyse (BMJ 2014;349:g6330 doi: /bmj.g6330 (Published 18 November 2014) Genetically low vitamin D concentrations and increased mortality: mendelian randomisation analysis in three large cohorts Shoaib Afzal registrar 1 2, Peter Brøndum-Jacobsen registrar 1 2, Stig E Bojesen professor 1 2 3, Børge G Nordestgaard professor Department of Clinical Biochemistry and Copenhagen General Population Study, Herlev Hospital, Copenhagen University Hospital, DK-2730 Herlev, Denmark; 2Faculty of Health and Medical Sciences, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; 3Copenhagen City Heart Study, Frederiksberg Hospital, Copenhagen University Hospital, Frederiksberg, Denmark Conclusions Genetically low 25-hydroxyvitamin D concentrations were associated with increased all cause mortality, cancer mortality, and other mortality but not with increased cardiovascular mortality. These findings are compatible with the notion that genetically low 25-hydroxyvitamin D concentrations may be causally associated with cancer and other mortality but also suggest that the observational association with cardiovascular mortality could be the result of confounding

25 Fallbeispiele 41-jährige Patientin mit bekannter Hashimoto Thyreoditis und Kinderwunsch. Bisher keine (auch keine biochemische) Schwangerschaft. Vor IVF-Behandlung

26 Laborergebnisse

27 Therapieoptionen Immunmodulation mit Omega-3-Fettsäuren 300 mg EPA und 200 mg DHA pro Tag Supplementierung von Vitamin-D mit wahlweise 3 x 1000 I.E./ Tag oder I.E. 1 x /Woche Bei fortschreitender Aktivierung Steroide

28 Fallbeispiele 54-jähriger Patient, seit 2 3 Monaten zunehmende Leistungsminderung, Fibromyalgie, Arthralgien, kein vorangeganger Infekt

29 Laborparameter

30 Therapieoptionen Unspezifische Stimulation des Immunsystem durch Hochdosis-Vitamin-C (1g/Tag für 2 Monate) Supplementierung von Vitamin-D mit 2 x I.E. für die ersten 3 Wochen, dann 1 x I.E. pro Woche Ggfs. Vakzinierung (Pneumovax) zur Erzielung eines zellulären Bystandereffektes (Cave: Viruslast) Bei persistierender positiver Viruslast temporär Aciclovir zur Reduktion der Viruslast

31 Zusammenfassung Chronische Erschöpfungssyndrome sollten einer erweiterten Labordiagnostik zugeführt werden Vor Therapiebeginn ist es notwendig zu wissen, ob es sich eher um eine Überaktivierung oder eine Immundefizienz handelt Eine Vitamin-D-Supplementierung ist, unabhängig vom neurologischen Effekt, sinnvoll, da aufgrund der neuen Datenlage ein Mangel mit einem erhöhten Karzinomrisiko assoziiert ist Häufig ist die depressive Verstimmung der Patientin reaktiv, da die schmale Diagnostik zu unbefriedigenden Ergebnissen führt und die Patienten stigmatisiert werden

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit