FRAGEBOGEN. Anschrift: Geburtsdatum: PLZ und Ort: Pflegestufe: Tel. Nr.: Gewicht: Größe:

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "FRAGEBOGEN. Anschrift: Geburtsdatum: PLZ und Ort: Pflegestufe: Tel. Nr.: Gewicht: Größe:"

Marielies Kalb
vor 5 Jahren
Abrufe

Seite 1 von 5 FRAGEBOGEN I. Kontaktdaten Kontaktperson Name: Anschrift: PLZ und Ort: Festnetznummer: Handynummer: Fax: E-Mail: II. Die hilfsbedürftige(n) Person(en) 1a.

1 Seite 1 von 5 FRAGEBOGEN I. Kontaktdaten Kontaktperson Name: Anschrift: PLZ und Ort: Festnetznummer: Handynummer: Fax: II. Die hilfsbedürftige(n) Person(en) 1a. Angaben zur Person (1): Name: Geschlecht: weiblich männlich Anschrift: Geburtsdatum: PLZ und Ort: Pflegestufe: Tel. Nr.: Gewicht: Größe: (lebt im Haushalt eine weitere zu betreuende/ nicht zu betreuende Person, bitte ausfüllen:) 1b. Angaben zur Person (2): Name: Geschlecht: weiblich männlich Anschrift: Geburtsdatum: PLZ und Ort: Pflegestufe: Tel.-Nr.: Gewicht: Größe:

2 Seite 2 von 5 Angehörige leben im gemeinsamen Haushalt kommen zu Besuch (wie oft) 2. Gesundheitsmerkmale und Mobilität (bei zwei Personen bitte P1 / P2 eintragen) Schwerhörigkeit Demenz: - leicht - mittel (bitte unterstreichen) Alzheimer Desorientierung: zur Zeit zur Person zum Ort Rollstuhlfähig Bluthochdruck Allergien MS-Patient Rollator fähig Diabetes geistig behindert Parkinson Dauerkatheter Vollinkontinenz Teilinkontinenz Windelwechsel Schlaganfall Probleme mit der Speiserohre bettlägerig Tumor Dekubitus (Druckgeschwür) Stoma (Darmausgang/Urinausleitung Herz-Kreislauferkrankung mobil gehbehindert leicht stark im Rollstuhl Die betreute Person: muss angehoben werden hilft mit Es bestehen Hilfsmittel: Hebegurt Hebesitz Patientenlift andere: Sonstige Krankheiten, bitte erläutern: 4. Überwachung in der Nacht ja nein Wenn ja, wie sollte diese ablaufen?

3 Seite 3 von 5 Nachtbetreuung: ungestört gelegentlich gestört oft erheblich Unruhe regelmäßig 5. Kommt ein ambulanter Pflegedienst regelmassig? ja nein Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt er und wie oft kommt er? III. Leistungserbringung Welche Leistungen sollen vom polnischen Dienstleister übernommen werden: Grundpflege (tägliche Hilfe beim) Waschen Ankleiden Nahrungsaufnahm leichte pflegerische Tätigkeiten Spazieren gehen: mit Gehstock mit Gehhilfe im Rollstuhl aktivierende Betreuung (z.b. Gesellschaftsspiele, Unterhaltung) Hauswirtschaftliche Tätigkeiten Kochen (für wie viel Personen?): Saubermachen Waschen Bügeln Einkaufen Fenster putzen andere (bitte auflisten): Versorgung von Haustieren:

4 IV. Welche Eigenschaften sollte Ihre Wunsch-Betreuungskraft besitzen? Geschlecht: unwichtig weiblich männlich Alter: unwichtig ab bis Jahre Pflegeerfahrung: unwichtig wünschenswert erforderlich Führerschein: unwichtig erforderlich wünschenswert KFZ vorhanden Raucher: ja nein egal Sprachkenntnisse: Grundkenntnisse der deutschen Sprache mittlere Kenntnisse der deutschen Sprache gute Kenntnisse der deutschen Sprache es besteht auch die Möglichkeit sich auf einer anderen Sprache zu unterhalten, und zwar: Seite 4 von 5 V. Wohnverhältnisse: Die zu betreuende Person lebt: in einem Haus von qm mit Zimmern in einer Wohnung von qm mit Zimmern Im Haushalt wohnt / wohnen insgesamt Person(en) Haustiere vorhanden: nein ja (welche?) Wohnlage: Dorf Kleinstadt Großstadt zentral Randgebiet abgelegen Die Person wird untergebracht in Zimmer(n) (mit Bett und Schrank) ein Fernseher wird zur Verfügung gestellt getrenntes WC/Bad Möglichkeit des Internetzugangs Möglichkeit der Telefonflat nach Polen sonstiges: Sonstige Anmerkungen zu den Wohnverhältnissen:

5 Seite 5 von 5 VI. Auftragsbeginn ab dem Mit meiner Unterschrift versichere ich, dass alle von mir auf den Seiten 1-4 des Fragebogens gemachten Angaben vollständig, wie auch zutreffend sind und den momentanen Gegebenheiten entsprechen. Mir ist bekannt, dass dieser Fragebogen Bestandteil des mit dem polnischen Arbeitgeber zu schließenden Dienstleistungsvertrags ist. Der polnische Arbeitgeber zeichnet nicht verantwortlich, wenn vereinbarte Leistungen aufgrund falscher oder unterlassener Angaben nicht erbracht werden/ werden können. Name, Vorname Ort, Datum: Unterschrift:

Ähnliche Dokumente

Fragebogen. Kontaktdaten. 1. Die zu betreuende Person. Kontaktperson. Haushaltsbienen. Auftragsbeginn. Dauer der Betreuung. Name* Anschrift.

Fragebogen. Kontaktdaten. 1. Die zu betreuende Person. Kontaktperson. Haushaltsbienen. Auftragsbeginn. Dauer der Betreuung. Name* Anschrift. Fragebogen Auftragsbeginn Dauer der Betreuung Haushaltsbienen 24 Stunden Betreuung Haushaltsbienen in Osnabrück Ziegeleistraße 9 49086 Osnabrück T +49 ( 0 ) 5 41 20 06 75 93 F +49 ( 0 ) 5 41 20 06 86 62