Pflegefall - das unterschätzte Riskio.

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1 Pflegefall - das unterschätzte Riskio. bieten Ihnen an Antrag schon weg: Gerne senden wir Ihnen einen zu. Bitte bestellen Sie einfach einen unter: Telefon (06 41) Telefax (06 41) Von der Internetseite können Sie sich gerne den Antrag runterladen und ausdrucken Pflege-Ergänzungsversicherung der Deutschen Evangelischen Allianz Ihre Vorteile der Gruppenversicherung der Deutschen Evangelischen Allianz: einer der leistungsstärksten Tarife im Markt mit - einem um 5% reduzierter Beitrag und - stark vereinfachten Gesundheitsfragen! Pflegebedürftigkeit kann jeden treffen! Unverhofft können Krankheiten oder Unfälle zur Pflegebedürftigkeit führen. In dieser Situation sollten Sie nicht zusätzlich finanzielle Sorgen belasten.

2 in Zusammenarbeit mit Pflege-Ergänzungsversicherung der Deutschen Evangelischen Allianz Ihre Vorteile der Gruppenversicherung der Deutschen Evangelischen Allianz: einer der leistungsstärksten Tarife im Markt mit - einem um 5% reduzierter Beitrag und - stark vereinfachten Gesundheitsfragen! Pflegebedürftigkeit kann jeden treffen! Unverhofft können Krankheiten oder Unfälle zur Pflegebedürftigkeit führen. In dieser Situation sollten Sie nicht zusätzlich finanzielle Sorgen belasten. Die Pflegepflichtversicherung allein kann grundsätzlich keine volle finanzielle Sicherheit bei Pflegebedürftigkeit bieten. Wie auch die Grafik zeigt, bleiben oft Lücken: Monatliche finanzielle Belastung im Pflegefall ohne der Barmenia im Pflegeheim (stationär) Pflegestufe durchschnittl. Gesamtkosten Prozent des gesetzliche Versicherungsleistung Zusatzaufwand vereinbarten Tagegeldes Ihre Vorteile mit dem der Barmenia in Höhe von 55 EUR/Tag*, PT1 der Barmenia I EUR EUR 831 EUR 40 % 660 EUR II EUR EUR EUR 60 % 990 EUR III EUR EUR EUR 100 % EUR Quelle: Statistisches Bundesamt * ab 1 EUR bis 80 EUR möglich Barmenia-Top-Schutz (Tarif PT 1) Highlight Einmalzahlung bei erstmaliger Pflegebedürftigkeit Details 100% Leistungen in Höhe des versicherten Tagegeldes bei Pflegestufe III. 60% Leistungen in Höhe des versicherten Tagegeldes bei Pflegestufe II. 40% Leistungen in Höhe des versicherten Tagegeldes bei Pflegestufe I. In Höhe des 100fachen des versicherten es. Das sind max EUR Beitragsfreistellung Bei Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) entfällt die Beitragszahlungspflicht. Dynamik Eine regelmäßige Anpassung des versicherten es zum Ausgleich von Kostensteigerungen ist möglich - und das unabhängig vom Gesundheitszustand.* Wartezeiten keine Karenzzeiten keine Aufnahmehöchstalter Es gilt kein Aufnahmehöchstalter. Kündigungsrecht Die Barmenia verzichtet auf ihr ordentliches Kündigungsrecht. * Voraussetzung: Der Kunde ist 21 Jahre oder älter und hat ein von mindestens 10 EUR vereinbart.

3 Basis-Schutz (Tarif PT 3) Highlight Details 100% Leistungen in Höhe des versicherten Tagegeldes bei Pflegestufe III. Ansonsten beinhaltet der Basis-Schutz PT 3 die gleichen Highlights wie der Barmenia-Top- Schutz PT 1 Monatsbeiträge in Euro Tarif PT 1 Tarif PT 3 Tarif PT 1 Tarif PT 3 Eintritts- Eintrittsalter* Mann Frau Mann Frau alter* Mann Frau Mann Frau ,05 1,05 0,48 0, ,93 12,64 2,85 4, ,62 2,38 0,67 0, ,50 13,30 3,04 4, ,71 2,47 0,67 0, ,98 14,06 3,23 4, ,81 2,66 0,67 0, ,55 14,82 3,42 4, ,90 2,76 0,67 1, ,21 15,68 3,61 5, ,00 2,95 0,76 1, ,88 16,53 3,80 5, ,09 3,14 0,76 1, ,54 17,48 3,99 5, ,28 3,33 0,76 1, ,30 18,53 4,28 6, ,38 3,61 0,86 1, ,16 19,57 4,47 6, ,57 3,80 0,86 1, ,01 20,71 4,75 6, ,76 3,99 0,95 1, ,96 21,95 5,04 7, ,95 4,28 1,05 1, ,91 23,28 5,42 7, ,14 4,56 1,05 1, ,05 24,80 5,70 8, ,33 4,85 1,14 1, ,19 26,32 6,08 8, ,52 5,04 1,14 1, ,43 28,03 6,46 9, ,71 5,42 1,24 1, ,00 28,69 6,65 9, ,90 5,70 1,33 2, ,42 30,59 7,13 10, ,18 5,99 1,43 2, ,94 32,68 7,60 10, ,37 6,37 1,43 2, ,56 34,87 8,08 11, ,66 6,75 1,52 2, ,27 37,34 8,65 12, ,94 7,03 1,62 2, ,17 39,90 9,22 13, ,23 7,41 1,71 2, ,26 42,85 9,88 14, ,51 7,89 1,81 2, ,44 45,98 10,55 15, ,80 8,27 1,90 2, ,82 49,40 11,31 16, ,08 8,74 2,00 2, ,29 53,11 12,07 17, ,46 9,22 2,09 3, ,14 57,19 12,92 19, ,84 9,69 2,19 3, ,18 61,66 13,97 20, ,22 10,26 2,38 3, ,69 66,60 15,01 22, ,60 10,74 2,47 3, ,30 71,92 16,25 24, ,98 11,31 2,57 3, ,20 77,71 17,48 26, ,46 11,97 2,76 3,99 Die Beiträge gelten jeweils für 10 EUR Tagegeld *Hinweise zum tariflichen Eintrittsalter Der Beitrag für Kinder (0-21 Jahre) gilt bis zum Ende des Monats, in dem sie das 21. Lebenshr vollenden. Danach ist für sie der Beitrag für Erwachsene zu zahlen. Als tarifliches Eintrittsalter gilt bei Personen, die das 21. Lebenshr vollendet haben (Erwachsene) der Unterschied zwischen dem Jahr des Versicherungsbeginns und dem Jahr der Geburt.

4 per Fax oder Post oder an: Fax: Barmenia Krankenversichrungs a.g. Kronprinzenallee Wuppertal Erhebungsbogen zur Erstellung eines Versicherungsangebotes versicherung Interessent (Versicherungsnehmer) Herr Frau Name, Vorname, Titel Geburtsdatum BD/Verm.Nr.: 0012/1816 G1011 Register-Nr.: BD/Vers.Nr.: Staatsang. ledig verh. gesch. verw. Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Private Telefon-Nr. mit Vorwahl *) Dienstl. Telefon-Nr. mit Vorwahl *) Mobil-Telefon-Nr. *) -Adresse *) Derzeit ausgeübter Beruf (genaue Bezeichnung) *) Freiwillige Angaben, die bei der Bearbeitung weiterhelfen Ich möchte bis auf Widerruf auch telefonisch betreut und über das Dienstleistungsangebot der Barmenia informiert werden. Berufsstellung: (bitte Ziffer eintragen) 1 = Selbstständiger 2 = Beamter 3 = Arbeitnehmer fr. Wirtsch. 4 = Arbeitnehmer ö. D. 5 = in Ausbildung 6 = Hausfrau 7 = Rentner Zu versichernde Personen Pers. Vorname (auch Name, falls abweichend vom Interessenten) 1 Interessent oder 2 Geschlecht männl. weibl. Geburtsdatum Derzeit ausgeübter Beruf (genaue Bezeichnung) Berufsstellung (Ziffer siehe oben) Beginn der versicherung 0 1. Bitte den gewünschten Tarif ankreuzen: Tagegeldhöhe EUR Beitrag mtl. EUR PT1 PT3 Person 1: Person 2: Tagegeldhöhe EUR Beitrag mtl. EUR Sonstige Versicherungen Bestehen Pflegeergänzungsversicherungen bei anderen Versicherern? Für Pers. 1 Versicherer, Höhe des es und/oder der Pflegerente (mtl. Rente) Für Pers. 2 Versicherer, Höhe des esund/oder der Pflegerente (mtl. Rente) Gesundheitsfragen an die zu versichernden Personen - Die Gesundheitsfragen sind nach bestem Wissen richtig und vollständig zu beantworten. Bei unzutreffenden oder unvollständigen Angaben kann die Barmenia Krankenversicherung a. G. vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern (beachten Sie hierzu die Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG... ). 1. Bitte teilen Sie uns Ihre Größe und Ihr Gewicht mit: Person 1: cm kg Person 2: cm 2. Besteht Pflegebedürftigkeit bzw. wurde ein Antrag auf Anerkennung einer Pflegestufe gestellt, werden oder wurden Leistungen aus der sozialen oder privaten Pflegeversicherung bezogen oder wurde ein Antrag auf Pflege-, Kranken-, Renten-, Unfall-, Lebens- oder Berufsunfähigkeitsversicherung von einem Versicherer aus gesundheitlichen Gründen abgelehnt? 3. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren folgende Krankheiten? - Erkrankungen des Nervensystems, des Gehirns, des Gefäßsystems, des Herzens, der Nieren - Chronische Lungenerkrankungen, chronische Leber-/Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Morbus Parkinson, Morbus Alzheimer, Demenz, chronische Darmentzündungen, Leukämie, sonstige Bluterkrankungen, Muskelerkrankungen, Osteoporosen, Gelenkarthrosen, sonstige Knochenerkrankungen, körperliche Missbildungen, bösartige Tumore, rheumatische Erkrankungen, Diabetes mellitus, medikamentös behandelter Bluthochdruck - Psychische Erkrankungen oder Suchterkrankungen - HIV-Infektion 4. Besteht eine anerkannte Schwerbehinderung (Grad der Behinderung/GDB oder Minderung der Erwerbsfähigkeit/MdE) von mindestens 50%? Geben Sie bitte nachfolgend Einzelheiten zu den Fragen an, die mit beantwortet sind. Person Frage Nr. Einzelheiten, z. B. Diagnosen, Arzneimittel und Dosierung, Untersuchungsergebnisse Von wann bis wann? Operation Namen und Anschriften der Behandler (z. B. Ärzte, Heilpraktiker), Krankenhäuser, Heilstätten usw. kg Beitragsabruf. Für den Fall eines Vertrags-zu-Stande-Kommens ermächtige ich den Versicherer, bis auf Widerruf die Beiträge von folgendem Konto abzurufen: Bank/Sparkasse/Postbank (Bezeichnung mit Ortsangabe) Bankleitzahl Kontonummer (kein Sparkonto) Falls Kontoinhaber nicht Interessent, Name, Vorname und Unterschrift des Kontoinhabers K PT1/3 01/2009 Hiermit fordere ich ein Versicherungsangebot an. Mir ist bekannt, dass nach Angebotserstellung ein Vertragsverhältnis nur zu Stande kommt, wenn ich dem ausdrücklich zustimme. Bevor Sie diese Angebotsanforderung unterschreiben, lesen Sie bitte auf der Folgeseite die Schlusserklärungen. Diese enthalten neben anderen wichtigen Erklärungen auch Ermächtigungen zur Entbindung von der Schweigepflicht und zur Datenübermittlung. Diese Ermächtigungen werden im Falle eines Vertrags-zu-Stande-Kommens mit zur Vertragsgrundlage. Sie akzeptieren mit Ihrer Unterschrift die Schlusserklärungen. Bitte mit Vor- und Zunamen unterschreiben. Datum Interessent Zu vers. Personen, falls nicht gleichzeitig Interessent Gesetzliche Vertreter, falls Interessent minderjährig ist Seite 1 von 2 zum Erhebungsbogen vom (Name des Interessenten) (Erhebungsbogendatum)

5 Seite 2 von 2 zum Erhebungsbogen vom (Name des Interessenten) (Erhebungsbogendatum) K PT1/3 01/2009 Die nachfolgenden Erläuterungen zur gesetzlichen Anzeigepflicht gelten sowohl für den Antragsteller als auch für die mit zu versichernden Personen. Die Anzeigepflicht ist sowohl vom Antragsteller als auch von den zu versichernden Personen (jeweils bezogen auf die eigene Person) zu beachten und zu erfüllen. Die dann folgenden Hinweise und Informationen über die Rechtsfolgen einer Anzeigepflichtverletzung gelten auch bei einer Pflichtverletzung durch eine zu versichernde Person jeweils bezogen auf deren Versicherungsverhältnis. Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist es notwendig, dass Sie die beiliegenden Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber der Barmenia Krankenversicherung a. G., Kronprinzenallee 12-18, Wuppertal, schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes - Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalls, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand - weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls - noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Schlusserklärungen des Interessenten und der zu versichernden Person/en Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Widerrufsrecht Ich kann meine Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen widerrufen. Eine genaue Belehrung über das Widerrufsrecht und über die Rechtsfolgen des Widerrufs erhalte ich mit dem Vertragsangebot bzw. Versicherungsschein. Zu-Stande-Kommen des Vertrages Mir ist bekannt, dass ein Versicherungsvertrag bzw. eine Vertragsänderung erst zu Stande kommt, wenn ich mit dem mir zugestellten Vertragsangebot einverstanden bin und innerhalb von 21 Tagen nach Erhalt der Angebotsunterlagen meine ausdrückliche Annahmeerklärung an den Versicherer zurücksende. Ich erhalte nach Abgabe meiner Annahmerklärung eine schriftliche Vertragsbestätigung des Versicherers. Versicherungsbedingungen Für die Versicherung gelten die in den gewünschten Tarifen genannten Versicherungsbedingungen. Diese werden mir wie weitere Verbraucherinformationen auch mit den Angebotsunterlagen, also vor Abgabe meiner Vertragsannahmeerklärung, übermittelt. Entbindung von der Schweigepflicht Mir ist bekannt, dass der Versicherer soweit hierzu ein Anlass besteht Angaben über meinen Gesundheitszustand und bei anderen Krankenversicherern auch Angaben über frühere, bestehende oder beantragte Versicherungsverträge zur Beurteilung der Risiken eines von mir beantragten Vertragsabschlusses überprüft. Zu diesem Zweck befreie ich Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser, sonstige Krankenanstalten, Pflegeheime und Pflegepersonen, die mich in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt haben, von ihrer Schweigepflicht und zwar auch über meinen Tod hinaus und ermächtige sie, dem Versicherer die erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Dies gilt auch für Angehörige anderer Kranken-, Lebensund Unfallversicherer, mit denen ich bisher in Vertragsbeziehungen stand oder stehe. Diese Ermächtigung endet zehn Jahre nach Abschluss des Versicherungsvertrages. Mir ist ferner bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht auch Angaben überprüft, die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche mache oder die sich aus von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen) sowie von mir veranlassten Mitteilungen von Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, ergeben. Auch zu diesem Zweck befreie ich die Angehörigen des vorgenannten Personenkreises bzw. der vorgenannten Institutionen, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht; dabei hat die Geltendmachung eines Leistungsanspruches die Bedeutung einer Schweigepflichtentbindung für den Einzelfall. Von der Schweigepflicht entbinde ich auch zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Die Schweigepflichtentbindung für die Leistungsprüfung bezieht sich auch auf die Angehörigen von anderen Kranken-, Lebens- oder Unfallversicherern, die nach dort bestehenden Versiche- 2. Kündigung - Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Im Fall der Kündigung bleiben wir für die bis zum Ablauf der Kündigungsfrist eintretenden Versicherungsfälle eintrittspflichtig. Endet das Versicherungsverhältnis durch unsere Kündigung, steht uns nur derjenige Teil der Prämie zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem Versicherungsschutz bestanden hat. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung - Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht grob fahrlässig oder fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10% oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte - Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person - Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. rungen befragt werden dürfen. Diese Erklärung gebe ich auch für meine mitzuversichernden Kinder sowie die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen ab, die die Bedeutung dieser Erklärung nicht selbst beurteilen können. Der Versicherer wird mich über eine vorgesehene Erhebung von Gesundheitsdaten unter Hinweis auf das Widerspruchsrecht unterrichten. Mir ist bekannt, dass ich jederzeit verlangen kann, dass eine Erhebung von Gesundheitsdaten nur erfolgt, wenn ich jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt habe. Datenschutz Ich willige ein, dass die Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus der Angebotsanforderung oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko-/Vertragsänderungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rückversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und/oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und an den Gesamtverband der deutschen Versicherungswirtschaft e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermitteln. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zu-Stande-Kommen der Verträge sowie für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Versicherer der Barmenia Versicherungsgruppe meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den/ die für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt werden, an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf/dürfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblatts zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir als Anlage zu diesem Antrag, auf Wunsch auch erst mit dem Versicherungsschein überlassen wird. HINWEISE Aufsichtsbehörde/Ombudsmann Die Anschrift der Aufsichtsbehörde lautet: Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht; Graurheindorfer Straße 108, Bonn. Die Anschrift des Ombudsmannes für private Krankenversicherungen lautet: Postfach , Berlin. Sicherungsfonds für die Krankenversicherung Die Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, Köln, schützt im Einvernehmen mit der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht die Versicherungsnehmer vor den Folgen der Insolvenz eines Krankenversicherungsunternehmens. Barmenia Krankenversicherung a. G. Vorstand: Dr. h. c. Josef Beutelmann (Vorsitzender), Dr. Andreas Eurich, Norbert Lessmann, Heinz-Werner Richter, Martin Risse Aufsichtsratsvorsitzender: Günter Völker; Rechtsform des Unternehmens: Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit; Sitz: Wuppertal; Amtsgericht Wuppertal HRB 3871

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