Sofern sich weitere Änderungen für Ihren Vertrag ergeben, finden Sie diese im beigefügten Nachtrag zu Ihrem Versicherungsschein.

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1 KBKP03 GBL A1 Kundenservice Vertrag Telefon Telefax Internet Wichtige Unterlagen zu Ihrer Gothaer Krankenversicherung Versicherungsnummer Im Mai 2015 Sehr geehrter, die Beiträge des Basistarifs und des Standardtarifs werden jährlich vom Verband der privaten Krankenversicherung e. V. (PKV Verband) überprüft. Die Berechnung hat ergeben, dass eine Anpassung zum 1. Juli 2015 erforderlich ist, um das Gleichgewicht zwischen Gesundheitsausgaben und Beitragszahlungen zu gewährleisten. Falls Ihr Beitrag unverändert bleibt, ist er bereits auf den gesetzlich festgelegten Höchstbeitrag limitiert. Da es verbandseinheitliche Tarife sind, betrifft diese Beitragsanpassung die Versicherten aller privaten Krankenversicherungen. Ihr monatlicher Gesamtbeitrag ab 1. Juli 2015 beträgt 368,16 Euro (bisher 368,16 Euro). Wie vereinbart erfolgt die Beitragszahlung monatlich in Höhe von 368,16 Euro. Bitte überweisen Sie den fälligen Beitrag auf das Konto der. Sofern sich weitere Änderungen für Ihren Vertrag ergeben, finden Sie diese im beigefügten Nachtrag zu Ihrem Versicherungsschein. Sie haben Fragen rund um Ihren Krankenversicherungsschutz? Rufen Sie uns an, wir sind für Sie da! Mit freundlichen Grüßen Anlagen Gesellschaft Sitz Aufsichtsrat Vorstand Arnoldiplatz 1, Köln (Hausanschrift) Prof. Dr. Werner Görg (Vorsitzender) Michael Kurtenbach (Vorsitzender), Dr. Mathias Bühring-Uhle, Dr. Karsten Eichmann, Harald Ingo Epple, Dr. Hartmut Nickel-Waninger, Oliver Schoeller Postanschrift Rechtsform Registergericht USt-IdNr. Aktiengesellschaft Amtsgericht Köln, HRB DE

2 Erläuterung zu Ihrer Krankenversicherung Umstufungshinweis 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) "Tarifwechsel" Ihr Recht zum Tarifwechsel wird in 204 des VVG wie folgt beschrieben: (1) Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser 1. Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; der Versicherungsnehmer kann die Vereinbarung eines Risikozuschlages und einer Wartezeit dadurch abwenden, dass er hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbart; bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer auch den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen; der Wechsel in den Basistarif des Versicherers unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung ist nur möglich, wenn a) die bestehende Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde oder b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist oder c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde; ein Wechsel aus einem Tarif, bei dem die Prämien geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen; 2. bei einer Kündigung des Vertrags und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags, der ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Krankenversicherungsschutz ersetzen kann, bei einem anderen Krankenversicherer a) die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung nach dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde; b) bei einem Abschluss eines Vertrags im Basistarif die kalkulierte Alterungsrückstellung des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, an den neuen Versicherer überträgt, sofern die gekündigte Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und die Kündigung vor dem 1. Juli 2009 erfolgte. Soweit die Leistungen in dem Tarif, aus dem der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als im Basistarif, kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer die Vereinbarung eines Zusatztarifes verlangen, in dem die über den Basistarif hinausgehende Alterungsrückstellung anzurechnen ist. Auf die Ansprüche nach den Sätzen 1 und 2 kann nicht verzichtet werden. (2) Im Falle der Kündigung des Vertrags zur privaten Pflege-Pflichtversicherung und dem gleichzeitigen Abschluss eines neuen Vertrags bei einem anderen Versicherer kann der Versicherungsnehmer vom bisherigen Versicherer verlangen, dass dieser die für ihn kalkulierte Alterungsrückstellung an den neuen Versicherer überträgt. Auf diesen Anspruch kann nicht verzichtet werden. (3) Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Handelt es sich um eine Befristung nach 196, besteht das Tarifwechselrecht nach Absatz 1 Nummer 1. (4) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben die Versicherungsnehmer und die versicherte Person das Recht, einen gekündigten Versicherungsvertrag in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzuführen. Nur durch eine individuelle Beratung kann Ihr Versicherungsbedarf geklärt und eine geeignete Vertragsumstellung herbeigeführt werden. Versicherungsnummer Seite 2 vom

3 KBKP03 GBL A1 Kundenservice Vertrag Telefon Telefax Internet Nachtrag zum Versicherungsschein zu Ihrer Gothaer Krankenversicherung Versicherungsnummer Versicherungsnehmer Vertragsstand Versicherte Personen Person Vorname und Name Geschlecht Geburtsdatum versichert seit 01 männlich Versicherungsumfang Tarif und ggf. Beitragsbestandteile Leistung Tarifbeginn Monatsbeitrag 01 - BTN 0 A ,69 PVN ,47 A Beitragsanpassung mit Zustimmung des Treuhänders 1 Übertragbarkeit Alterungsrückstellungen und Unisex-Beitrag kalkulatorisch berücksichtigt 2 Nachlass aus Vorversicherung Monatlicher Gesamtbeitrag 368,16 Währungsangaben Versicherungsteuer Hinweise zur Vertragsänderung Alle Beträge sind in Euro. Der Versicherungsbeitrag ist nach 4 Nr. 5 VersStG von der Versicherungsteuer befreit. Für die mit Kennzeichen markierten Tarife haben wir die folgenden Anpassungen durchgeführt: Beitragsanpassung mit Zustimmung des Treuhänders In Ihrem Versicherungsvertrag erfolgt zum vorweg genannten Zeitpunkt eine Beitragsanpassung. Die notwendige Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders ist erfolgt. Gesellschaft Sitz Aufsichtsrat Vorstand Arnoldiplatz 1, Köln (Hausanschrift) Prof. Dr. Werner Görg (Vorsitzender) Michael Kurtenbach (Vorsitzender), Dr. Mathias Bühring-Uhle, Dr. Karsten Eichmann, Harald Ingo Epple, Dr. Hartmut Nickel-Waninger, Oliver Schoeller Postanschrift Rechtsform Registergericht USt-IdNr. Aktiengesellschaft Amtsgericht Köln, HRB DE

4 Vertragsgrundlagen Der Versicherungsvertrag wird auf der Grundlage des von Ihnen gestellten Antrages und dazu abgegebener schriftlicher Erklärungen abgeschlossen. Die übernimmt den Versicherungsschutz nach den aufgeführten Tarifen, den dafür geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, etwaigen Besonderen Vereinbarungen sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere dem Versicherungsvertragsgesetz. Besondere Vereinbarungen sind im Versicherungsschein aufgeführt. Vertragsveränderungen werden mit einem Nachtragsversicherungsschein dokumentiert. In diesem Fall gelten bisher getroffene Besondere Vereinbarungen weiter, sofern sie nicht durch den Nachtragsversicherungsschein geändert werden. Vereinbarte Beitragszuschläge werden bei Beitragsänderungen entsprechend angepasst. Kündigungsrecht des Versicherungsnehmers Wird aufgrund der jährlichen Überprüfung des Gleichgewichts zwischen Beiträgen und Leistungen der Beitrag erhöht oder eine Leistung vermindert, können Sie hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündigen, zu dem die Änderung wirksam werden soll. Bei einer Versicherung, die der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung dient, können Sie nur dann kündigen, wenn Sie bei einem anderen Versicherer für die versicherte Person einen neuen Vertrag abgeschlossen haben, der dieser Pflicht genügt. Die Kündigung wird erst wirksam, wenn Sie nachweisen, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist ( 193 Absatz 3 Satz 1, 205 Absatz 4 und 6 Versicherungsvertragsgesetz). Für Rückfragen, Ihren Versicherungsschutz betreffend, wenden Sie sich bitte an die im Absender genannten Ansprechpartner. Versicherungsnummer Seite 2 vom

5 KBKP03 GBL A1 Kundenservice Vertrag Telefon Telefax Internet Beitragsbescheinigung der Vorsorgeaufwendungen nach 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG zur Vorlage beim Arbeitgeber bzw. Dienstherrn zur Berücksichtigung im Lohnsteuerabzugsverfahren Ihre Versicherungsnummer Im Mai 2015 Bei unserem Unternehmen besteht für, geb. am ein vertraglicher Krankenversicherungsschutz (KV), dessen Leistungen der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) entsprechen - ein vertraglicher Pflegepflichtversicherungsschutz (PV), dessen Leistungen nach Art und Umfang denen der sozialen Pflegeversicherung nach dem vierten Kapitel des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) gleichwertig sind Versicherter Tarif Gültig ab Monatlicher Beitrag Beim Lohnsteuerabzugsverfahren zu berücksichtigender Vorsorgeaufwand nach 10 Abs. 1 Nr. 3 EStG* BTN ,69 EUR 306,90 EUR PVN ,47 EUR 48,47 EUR Summe 368,16 EUR 355,37 EUR Der für die vertraglichen Leistungen zu zahlende monatliche Gesamtbeitrag gilt ab * Wichtig: Beachten Sie bitte, dass der tatsächlich absetzbare Betrag von dem oben ausgewiesenen steuerlich abzugsfähigen Beitragsanteil abweichen kann, da gegebenenfalls z. B. ein Arbeitgeberzuschuss oder eine eventuelle Beitragsrückerstattung zu berücksichtigen und entsprechend abzuziehen sind. Die tatsächliche Abzugsfähigkeit prüft das zuständige Finanzamt. Mit freundlichen Grüßen Gesellschaft Sitz Aufsichtsrat Vorstand Arnoldiplatz 1, Köln (Hausanschrift) Prof. Dr. Werner Görg (Vorsitzender) Michael Kurtenbach (Vorsitzender), Dr. Mathias Bühring-Uhle, Dr. Karsten Eichmann, Harald Ingo Epple, Dr. Hartmut Nickel-Waninger, Oliver Schoeller Postanschrift Rechtsform Registergericht USt-IdNr. Aktiengesellschaft Amtsgericht Köln, HRB DE

6 Antwort per Post an SEPA-Lastschrift-Mandat Hinweise Bitte alle Felder zur Zahlungsart und Kontoverbindung ausfüllen. Ihre Rechte zum SEPA-Lastschrift-Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das Sie von Ihrem Geldinstitut erhalten. Sie können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit Ihrem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Angaben zum Zahlungsempfänger Gläubiger ID DE52ZZZ Mandatsreferenz Vom Zahlungsempfänger auszufüllen. Verwendungszweck Versicherungsschein- / Antragsnummer des zugrunde liegenden Vertrages Ich ermächtige / Wir ermächtigen den oben genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Geldinstitut an, die vom oben genannten Zahlungsempfänger auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Zugleich erkläre ich mich / erklären wir uns damit einverstanden, dass die Mindestfrist zur Vorab-Information (Pre-Notification) einer SEPA-Basislastschrift von 14 auf 5 Arbeitstage verkürzt wird. Zahlungsart X Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung Datum erster Einzug / Gültig ab Angaben zur Kontoverbindung des Zahlungspflichtigen Name, Vorname Straße und Hausnummer Land PLZ Ort IBAN (Internationale Bankkontonummer) Ort, Datum und Unterschriften Zur Information Bei abweichendem Beitragszahler BIC (Internationale Bankleitzahl des Geldinstituts) Name des Geldinstituts Ort Datum Unterschrift des Zahlungspflichtigen Unterschrift des 2. Zahlungspflichtigen Angaben zum Vertragsverhältnis zwischen Zahlungsempfänger und Zahlungspflichtigen. Dieses Feld nicht ausfüllen, falls Sie für sich selbst zahlen. Name des Versicherungsnehmers