Die Qualifizierte Entzugsbehandlung als Baustein zu einer verbesserten Behandlung von Alkoholabhängigen

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1 Die Qualifizierte Entzugsbehandlung als Baustein zu einer verbesserten Behandlung von Alkoholabhängigen 3. Geraer Symposium 06. September 2006, Gera Prof. Dr. med. Karl Mann Lehrstuhl für Suchtforschung Universität Heidelberg Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim

2 Inhalt Therapie ist erfolgreich Qualifizierter Entzug erreicht mehr Betroffene Kooperationsmodell Arztpraxis und Beratungsstelle Rückfallverhütung (medikamentös/arztgespräch) Individualisierte Behandlung Integrierte Versorgung

3 Ergebnisse nach stationärer Entwöhnungsbehandlung I Behandlung der Zeitpunkt Nachuntersuchung Stationäre Langzeittherapie Küfner & Feuerlein 1989 Stationäre Entwöhnungsbehandlung 4 bis 6 Monate (21 Kliniken) 6 Monate Stationäre Langzeittherapie Zemlin et al Stationäre Entwöhnungsbehandlung 6 Monate 1 Jahr Anzahl der Patienten Abstinenzrate 67% 60% K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

4 Sozialmedizinischer Verlauf zwei Jahre nach stationärer Rehabilitation BfA 1999 Reha-Indikationen im Vergleich (n= ), Anteil der im Erwerbsleben Verbliebenen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 89% 79% 81% 83% 75% 64% Alle BfA- Rehab. Karzinom- Maßnahmen Kardiol. Reha Psych. Reha Orthopäd. Reha Sucht

5 Anteil der Alkoholabhängigen in verschiedenen Einrichtungen Wienberg 2002 Fachkliniken 1,5 Fachberatungsstellen 6 Anteil % Sozialpsychiatr. Dienst Psychiatr. Kliniken überwiegend Suchtabteilungen) 4 4 Allgemeinkrankenhäuser 30 Niedergelassene Ärzte

6 Traditionelle körperliche Entgiftung in 3 5 Tagen: nach 4 Wochen 50% abstinent nach 12 Wochen 25% nach 52 Wochen weniger als 3% abstinent Fleischmann et al 2001 nach 8 Jahren 5% abstinent 40% verstorben Wieser und Kunad 1965

7 Kindling: Wiederholte Entzüge führen zu immer akzentuierteren körperlichen Reaktionen, z.b. Entzugsanfälle (Brown et al. 1988) oder Schweregrad des Entzugs (Booth & Blow 1992). Als Folge sind schlechtere Prognose und erhöhte Mortalitätsraten festzustellen (Pieninkeroinen et al. 1992). Diese Befunde wurden in verschiedenen Tiermodellen bestätigt (Becker 1994).

8 Qualifizierte Entzugsbehandlung Ziele Ausführliche medizinische Diagnostik psychiatrische Diagnostik (Komorbidität) Förderung von Krankheitseinsicht Veränderungsmotivation Methoden Einzel- und Gruppentherapie Angehörigenarbeit Selbsthilfegruppen

9 Bei der Qualifizierten Entzugsbehandlung gibt es keine Selektion abwehrenden Aufnahmeprozeduren abwertende Konfrontation motivationsprüfende Schwellen Dauer 3 6 Wochen, stationär, teilstationär, ambulant.

10 Ergebnisse nach Qualifiziertem Entzug I Veltrup 1995 Stetter & Mann 1997 Bauer & Hasenöhrl 2000 Behandlung 6 Wochen Suchtstation 3 Wochen Suchtstation 4.8 Wochen Suchtstation Nachuntersuchung 8 Monate 8 Monate 28 Monate Patienten Durchführung persönlich telefonisch postalisch Abstinenz erreichte Patienten 58 % 52 % 51 % Abstinenz alle Patienten 38 % 46 % 32 % K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

11 Ergebnisse nach Qualifiziertem Entzug II Behandlung Nachuntersuchung Patienten Durchführung Abstinenz erreichte Patienten Abstinenz alle Patienten Böning et al Wochen psychiatrische Station 12 Monate 151 persönlich 45 % 36 % Olbrich Wochen psychiatrische Station 6 Monate 102 persönlich 58 % 48 % K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

12 Teilstationäre Entzugsbehandlung siehe Kielstein

13 Ambulante Entzugsbehandlung In Kooperation einer Beratungsstelle mit niedergelassenen Ärzten Medizinische Behandlung Ambulante Entgiftung Motivationsförderung (klientenzentriert-motivational) Verhaltensmodifikation (behavioral-kognitiv)

14 Katamnese (Ziel = Abstinenz) Abstinenz [%] N = 92 (80 Abs.-Ziel) N = 70 (76,1%) erreicht Abs.-Ziel: N = 64 (91,4%) 64,2% 62,2% 55,2% 53,1% 55,2% 49,1% 42,5% N = 92 (80 Abs.-Ziel) N = 64 (69,6%) erreicht Abs.-Ziel: N = 57 (89,1%) 35,0% verwertbare Stichprobe erreichte Stichprobe Gesamtstichprobe N = 58 (48 Abs.-Ziel) N = 39 (67,2%) erreicht Abs.-Ziel: N = 34 (87,2%) 33,3% 0 3 Monate 6 Monate 12 Monate Mann et al. Deutsches Ärzteblatt (2005)

15 Inhaltsverzeichnis 1 Einführung 2 Rechtliche Grundlagen 3 Grundlagen der Entstehung und Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen 3.1 Spezifische Wirkungen psychotroper Substanzen und individuelle Dispositionen: Entstehung der Abhängigkeit 3.2 Modell zum Rückfallgeschehen 3.3 Psychotherapeutische Behandlung 3.4 Pharmakotherapeutische Rückfallprophylaxe 4 Die Qualifizierte Entzugsbehandlung 4.1 Ziele und Inhalte der Behandlung 4.2 Die körperliche Entgiftungsbehandlung 4.3 Konzepte der qualifizierten Entzugsbehandlung für den ambulanten und teilstationären Bereich 5 Wissenschaftliche Evaluation der qualifizierten Entzugsbehandlung 5.1 Bewertung in wissenschaftlichen Untersuchungen 5.2 Bewertung der qualifizierten Entzugsbehandlung durch die Patienten 6 Verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm 6.1 Interaktionelle Leitlinien 6.2 Formale und inhaltliche Struktur des verhaltenstherapeutischen Gruppentherapieprogramms 6.3 Themenbereich Entwicklung der Abhängigkeit 6.4 Themenbereich Abstinente Zukunft 6.5 Themenbereich Veränderungsressourcen 7 Zusatzmodul/Expositionstraining 7.1 Ziele und Aufbau des Expositionstrainings 7.2 Einführung und Therapierational für die Patienten 7.3 Themenschwerpunkt: Umgang mir unangenehmen Gefühlszuständen 7.4 Themenschwerpunkt: Umgang mit Ärger- und Konfliktsituationen 7.5 Themenschwerpunkt: Stressbewältigung 7.6 Abschluss des Expositionstrainings Literaturverzeichnis Stichwortverzeichnis

16 Inhalt Therapie ist erfolgreich Qualifizierter Entzug erreicht mehr Betroffene Kooperationsmodell Arztpraxis und Beratungsstelle Rückfallverhütung (medikamentös/arztgespräch) Individualisierte Behandlung Integrierte Versorgung

17 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung 2 Phase 1: Motivationsaufbau 2.1 Stadien der Veränderung 2.2 Motivierende Gesprächsführung 2.3 Vergleich mit anderen Methoden 2.4 Basisstrategien von Motivational Interviewing 3 Durchführung der Phase Ablauf der Sitzungen 3.2 Einbeziehung einer unterstützenden wichtigen Person (WP) 3.3 Übergang von Phase 1 zu Phase 2 4 Phase 2: Erstellen des Veränderungsplans 4.1 Funktionale Verhaltensanalyse 4.2 Psychosoziales Funktionsniveau 4.3 Stärken und Ressourcen 4.4 Veränderungsplan 5 Bedarfsmodule 5.1 Probeabstinenz 5.2 Bedenken äußern 5.3 Ausrutscher 5.4 Medikamenten-Compliance 5.5 Case-Management 6 Phase 3: Fertigkeitentraining 6.1 Umgang mit Trinkdruck 6.2 Stimmungsmanagement 6.3 Umgang mit Trinkangeboten und sozialem Druck 6.4 Soziale Kompetenz 6.5 Kommunikationsfertigkeiten 6.6 Soziale und Freizeitberatung 7 Phase 4: Aufrechterhaltung 7.1 Check-up-Sitzungen 7.2 Abschluss der ASP Literaturverzeichnis Anhang A Anhang B

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19 Abstinenzraten: Acamprosat vs Plazebo 100% 90% Acamprosat Anteil abstinenter Patienten 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Medikationsphase Placebo 0% Monate Sass, Soyka, Mann, Zieglgänsberger, Arch. Gen. Psychiat. 1996

20 Vollständige Abstinenz Vollständig abstinente Patienten bei Medikationsende 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61% 51% 43% 37% 32% 32% 33% 29% 26% 25% 24% 5% 38% 17% 20% 21% 10% 41% 11% 12% 48% 32% 35% 26% Chick et al., 2000 (6) Poldrugo et al., 1997 (6) Geerlings et al., 1997 (6) Ladewig et al., 1993 (6) Pelc et al., 1992 (6) Placebo 19% 11% 25% Acamprosat 18% 5% 7% 39% 45% 26% 25% Kiefer et al., 2003 (3) Pelc et al., 1997 (3) Rousseaux et al.,1996 (3) Lhuintre et al., 1985 (3) Gual et al., 2001 (6) Tempesta et al., 2000 (6) Sass et al., 1997 (12) Barrias et al., 1997 (12) Whitworth et al., 1996 (12) Besson et al., 1998 (12) Paille et al., 1995 (12) Namkoong et al., 2003 (2) Studie (Medikationsdauer in Monaten) Smolka, Kiefer & Mann MMW 2003

21 Meta analysis Figure 1 Pelc 1992 Ladewig 1993 Borg 1994 Paille 1995 Roussaux 1996 Sass 1996 Whitworth 1996 Barrias 1997 Geerlings 1997 Pelc 1997 Poldrugo 1997 Besson 1998 Chick 2000 Tempesta 2000 Gual 2001 Kiefer 2003 Namkoong 2003 All 0 NNT = 7, Mann et al. Alc: Clin & Exp. Res.2004

22 Ergebnisse: Zeit bis zum ersten Rückfall - Survivalanalyse Survival-Analyse: Campral (3) vs. Kontrolle (1) altersparallelisiert Überlebensverteilungsfunktion Campral: ± 10.3 Median= t_rf

23 Ergebnisse: Zeit bis zum ersten Rückfall - Survivalanalyse Survival-Analyse: Campral (3) vs. Kontrolle (1) altersparallelisiert Überlebensverteilungsfunktion p <.0001 Kontrollgruppe : Campral: ± 10.3 Median= ± 5.3 Tage Median= t_rf

24 Ergebnisse im Vergleich mit anderen Studien Sass et al Anwendungsbeobachtungsstudie mit altersparallelisierter Placebokontrollgruppe Placebokontrollierte Doppelblindstudie Mann et al Metaanalyse N Studien / Pat. Behandlungsdauer 48 Wochen 39 Wochen Abstinenzquote 42,8% 36,1% 40,0% Placebo: 20,7% Placebo: 23,4% Placebo: 21,5%

25 Project Predict Ziele: Verbesserung der Behandlung alkoholabhängiger Patienten durch die Kombination von psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Interventionen Untersuchung des Einflusses des Umfangs psychotherapeutischer Interventionen durch den Vergleich der alkoholismusspezifischen Psychotherapie mit Medical Management

26 PROJECT PREDICT: Parallel Studies : Animals (Spanagel) Humans (Mann, Smolka) Genetics (Schumann) fmri (Smolka, Heinz, Mann) Health Economy (Salize) Psychotherapy in different dosages (Berner) Funded by the German Government (BMBF)

27 Alcoholic drinks

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29 Activation and Course 12 amount of alcohol intake in follow-up period (in g) ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 BOLD response in the ventral putamen (t-value) Psychopharmacology 2003

30 Résumé Therapie ist erfolgreich Qualifizierter Entzug erreicht mehr Betroffene Kooperationsmodell Arztpraxis und Beratungsstelle Rückfallverhütung (medikamentös/arztgespräch) Individualisierte Behandlung Integrierte Versorgung Kosten Nutzen???

31 Krankenhauskosten und Produktivitätsausfälle alkoholabhängige Mitglieder AOK-Rhein-Neckar 1998 EUR 23, Krankenhauskosten AOK-Mitglied EUR 3,008 Produktivitäts ausfälle Krankenhauskosten Salize, Merkel, Schubert, Stamm in Mann (Hrsg.) Neue Therapieansätze bei Alkoholproblemen (2002)

32 600 Medizinische Gesamtkosten vor / nach Alkoholismusbehandlung USA 500 Behandlung Behandelte Probanden Kontrollgruppe Monatliche Durchschnittskosten Monate vor / nach Behandlung Quelle: Holder et al. 1992

33 EUR Krankenhauskosten und Produktivitätsausfälle Typus 0 (nur 1998 auffällig) Produktivitätsausfälle Krankenhauskosten

34 EUR Krankenhauskosten und Produktivitätsausfälle Typus 1 ( in weiteren, aber nicht allen Jahre auffällig) Produktivitätsausfälle Krankenhauskosten

35 EUR Krankenhauskosten und Produktivitätsausfälle Typus 2 (durchgehend auffällig) Produktivitätsausfälle Krankenhauskosten

36 Die aktuelle Rechtslage 1. Die Alkoholabhängigkeit wurde 1968 als Krankheit anerkannt. 2. Es besteht ein umfassender Anspruch auf : -Krankenbehandlung -Sekundarprävention, d.h. der Früherkennung und Verkürzung der Dauer einer Krankheit 27 SGB V K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

37 Die aktuelle Rechtslage 3. Die Versorgung muss entsprechend dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse sein sowie ausreichend und zweckmäßig sein und wirtschaftlich erbracht werden 70 Abs. 1 SGB V

38 Die aktuelle Rechtslage 4. Die Versicherten haben Anspruch auf: - eine vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen (Vertrags-)Krankenhaus, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Pflege erreicht werden kann. 39 Abs. 1 SGB V

39 Die aktuelle Rechtslage 5. Medizinische Grundversorgung : - Übernahme der Kosten durch die Krankenkassen - Rehabilitation mit dem Ziel der Abstinenz und Wiederherstellung der Erwerbstätigkeit - Übernahme der Kosten durch die Rentenversicherungsträger Hieraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass das Ziel der absoluten Abstinenz ausschließlich Gegenstand von Rehabilitations-Maßnahmen sein könne, die Abstinenz somit gewissermaßen monopolisiert würde. K. Mann Deutsches Ärzteblatt (2002)

40 Die aktuelle Rechtslage 6. Für Art und Umfang der stationären Behandlung sind lediglich die Paragraphen des SGB V maßgeblich. 7. Eine Verwaltungsvereinbarung regelt nicht den Gesamtumfang einer stationären Akutbehandlung von Suchtkranken. Kunze 1994