Klinik speziell. Ein erhöhtes CDT findet sich auch ohne Leberveränderungen, möglich (Bestimmung der gesamten Transferrin-Konzentration erforderlich)

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1 6 Legale Drogen MCV > 92/100 fl -GT > 18/28 U/l HDL-Cholesterol > 50 mg/dl CDT > 20/26 U/l 5-HTOL/HIAA < 20 % (Urin) Methanol > 10 mg/l h/d Wochen erforderliche Mindestzeiträume chronischer Alkoholexposition (80 g) bis zur Überschreitung von Normgrenzen (Wochen) Abb. 6-2 Schema zur Sensitivität von Labormarkern für Alkoholkonsum (nach Gilg et al. 1995). CDT = carbohydrate deficient transferrin; d = Tage; γ-gt = Gamma-Glutamyltransferase (Einheit/Liter); h = Stunden; 5-HTOL/HIAA = Serotonin-Metaboliten; MCV = mittleres Erythrozytenvolumen (in Femtoliter). Häufig zeigt sich eine Erhöhung des MCV als unspezifisches Zeichen einer direkten, toxischen Knochenmarksschädigung aufgrund der chronisch-toxischen Alkoholwirkung. Ein erhöhtes CDT findet sich auch ohne Leberveränderungen, wenn seit etwa zehn bis 14 Tagen täglich mehr als g Alkohol konsumiert wurden. Es normalisiert sich nach zehn bis 30 Tagen Abstinenz. Das CDT ist der beste Marker für Alkoholabhängigkeit: Iso-Form des Transferrins mit vermindertem Kohlenhydratanteil bei mehr als 60 g Alkohol/d (> 2 Wo.) mit einer Halbwertszeit (HWZ) von zehn Tagen nachweisbar Normbereich: bis 20 U/l (Männer) bzw. 26 U/l (Frauen) gegenüber MCV und γ-gt bei gleicher Sensitivität wesentlich höhere Spezifität bei Leberzirrhose mit eingeschränkter Proteinsynthese sowie bei akuten Entzündungen Abnahme der CDT-Sensitivität möglich (Bestimmung der gesamten Transferrin-Konzentration erforderlich) CDT daher bei unklarer Erhöhung der γ-gt-aktivität differenzialdiagnostisch zum Nachweis einer erhöhten Alkoholbelastung geeignet extrem hohe CDT-Werte bei angeborenen Störungen des Glykoproteinstoffwechsels 90

2 6.2 Alkohol Tab Differenzialdiagnose bei Erhöhung der γ-glutamyltransferase (γ-gt) außer Alkoholabusus akute und chronische entzündliche Lebererkrankung (z. B. Virushepatitis A E; bakterielle Erkrankungen mit Leberbeteiligung; Autoimmunhepatitis) cholestatische Lebererkrankungen (aus) mechanischer Ursache (Gallenwegsverschluss) (aus) nichtmechanischer Ursache (z. B. primär biliäre Zirrhose; primär sklerosierende Cholangitis) Leberverfettung (z. B. Adipositas, Diabetes) Stauungsleber (z. B. Rechtsherzinsuffizienz) Medikamente (z. B. Anabolika, Antikonvulsiva, Barbiturate, Thyreostatika) Noxen (z. B. Tetrachlorkohlenstoff, Aflatoxin) parenterale Ernährung Schwangerschaft Erkrankungen, die nicht primär die Leber oder Gallenwege betreffen (z. B. Pankreatitis, akutes Nierenversagen) Diagnosekategorien Neben der diagnostischen Einordnung nach ICD-10 ist die Typisierung des Störungsbildes nach der Systematik von Jellinek (1960) möglich, der Konflikttrinker (Alpha-Trinker), Gelegenheitstrinker (Beta-Trinker), süchtige Trinker (Gamma-Trinker), Gewohnheitstrinker (Delta-Trinker) und episodische Trinker (Epsilon-Trinker) unterschieden hat (Tab. 6-12, S. 92; auch Kap. 3.6). Tab Ausgewählte biologische Marker für Alkoholmissbrauch (Stamm et al.; zit. nach Feuerlein et al. 1998) Männer Kenngröße ALT bzw. ALAT (= GPT) (2 20) AST bzw. ASAT (= GOT) (2 20) γ-gt (2 28) MCV (80 96) Entscheidungsgrenze (optimal) Frauen Kenngröße Entscheidungsgrenze (optimal) U/l 9 Erythrozyten 10/ml 49 U/l 10 AST bzw. ASAT (2 20) U/l 26 γ-gt (4 18) Femtoliter (fl) 93 Kreatinin (0,5 1,1) Harnstoff mg/dl 18 Kreatinin mg/dl 0,76 Alkoholmissbrauch bei mindestens vier positiven Befunden U/l 8 U/l 25 mg/dl 0,59 Alkoholmissbrauch bei mindestens drei positiven Befunden ALT bzw. ALAT = Alanin-Aminotransferase, früher GPT = Glutamat-Pyruvat-Transaminase; AST bzw. ASAT = Aspartat-Aminotransferase, früher GOT = Glutamat-Oxalacetat-Transaminase; γ-gt = Gamma-Glutamyltransferase; MCV = mittleres Erythrozytenvolumen 91

3 6 Legale Drogen Tab Typologie nach Jellinek (1960) Alpha-Typ Problemerleichterungs- oder Konflikttrinker Abhängigkeit nur psychisch kein Kontrollverlust, aber undiszipliniertes Trinken mit Fähigkeit zur Abstinenz Beta-Typ Gelegenheitstrinker weder psychische noch körperliche Abhängigkeit kein Kontrollverlust Gamma-Typ süchtiger Trinker zuerst psychische, dann körperliche Abhängigkeit Kontrollverlust mit Phasen von Abstinenz Delta-Typ rauscharmer, kontinuierlicher Alkoholkonsum körperliche Abhängigkeit keine Abstinenz, kein Kontrollverlust Epsilon-Typ episodischer Trinker psychische Abhängigkeit Kontrollverlust, jedoch Fähigkeit zur Abstinenz Darüber hinaus gibt es von Cloninger et al. (1981) eine Typologie, die nach wie vor im klinischen Bereich Erwähnung findet (Tab. 6-13, S. 93). Erwähnenswert ist weiterhin die Typologie von Lesch et al. (2008), die Komorbiditäten und Therapiestrategien berücksichtigt ( Kap. 3.6; Tab. 3-11, S. 59). Entzugsdiagnostik Die folgenden Entzugssymptome können nach verschiedenen Organ- bzw. Funktionsebenen geordnet (Tab. 6-14, S. 93) und auch auf der Basis von Skalen eingestuft werden. Psychische Störungen: gesteigerte Angst, Erregbarkeit, Depressionen, Gedächtnisstörungen, Halluzinationen, qualitative und/ oder intentional veränderte Bewusstseinslage, Wahnvorstellungen Neurologische Symptome: Tremor, Artikulationsstörungen, Ataxie, Parästhesien, epileptische Anfälle Internistische Symptome: Magen-Darm- Störungen (Appetitminderung, Erbrechen, Durchfälle, Magen-Darm-Krämpfe), Tachykardie, Hypertonie, Hypokaliämie, Hyperglykämie, vegetative Störungen (vermehrte Schweißneigung, Schlafstörungen) Der Verlauf des Alkoholentzugs lässt sich auch mit der Alkoholentzugssyndrom-Skala (AES-Skala) (Tab. 6-15, S. 94) beschreiben. Bei Vorliegen eines Delirs sind differenzialdiagnostische Erwägungen anzustellen (Tab. 6-16, S. 95) Therapie Medikamentöse Entzugstherapie Die Neurobiologie des Alkoholentzugssyndroms (AES) geht davon aus, dass das GABA-System eine besondere Bedeutung hat, vor allem weil der Alpha-4-Subtyp des GABA A -Rezeptors eine besonders hohe Sensitivität gegenüber Alkohol aufweist und daher bei chronischem Alkoholkonsum herunterreguliert wird (Rogawski 2005). Aus diesem Grund müssen im Entzug die verbleibenden Rezeptoren von einem medikamentösen Alkoholersatz maximal aktiviert werden, damit eine Sedierung erreicht wird. Benzodiazepine haben auf alle anderen GABA A -Rezeptor-Subtypen eine hohe Affinität, jedoch eine geringe für den Alpha-4-92

4 6.2 Alkohol Tab Typologie nach Cloninger et al. (1981; nach Tretter 2000) Typ I eher von Umweltfaktoren abhängig später Beginn (nach dem 25. Lj.) bei beiden Geschlechtern vorkommend eher milder Verlauf des Alkoholabusus hohe reward dependence (Abhängigkeit von Belohnung) hohe harm avoidance (Vorsicht) niedriges sensation seeking (Neugierde) Typ II eher von hereditären Faktoren abhängig früher Beginn (vor dem 25. Lj.) auf das männliche Geschlecht begrenzt eher schwerer Verlauf des Alkoholabusus niedrige reward dependence (Abhängigkeit von Belohnung) niedrige harm avoidance (Vorsicht) hohes sensation seeking (Neugierde) Tab Risikofaktoren für komplizierten Alkoholentzug Delir-Risiko in den letzten 4 Wo. > 200 g Reinalkohol täglich schlechter Allgemeinzustand Delir in der Anamnese hochprozentiger Alkohol Hypokaliämie Hyponatriämie Tremor Abbaurate > 0,25 /h Suggestibilität Desorientiertheit Sinnestäuschungen Krampfrisiko Krampfanfälle in der Anamnese Schädel-Hirn-Trauma, Commotio cerebri in der Anamnese Hyperreflexie Benzodiazepin-Anamnese starker Tremor Subtyp. Clomethiazol hat allerdings eine hohe Affinität auf diesen Subtyp. Dies lässt die klinisch begründete Präferenz von Clomethiazol verstehen. Es ist auch zu berücksichtigen, dass Antiepileptika, die als Natriumkanalblocker wirken, bei den vom Gehirnstamm aus getriggerten Entzugskrampfanfällen weniger gut wirksam sind. Therapeutisch ist grundsätzlich die Gabe von sedierenden Substanzen angezeigt. Es sind aber noch andere Gesichtspunkte relevant (Tab. 6-17, S. 95). Als Vorzugsmedikament gilt Clomethiazol (Tab. 6-18, S. 95; Abb. 6-3, S. 96). Alternativ können auch Benzodiazepine gegeben werden (Tab bis 6-21, S. 96 f.; Abb. 6-4 u. 6-5, S. 97 f.); sie sind jedoch nicht für den Alkoholentzug zugelassen (Off-Label-Gebrauch!). Auch Clonidin (Tab. 6-22, S. 98) und Carbamazepin (Tab. 6-23, S. 98) sowie Oxcarbazepin (Tab. 6-24, S. 99) sind in der Entzugstherapie hilfreich. Zu beachten sind jedoch die jeweiligen Fachleitlinien. 93

5 6 Legale Drogen Tab Alkoholentzugssyndrom-Skala (AES-Skala) (nach Wetterling u. Veltrup 1997) A. Vegetative Symptome Pulsfrequenz < > 120 Herzrhythmusstörungen Diastolischer < > 105 Blutdruck Temperatur < 37,0 < 37,5 < 38,0 Atemfrequenz < > 24 Hyperhidrosis keine leicht (feuchte Hände) Tremor kein leicht (Arm vorhalten und Finger spreizen) Teilscore V = B. Psychische Symptome Psychomotorische Unruhe Kontakt kurzes Gespräch Orientierung (Zeit, Ort, Person) deutlich (Stirn und Gesicht) deutlich (Finger spreizen) massiv (profuses Schwitzen) schwer (spontan) keine nesteln wälzen will im Bett aufstehen leicht ablenkbar abschweifend ungeordnet voll orientiert eine Qualität gestört Halluzinationen keine suggestibel (liest vom leeren Blatt) Angst keine leicht stark Teilscore P = Gesamtscore S = V + P zwei Qualitäten gestört eine Qualität (z. B. optisch) kein geordnetes Gespräch zwei Qualitäten (optisch und taktil) erregt Nur Clomethiazol und Lorazepam weisen unter gängigen Dosierungsschemata eine Kinetik auf, die mit relativ kurzen Klinikaufenthalten verträglich ist ( Abb. 6-3 u. 6-5, S. 96 u. 98). Diazepam erfordert bis zum Abschluss einer Entgiftung einen Klinikaufenthalt von mindestens zwei bis drei Wochen ( Abb. 6-4, S. 97)! Infusionsbehandlung Nicht selten ist bei Suchtpatienten eine intravenöse Therapie erforderlich. Neben der spezifischen Therapie sind unter anderem Elektrolytsubstitution, Flüssigkeitsersatz, Antibiotikatherapie und parenterale Ernährung wichtigste Ziele der Infusionsbehandlung. 94

6 6.2 Alkohol Tab Differenzialdiagnose des Alkoholdelirs (nach Soyka 1995) pharmakoinduzierte Delirien drogeninduziertes Delir Intoxikationen Wernicke-Korsakow-Syndrom (Wernicke- Enzephalopathie) Demenz zerebrale Hypoxie zerebrale Insulte und andere vaskuläre Erkrankungen (Aneurysmen usw.) ZNS-Infektionen metabolische Störungen Exsikkose Hitzschlag, Verbrennungen Epilepsie kardiale Schädigung und Infarkte extra- und intrakraniale Tumoren oder Karzinome subdurale oder intrazerebrale Hämatome Traumata Tab Komponenten des erwünschten Wirkungsprofils eines optimalen Entzugsmedikaments Tab Therapieschema für den Alkoholentzug mit Clomethiazol 4- bis 6-mal 2 Kps., tägliche Dosisreduktion von 1 2 Kps Tag: 4. Tag: 5. Tag: 6. Tag: 7. Tag: 8. Tag: Kps./d Kps./d Kps./d Kps./d Kps./d Kps./d verabreicht, was beim Vollbild des Delirium tremens und einem dann notwendigen Flüssigkeitsbedarf von 3 6 Litern eine um bis zu ml positive Bilanz erforderlich machen kann (Wolff u. Weihrauch 2008). Eine genaue Bilanzierung ist erforderlich! Hinsichtlich der einzelnen therapeutischen Empfehlungen wird hier auf die einschlägige Literatur verwiesen (z. B. Mundle et al. 2003; Wolff u. Weihrauch 2008). Sedierung antiepileptisch wirksam delirprophylaktisch wirksam vegetativ stabilisierend Antagonisierbarkeit geringe Hepatotoxizität geringes Suchtpotenzial flüssige Form injizierbare Form kurze Halbwertszeit geringe und seltene Nebenwirkungen Zur Flüssigkeitssubstitution beim Delirium tremens kann beispielsweise Ionosteril 500 ml und Lävulose 500 ml im Wechsel gegeben werden mit einer Gesamtmenge von etwa ml/d und einer Positiv-Bilanz von etwa 500 ml. Bei Temperaturerhöhung pro 1 C werden 500 ml mehr Medikamentöse Abstinenztherapie Acamprosat Acamprosat (Acetylhomotaurin-Calcium) (Campral ) ist eine Anti-Craving-Substanz, die das süchtige Verlangen nach Alkohol dämpfen kann. Wirkung: Die Wirkung erfolgt wahrscheinlich über die Stimulierung der inhibitorischen GABAergen Neurotransmission und über einen antagonistischen Effekt auf erregende Aminosäuren, insbesondere Glutamat. Indikation: Die Indikation besteht bei Alkoholkranken mit starkem Suchtdruck (Craving) als Auslöser von Trinkverhalten. 95

7 6 Legale Drogen 800 intrakorporale Menge (mg) Dauer der Clomethiazol-Gabe Zeit (h) Abb. 6-3 Verlauf der theoretischen»intrakorporalen Menge«von Clomethiazol bei gegebenem Dosierungsschema bis zur 164. Stunde; nach insgesamt 192 Stunden (h), also ca. acht Tagen, ist der Patient völlig entgiftet. Modellrechnung nach Bateman-Funktion mit globaler intrakorporaler Menge. Gegenanzeigen: bekannte Wirkstoffüberempfindlichkeit, Stillzeit, Niereninsuffizienz und schwere Leberinsuffizienz Nebenwirkungen: zu > 1 / 10 Durchfall, > 1 / 100 Bauchschmerzen, Übelkeit, Blähungen, Erbrechen, Juckreiz, makulopapu- löser Hautausschlag, erniedrigte Libido, Frigidität oder Impotenz Dosierung: Acamprosat wird in Form von 3 2 Tbl./d (< 60 kg KG: Tbl./d) verordnet (entspr. ca. 3 Euro), wobei dies etwa sechs bis neun oder gar zwölf Monate erfolgen sollte. Tab Dosierung verschiedener Benzodiazepine während eines Alkoholentzugs (nach Soyka 1995) Wirksubstanz Alprazolam Chlordiazepoxid Diazepam Dikaliumclorazepat Oxazepam Dosierung 2 8 mg/d mg/d mg/d mg/d mg/d Tab Therapieschema für den Alkoholentzug mit Diazepam Anfangsdosis: 3- bis 4-mal 10 mg/d Tag: 4. Tag: 5. Tag: 6. Tag: 7. Tag: 8. Tag: mg mg mg mg mg mg 96

8 6.2 Alkohol Tab Therapieschema für den Alkoholentzug mit Lorazepam Anfangsdosis: 3- bis 4-mal 2 mg/d 1. Tag: 2. Tag: 3. Tag: 4. Tag: 5. Tag: 6. Tag: 7. Tag: mg mg mg mg mg mg mg Zusätzlich ist unbedingt eine Psychotherapie durchzuführen, um eine Verhaltensänderung zu evozieren. Disulfiram Disulfiram (Antabus ) ist das erste eingeführte Medikament zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit. Wirkung: Der enzymatische Abbau von Alkohol erfolgt zweistufig über die Alkoholdehydrogenase zum Acetaldehyd, von hier über die Acetaldehyddehydrogenase zu Essigsäure (welche an Coenzym A gebunden wird und im Citratzyklus verstoffwechselt oder zur Fettsynthese verwendet wird). Disulfiram hemmt die Acetaldehyddehydrogenase, wodurch es zu einem erhöhten Spiegel von Acetaldehyd kommt, was vom Patienten als Unverträglichkeitsreaktion erlebt wird. Dies wird als Acetaldehyd-Syndrom bezeichnet und besteht im Wesentlichen in einer vegetativen Übererregung 40 intrakorporale Menge (mg) Dauer der Diazepam-Gabe Zeit (h) Abb. 6-4 Verlauf der theoretischen»intrakorporalen Menge«von Diazepam bei gegebenem Dosierungsschema bis zur ca Stunde; nach insgesamt 360 Stunden, also nach 15 Tagen, ist der Patient erst völlig entgiftet. Derartig lange stationäre Entzugsbehandlungen werden von den Krankenkassen nur in Sonderfällen finanziert. Vorherige Entlassungen sind jedoch suchtmedizinisch kontraindiziert, da der Entzug noch nicht abgeschlossen ist. 97