Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für. Visceralchirurgie

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1 ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) Hamburg Tel.: / 265 KRANKENHAUS / PRAXIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Viszeralchirurgie - bezogen auf den speziellen Abschnitt der Weiterbildung - A. UMFANG DER BEFUGNIS Beantragt wird die Befugnis zur Weiterbildung im zeitlichen Umfang von (Angabe in Monaten) B. ANGABEN ZUR PERSON: Name: Vorname: geb. am: Anschrift der Klinik / Praxis: Tel.: niedergelassen in Voll- Teilzeittätigkeit als: (entfällt ggf.): seit: Kassenarztnummer (entfällt ggf.): Anerkennung als Facharzt/Fachärztin für: Chirurgie Visceralchirurgie seit: seit: weitere Anerkennungen gemäß Weiterbildungsordnung: Schwerpunkt Visceralchirurgie seit: seit: seit: seit:

2 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite 2 NUR KLINIKÄRZTE BERUFLICHE STELLUNG: Voll- Teilzeittätigkeit als: seit Dienststellung in der Abteilung: Bitte Einzelheiten zum beruflichen Werdegang als gesonderte ANLAGE beifügen! Weisungsbefugt gegenüber nachgeordneten Ärzten? Nein / Ja Vertragsärztliche Ermächtigung? Nein / Ja, welche Sind / waren Sie bereits für eine Qualifikation gemäß Weiterbildungsordnung zur Weiterbildung befugt? Ja / Nein Falls Ja, bitte angeben: Weiterbildungsstätte Zeitraum von bis zeitlicher Umfang Monate C. ANGABEN ZUR EIGENEN KRANKENHAUSABTEILUNG / WEITERBILDUNGSSTÄTTE: 1. Einbindung der Abteilung in die Krankenhausstruktur (selbständig / zugeordneter Funktionsbereich etc.) 2.1 Bettenführende Station/-en 2.2 Intensivabteilung Nein / Ja Bettenzahl

3 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite Spezialabteilungen (z.b. Notaufnahme, Poliklinik, Ambulanz, Funktionsabteilung) ALLE ANTRAGSTELLER 3. Besondere apparative Ausstattung der Abteilung / Praxis Bitte Angaben hierzu als ANLAGE 1 beifügen! 4. Fachliche Schwerpunkte der Abteilung / Praxis Bitte Angaben hierzu als ANLAGE 2 beifügen! 5. Zugang zu Fachinformationen Bibliothek mit gängiger Fachliteratur Nutzung von Datennetzen Regelmäßige Klinikfortbildung Ja Nein Ja Nein Ja Nein D. ANGABEN ZUR STRUKTURIERUNG DER WEITERBILDUNG IN IHRER ABTEILUNG / PRAXIS : 1. Bitte strukturierten Weiterbildungsplan als gesonderte ANLAGE beifügen! 2. Ist für die Absolvierung der Weiterbildung in Ihrer Abteilung eine Rotation erforderlich? Ja NEIN Wenn ja, ist die Rotation für die Weiterzubildenden organisatorisch gesichert? JA NEIN 3. Wie wird die Weiterbildung unter Berücksichtigung des 8 Abs. 2 dokumentiert? in Form des Logbuches in Form eines eigenen Dokumentationssystems NUR KLINIKÄRZTE

4 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite 4 E. ANGABEN ZUR PERSONELLEN BESETZUNG: Gesamtzahl der Ärzte davon beteiligt an der WB-Vermittlung Oberärzte davon mit Facharztanerkennung Assistenzärzte davon mit Facharztanerkennung Konsiliarärzte für die Abteilung Nein / Ja, mit der Fachrichtung F. ALLGEMEINE STATISTISCHE ANGABEN DER ABTEILUNG: 1. Fallzahl pro Jahr 2. Durchschnittliche Verweildauer (Tage) 3. Belegung im Berichtsjahr in % Spezielles Leistungsspektrum / Jahresstatistik des Vorjahres (bei operativen Fächern OP-Statistik) aufgeschlüsselt nach den geforderten Richtzahlen der Weiterbildungsordnung Bitte Ausdruck des aktuellen Qualitätsberichtes der Abteilung als gesonderte ANLAGE beifügen! G. IST IN IHRER ABTEILUNG EINE TRAUMABEHANDLUNG MÖGLICH? (interdisziplinäre Konferenzen wie z.b. Tumor-, Gastro-und/oder Nuklearkonferenz) Ja Nein Bemerkung: NUR NIEDERGELASSENE ÄRZTE H. Angaben zur Praxis: 1. Praxisform Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Anzahl der Partner und Nennung der Namen Praxisgemeinschaft Anzahl der Partner und Nennung der Namen Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) 1 Anzahl der Partner und Nennung der Namen ggf. andere Formen der gemeinsamen Praxisausübung z.b. Praxisnetz, Partnerschaftsgesellschaft 2. Räumliche Ausstattung Größe der Praxis in m²: 1 Bei einer Tätigkeit in einem Medizinischen Versorgungszentrum muss sichergestellt werden, dass der zur Weiterbildung befugte Arzte in jedem Fall weisungsbefugt gegenüber dem Weiterbildungsassistenten ist. Bitte fügen Sie diesem Antrag eine entsprechende Bestätigung als gesonderte ANLAGE bei.

5 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite 5 Gesamtzahl der Räume: davon: Behandlungsräume Funktionsräume sonstige Räume Arbeits-/Untersuchungszimmer für WB-Assistenten Ja / Nein 3. Personelle Ausstattung (Bitte Anzahl angeben) a) Ärztinnen / Ärzte davon Fachärzte davon davon Vollzeit / Teilzeit Vollzeit / Teilzeit / / b) Medizinisches Assistenzpersonal Vollzeit: Medizinische Fachangestellte MTA / MTRA Krankenschwestern Sonstige (bitte nennen) Teilzeit: 4. Umfang der Patientenversorgung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal: der Einzelpraxis Kassenpatienten: Privatpatienten: der Gemeinschaftspraxis davon entf. a. d. Antragsteller/ stellerin Kassenpatienten: Privatpatienten: ALLE ANTRAGSTELLER I. SONSTIGE EINRICHTUNGEN RÖNTGENDIAGNOSTIK eigene Einrichtung zentrale Krhs- Einrichtung außer Haus Röntgenaufnahme Durchleuchtung Computertomographie Röntgendemonstration MRT ULTRASCHALLDIAGNOSTIK (SONOGRAPHIE) UMFANG DER JÄHRLICHEN LEISTUNGEN

6 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite 6 eigene Einrichtung zentrale Krhs- Einrichtung außer Haus Abdominale Sonographie Duplex-Sonographie Untersuchung der Thoraxorgane Schilddrüsensonographie Sonographie der Mama Enodosonographie Sofern keine Röntgenabteilung vorhanden ist: Wo werden die Untersuchungen erbracht? SONSTIGE UNTERSUCHUNGSVERFAHREN UMFANG DER JÄHRLICHEN LEISTUNGEN ENDOSKOPIEN eigene Einrichtung zentrale Krhs- Einrichtung außer Haus Bronchoskopien Oesopgago-Gastro- Duodenoskopien ERCP Coloskopien Rektoskopien Anlagen (Gerätelisten der Röntgendiagnostik, Sonographie bitte selbst erstellen) INTERVENTIONELLE ENDOSKOPIE (Pankreas, Galle, Magen, Ösophago, Duoden, unterer Gastrointestinaltrakt) Ja Nein Bemerkung: PATHOLOGIE SCHNELLSCHNITTDIAGNOSTIK (mindestens innerhalb einer Stunde) Ja Nein Bemerkung: LABOR Wo werden die Laboruntersuchungen erbracht? Hamburg, den Unterschrift/Stempel des/derantragstellers/-stellerin

7 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite 7 Name und Stempel der/des Antragstellerin/-stellers: ANLAGE 1 Besondere apparative Ausstattung der Abteilung / Praxis Methoden / Untersuchungsverfahren Gerätetyp

8 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Seite 8 Name und Stempel der/des Antragstellerin/-stellers: ANLAGE 2 Detaillierte Angaben zu den fachlichen Schwerpunkten der Abteilung / Praxis