Antragsformular HNEE-Deutschlandstipendium

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1 Antragsformular HNEE-Deutschlandstipendium (Application form Scholarship HNEE-Deutschlandstipendium) 1. Persönliche Daten / Personal Information Name / Surname Vorname / Name Geburtsdatum / Date of Birth Geburtsort / Place of Birth Staatsangehörigkeit / Nationality Geschlecht / Sex männlich / male weiblich / female Straße, Hausnummer / Street Address Postleitzahl, Wohnort / Postal Code and City Telefonnummer /Telephone / 2. Angaben zur Ausbildung / Educational Details Studienanfänger/in / First-year Student Studiengang / Study Programme Studierende/r / Current Student -- Matrikelnummer / Matriculation number Angestrebter Abschluss (Bachelor/Master) / Degree Aim Voraussichtliches Studienende / Expected Study End Hochschulsemester im WiSe 2017/18 1 / University Semester in WiSe 2017/18 Fachsemester im WiSe 2017/18/ Study Semester in WiSe 2017/18 1 Bitte hier alle Semester eintragen, die Sie bis dato an einer deutschen Hochschule immatrikuliert sind oder waren. / Please enter the total number of semesters up to date which have been spent matriculated at a German University/College. 1

2 Höchster bislang erworbener Bildungsabschluss Highest educational degree achieved Weitere bisher erworbene Schul-, Studien- und BerufsAbschlüsse und deren Abschlussnoten Other school, universtity or occupational degrees achieved with final grade Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte (mit Land und Zeitraum - nähere Erläuterungen dazu bitte mit Hilfe von Zeugnissen, des Motivationsschreiben bzw. des Lebenslaufes) Subject-area related travels/stays abroad (with country and time period more definition should be provided in certifications, motivation essay, resume, etc.) 3. Andere Stipendien/ Förderungen / Other Scholarships/ Grants Erhalten Sie derzeit das HNEE-Deutschlandstipendium? Do you currently receive the HNEE-Deutschlandstipendium scholarship? Erhalten Sie im Wintersemester 2017/18 BAföG? Will you receive BaföG in the winter semester 2017/18? Erhalten Sie eine andere begabungs- und leistungsabhängige materielle Förderung durch ein Begabtenförderwerk, durch den akademischen Austauschdienst, die Stiftung Begabtenförderung beruflicher Bildung und vergleichbare Einrichtungen der Länder oder ausländische Stellen? Do you receive any other aptitude or accomplishment-related scholarship through one of the following national or foreign institutions: grant institution, academic exchange service, foundations? Wenn ja, geben Sie bitte hier den Stipendiengeber und die durchschnittliche monatliche Höhe der Förderung an: If yes, please report the scholarship institution/programme and the average monthly scholarship sum here: Haben Sie sich neben dieser Bewerbung um eine andere begabungs- und leistungsabhängige materielle Förderung beworben für das Wintersemester 2017/18? Have you applied for other aptitude or accomplishment-related scholarships for the winter semester 2017/18? Wenn ja, nennen Sie bitte hier den möglichen Stipendiengeber: If yes, please name the potential scholarship provider: 2

3 4. Gesellschaftliches Engagement / Social Involvement (z.b. in Vereinen, Organisationen, ehrenamtliche Tätigkeiten) / (e.g. clubs, organisations or volunteer work) Bitte listen Sie Ihr mögliches Engagement unter Angabe des zeitlichen Aufwands hier nur auf und erläutern es näher im Motivationsschreiben und mit Hilfe des tabellarischen Lebenslaufes. Please list any involvement/activities with the time period as well. Use your resume or motivation essay to explain these activities in-depth. Please attach the corresponding proof/evidence within your application. 5. Angaben zu persönlichen oder familiären Umständen / Information about personal or familyrelated circumstances (z.b. Betreuung eigener Kinder, Krankheiten, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, Migrationshintergrund) / (e.g. Children, Medical issues, Work, Migration Background) Bitte listen Sie Ihre persönlichen oder familiären Umstände hier nur auf und erläutern sie näher im Motivationsschreiben. Please list any personal or family-related circumstances here and use the motivational essay to describe them in-depth. Please attach the corresponding proof/evidence within your application. 3

4 6. Sonstige Qualifikationen / Other Qualifications (Prüfungen, Kurse, Fertigkeiten, Praktika, Jugend forscht etc.) / (Tests, Courses, Skills, Internships, etc.) Bitte hängen Sie Ihrer Bewerbung entsprechende Nachweise an. Please attach the corresponding proof/evidence within your application. 7. Anmerkungen / Comments Hier haben Sie die Möglichkeit, ggf. weitere Informationen einzutragen. Here you have the possibility to write any other information, which you believe to be important for your application: 4

5 8. Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz / Declaration and Privacy Statement Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der Hochschule für nachhaltige Entwicklung Eberswalde zum Zwecke der Auswahl verarbeitet (z.b. gespeichert und ausgewertet) und an die im Rahmen des Auswahlverfahrens beteiligten Personen weitergeleitet werden. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann und meine elektronisch gespeicherten Daten gelöscht werden müssen. Eine Teilnahme am Bewerbungs- und Stipendienverfahren ist mit der Löschung der Daten jedoch nicht mehr möglich. Die zum Zweck der Bewerbung für das Deutschlandstipendium erhobenen personenbezogenen Daten werden nach Abschluss des Bewerbungsverfahrens gelöscht. Mir ist bekannt, dass bei falschen Angaben die Förderung widerrufen werden kann und ggf. bereits erhaltene Förderungsmittel zurückzuzahlen sind. Auf das HNEE-Deutschlandstipendium besteht kein Rechtsanspruch. Ich verpflichte mich, die Hochschule für nachhaltige Entwicklung Eberswalde unverzüglich zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete oder ein Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme bzw. wenn ich eine andere begabungs- und leistungsabhängige materielle Förderung gleichzeitig zum Deutschlandstipendium mit durchschnittlich über 30,-Euro monatlich erhalten sollte. I hereby acknowledge that my supplemented personal information will be processed (e.g. saved and evaluated) by the HNEE for selection purposes and forwarded to those persons involved in the selection process. I understand that this consent can be revoked in writing at times with future effect and that my electronically-saved personal data will then be deleted. Participation in the application and scholarship process after the deletion of personal data is no longer possible. Personal data collected for the Deutschland-Scholarship will be deleted upon a closing of the application process. I am aware that any falsified information provided on my behalf can lead to revocation of the scholarship and that funds already used must be paid back in full. There is no legal entitlement for the HNEE Deutschland-Scholarship. I am obligated to promptly inform HNEE when I finish my final examinations, when I am no longer matriculated, when I take a break from studies, when I abruptly end, am not present or change my sought after degree. This also applies to receiving another aptitude or accomplishment-related scholarship, with an average sum of 30,-Euro monthly, at the same time as the Deutschland-Scholarship. Ich bestätigte die Richtigkeit meiner Angaben. / I herewith confirm the correctness of my information. Ich habe die Bedingungen gelesen und bin damit einverstanden. / I have read the terms above and agree with them. Ort, Datum / Place, Date Unterschrift / Signature Bitte beachten Sie: Der Antrag ist nur mit Ihrer Unterschrift gültig. Bei -Bewerbungen bitte diese Seite ausdrucken, unterschreiben und einscannen. / Please note: The application is valid only with your signature. In case of applications please print this page, sign and scan it. 5