Frauenarzt 2007; 48:

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1 Frauenarzt 2007; 48:

2 Anwendungsempfehlungen zur Hormonersatztherapie im Klimakterium und in der Postmenopause (August 2007) - Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe - Berufsverbandes der Frauenärzte - Deutsche Menopause Gesellschaft - Deutsche Gesellschaft für Gyn. Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin - Deutsche Gesellschaft für Senologie - Dachverband für Reproduktionsbiologie und medizin Frauenarzt 2007; 48: (federführend A.O.Mueck, Tübingen) Die Empfehlungen dieser sechs deutschen gynäkologischen Gesellschaften entsprechen weitgehend den aktualisierten, detailliert begründeten Anwendungsempfehlungen der International Menopause Society ( IMS ) 2007 (publiziert in Climacteric 2007; 10: ). Allgemeine Prinzipien einer Hormonersatztherapie (HRT) Die HRT ist Teil einer allgemeinen Präventionsstrategie, in Verbindung mit Life-Style Empfehlungen. Essentiell ist die Individualisierung der HRT. Es gibt Unterschiede zwischen den HRT-Präparaten ( Wirkungen nicht als 'class-effect' ausweisen! ). Bei Menopause vor dem 45.Lj. und vor allem vor dem 40.Lj. besteht ein besonders hoher Nutzeffekt einer HRT, die dann bis zum üblichen Zeitpunkt einer Menopause erfolgen sollte. Essentiell ist eine verständliche Patientenaufklärung: Risiken in absoluten anstatt relativen Zahlen beschreiben! Mindestens jährliche ärztliche Konsultation Es gibt keine obligatorische zeitliche Begrenzung der HRT!

3 Allgemeine Prinzipien einer Hormontherapie (HRT) Niedrigste, noch effektive HRT-Dosen verwenden! Allerdings fehlen Langzeitdaten zur Frakturprophylaxe und kardiovaskulären Risiken mit sehr niedrigen Dosierungen. Systemisch wirksame Estrogentherapie für Frauen mit Uterus mit Gestagen kombinieren. Für niedrig-dosierte vaginale Estrogentherapie kein Gestagenzusatz notwendig. Gestagenspirale ist ein plausibles Prinzip, um systemische Nebenwirkungen zu minimieren. Androgensubstitution nur bei Symptomen, indiziert bei bilateraler Ovarektomie oder adrenaler Insuffizienz. Nutzen einer HRT Klassische Indikationen Die HRT bleibt die effektivste Therapie für vasomotorische und urogenitale Symptome. Auch andere, mit der Menopause verbundene Beschwerden können gelindert werden, wie Muskelschmerzen, Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen. Eine HRT verbessert die 'Quality of Life' und sexuelle Funktion als Schlüsselfaktoren in der Behandlung alternder Patientinnen.

4 Nutzen einer HRT - Osteoporoseprävention Eine HRT vermindert den postmenopausalen Knochenverlustes und reduziert Osteoporose-bedingte Frakturen, selbst bei niedrigem Risiko, möglicherweise auch mit geringen Dosen. Basierend auf Wirksamkeit, Kosten und Sicherheit ist die HRT eine First-Line-Therapie bei erhöhtem Frakturrisiko, speziell im Alter unter 60 Jahren und bei prämaturer Menopause. Der osteoprotektive Effekt kann auch nach Absetzen der HRT anhalten. Im Alter > 60 Jahre sollte keine HRT zum Zweck der Osteoporose-Prävention begonnen werden. Zur Weiterführung einer Therapie > 60. Lj. sollten die Langzeitrisiken (abhängig von Dosis und Applikationsart) beachtet werden. Nutzen einer HRT Kardiovaskuläre Erkrankungen Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Ursache von postmenopausaler Morbidität und Mortalität. Wichtigste Präventionsmaßnahmen sind Kontrollen von Gewicht, Blutdruck, Glucose- und Lipidstoffwechsel. Es gibt Belege für für eine kardiovaskuläre Protektion durch HRT falls sie früh begonnen wird ("Window of opportunity"). Die HRT verringert das Diabetes-Risiko und hat günstige Wirkungen auf Lipidstoffwechsel und metabolisches Syndrom. Bei frühem Beginn (< 60.Lj.) werden für Frauen ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankungen initiale Risiken vermieden. De facto wird die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität reduziert. Die Fortführung einer HRT > 60 Lj. sollte auf Basis einer allgemeinen Nutzen-Risiko-Analyse entschieden werden.

5 Nutzen einer HRT weitere Nutzeffekte Eine HRT hat günstige Wirkung auf das Bindegewebe, auf die Haut und Gelenke sowie auf Bandscheiben. Eine HRT kann das Risiko für Kolonkarzinome reduzieren. Eine HRT kann das Risiko für M.Alzheimer reduzieren, falls früh in der Perimenopause oder frühen Postmenopause begonnen wird. Risiken einer HRT Brustkrebs Das Risiko ist gering (weniger als 0,1% pro Jahr); - bei jeder Patientaufklärung muss jedoch auf ein Risiko hingewiesen werden. Die bislang einzige Studie, welche die Risikosituation in einem plazebokontrollierten doppelblindem Design nachgewiesen hat, ist die Studie Women's Health Initiative (WHI). In der WHI-Studie ergab sich ausschliesslich für die kombinierte HRT (equine Estrogene + MPA) ein erhöhtes Risiko. Auf Basis der WHI-Studie ergibt sich für die kombinierte HRT bei bis zu 7jährigen Behandlungen kein erhöhtes Risiko. ( Das Risiko war ausschliesslich für Frauen unter Kombination von equinen Estrogenen plus MPA ab 5. Jahr erhöht, die bereits vor der WHI-Studie mit HRT vorbehandelt waren ).

6 Risiken einer HRT Brustkrebs Für die Estrogen-Monotherapie ergab die WHI-Studie nach der Intent To Treat Analyse kein verändertes Risiko; bei Auswertung nach der Per Protocoll Analyse (nur Frauen mit gesicherter Estrogeneinnahme) wurde das Risiko signifikant gesenkt. Verschiedene Erklärungsversuche werden derzeit diskutiert. Unter Einbeziehung auch der Beobachtungsstudien muss jedoch auch unter Estrogen-Monotherapie mit einem erhöhten Risiko gerechnet werden. (Analog sollten jedoch aber auch andere Fragestellungen nicht nur auf Basis der WHI- Studie beurteilt werden!) Erhöhte mammographische Dichte erhöht das Risiko, möglicherweise jedoch nicht, falls durch eine HRT bedingt. Die Diagnose kann jedoch erschwert werden. Risiken einer HRT Endometriumkarzinom Estrogen-mono führt zu einer dosisabhängigen Endometrium- Stimulation: daher Kombination mit Gestagen für Frauen mit Uterus. Kontinuierlich-kombinierte HRT reduziert das Risiko für Endometriumhyperplasie und Endometrium Ca. unter das der Normalbevölkerung. Möglicherweise hat die gleichzeitige Anwendung der Gestagenspirale ausreichend protektive Wirkungen. Niedrigdosierte HRT-Regime verringern die Endometriumstimulation und damit auch das Risiko für uterine Blutungen.

7 Risiken einer HRT Kardiovaskuläre Risiken Wichtigste Risikofaktoren für venöse Thromboembolien sind Alter, Adipositas und Thrombophilien. Mittels transdermaler HRT kann durch Vermeidung des First-Pass-Effektes das Risiko im Vgl. zu oraler HRT reduziert werden. Das Thromboembolie-Risiko kann auch durch die Gestagenkomponente erhöht werden. Bei spätem Behandlungsbeginn kann dosisabhängig das kadiovaskuläre Risiko erhöht werden. Das Insultrisiko ist alterabhängig. Bei Beginn > 60. Lj. kann es unter HRT zunehmen. Durch niedrige Dosen kann es vermutlich reduziert werden. Alternative Behandlungsformen Selektive Serotonin und/oder Noradrenalin Reuptake Hemmer sowie Gabapentin haben sich in Kurzzeitstudien als effektiv in der Behandlung vasomotorischer Symptome erwiesen. Zur Abschätzung der Langzeitsicherheit sind jedoch weitere Studien notwendig. Für die Empfehlung von 'bioidentischen Hormonen' gibt es keine wissenschaftlichen Begründungen. Es fehlen Studien und ihre Reinheit und Risikopotential sind nicht bekannt.

8 HRT: Ausblick und Schlussfolgerungen Es besteht hoher Bedarf an weiterer Forschung speziell betreffend niedrigen Dosen, der Unterschiede zwischen den Regimen und Applikationsformen. Die Sicherheit einer HRT ist weitgehend altersabhängig. Für Frauen unter 60 Jahren gibt das Sicherheitsprofil einer HRT keinen Anlass zur Besorgnis. Bei frühem Behandlungsbeginn ergibt sich für die meisten Frauen ein hoher Nutzen bei geringen Risiken, vorausgesetzt klare Indikation für eine HRT. Aufgrund der neuen Datenlage sollten die Gesundheitsbehörden ihre Empfehlungen dringend überarbeiten.