Lernziele. Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement. Patientensicherheit und Risikomanagement. Einführung und Konzept QM-Refresher

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1 Termine Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement im WS 2016/2017 Prof. Dr. med. M. Schrappe Ort: LFI Hs. 2, 14:00 s.t. meist bis 17:00 Vorlesung Patientensicherheit und Risikomanagement Skript kann im Internet heruntergeladen werden Vorbesprechung und Konzept download 2. QM-Refresher download Begriffe und Systematik download 4. Häufigkeit download Messmethoden und Indikatoren download 6. Arten von UE, vermeidbaren UE und Fehlern download WS 2016/2017 M. Schrappe Vorlesungsfolien download ca. 1 Woche vor der Vorlesung unter matthias.schrappe.com CIRS und andere Erhebungsinstrumente download 8. Prozessanalyse im Risikomanagement download Prävention download 10. Organisation von Risikomanagement download Aufklärung vor eingriffen download 12. Kommunikation und Public Disclosure download Infection Control download 14. Patientensicherheit im gesundheitspolitischen Kontext download Ersatztermin Stand Patientensicherheit und Risikomanagement 00qm\rn\einteil4.cdr Einführung und Konzept QM-Refresher Begriffe und Systematik Häufigkeit Messmethoden und Indikatoren Arten von UE, Schäden und Fehlern CIRS Prozessanalyse Prävention Organisation von Risikomanagement Aufklärung vor Eingriffen Kommunikation und Public Disclosure Infection Control Patientensicherheit im gesundheitspolitischen Kontext Lernziele Paradoxon: das Unsagbare geschieht (das katastrophale Einzelereignis) Paradoxon: Fehler sind häufig, aber man redet (und lernt) nicht davon Analytischer Zugang: Konzept der Fehlerkette Swiss-Cheese und Eisberg-Metapher Begriff des "unsicheren Prozesses" London-Protokoll Rolle der "Human Factors" \rm\lernziel_proz.cdr

2 00qm\rm\allg\kindvew.cdr Costa Concordia , 21:45 Mayday 22:58 Insel Giglio Katastrophales Kapitän Schettino Reederei Costa Ort Giglio Einzelereignis CostaConcordia Concordia Costa Prozess-Sicht (1) Unterscheidung - Fehlerentstehung - Fehlerfolgen (2) Neigung zu - Verurteilung/Schuld - eines Einzelnen - Folgen statt Ursachen Ursache * analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004) ** VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) Prof. Prof.Dr. Dr.M.M.Schrappe Schrappe

3 Costa Concordia Costa Concordia Fatale Neigung zu - Verurteilung/Schuld - Einzelschuld statt System (Organisation) - Folgen statt Ursachen WAS IST PASSIERT? WIE KAM ES DAZU? gesoeko/behavoek\muellerlyer.cdr gesoeko/behavoek\kontext.cdr Ausschaltung von Ambiguität Ann näherte sich der Bank; 3 x 13 = 39 "Müller-Lyer-Illusion"

4 00qm\rm\konzept\nolan.cdr Häufigkeit von Fehlern aus: Nolan T.W. BMJ 320, 2000, qm\rm\aktps\brosch.cdr

5 Prozess-Sicht Verkettung von Fehlern 00qm\rm\pa\bodensee.cdr * ** Unsichere Prozess-Schritte analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt SZ Lotse liess Flugzeuge zu lange auf einer Höhe 2 Piloten missachten Steigbefehl d. Koll.-Warnsystemes 3 Piloten wenig erfahren mit Koll.-Warnsystem (Vorrang) 4 Telefonanlage zeitweise ausgefallen 5 Lotsen musste zweiten Arbeitsplatz betreuen, 2. Lotse schlief Prozess-Sicht Fehlerkette: Seitenverwechselung 00qm\rm\seienvw.cdr Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt * ** analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) Spiegel

6 Konzept: Das Swiss Cheese Modell 00qm\rm\swiss.cdr aus: Reason BMJ 320, 2000, 768 Das Eisberg -Konzept Behandlungsfehler Behandlungsfehler Schaden/VUE Schaden/VUE UE UE Fehler Fehler Beinahe-Schaden Beinahe-Schaden Threat Threat Normalbetrieb Normalbetrieb rm/eisberg.cdr Individuum* Patient Team-Faktoren Aufgabe, Technik Arbeitsumgebung Organisation/Man. Externer Kontext * ** Prozess-Sicht Unsicherer Prozess Unsichere Prozess-Schritte analog zum London Protocol (Ch. Vincent 2004) VUE Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (epid. Schaden) Schaden-/VUE** verursachender Prozess-Schritt

7 00qm\rm\ade\hes.cdr FAZ FAZ Arzneimittelsicherheit: HES Hochberechnet: "... dürften in allein in den letzten 10 Jahren mindestens eine Million Todesfälle und mehr als zwei Millionen Fällen von Nierenversagen durch HES verursacht worden sein..." 00qm\rn\vincen00.cdr Vincent et al. BMJ 320, 2000, 777 Fehler- und -folgenprävention