Antrag. auf Gewährung von Hilfen für hochwassergeschädigte bayerische Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten. Name, Vorname

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1 Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Sicherstellung Elsenheimerstr München Fax 0 89 / Antrag auf Gewährung von Hilfen für hochwassergeschädigte bayerische Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten 1. Allgemeine Angaben Antragsteller LANR I I I I I I I I I I BSNR I I I I I I I I I I Titel Name, Vorname Ich bin in Einzelpraxis zugelassener Vertragsarzt / Vertragspsychotherapeut. Der Antrag erfolgt für ein MVZ, für das ich vertretungsberechtigt bin. Der Antrag erfolgt für eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), für die ich vertretungsberechtigt bin. Name des MVZ bzw. Partner der BAG Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der betroffenen Betriebsstätte -Adresse Telefonnummer 2. Schäden Folgende Schäden sind durch die Hochwasserkatastrophe von Mai / Juni 2013 entstanden. Der Schaden ist am I I I I I I I I I entstanden. 2.1 Schäden an medizinischen Geräten Art und Anzahl der Geräte Antrag Hochwasserhilfe Seite 1 von 6

2 Anschaffungsdatum I I I I I I I I I Anschaffungswert Restbuchwert/ AfA Schaden Bitte legen Sie Nachweise über den Kauf oder Leasingverträge, sowie aussagekräftige Lichtbilder des Schadens bei. 2.2 Schäden an Praxiseinrichtung Beschreibung der Schäden an der Praxiseinrichtung Anschaffungsdatum I I I I I I I I I Anschaffungswert Restbuchwert/ AfA Schaden Bitte legen Sie Nachweise über den Kauf oder Leasingverträge, sowie aussagekräftige Lichtbilder des Schadens bei. 2.3 Schäden an Praxisräumen, sofern Sie Eigentümer sind Beschreibung der Schäden an den Praxisräumen Baujahr I I I I I Anschaffungswert Restwert Schaden Bitte legen Sie Nachweise über den Kauf, sowie aussagekräftige Lichtbilder des Schadens bei. Antrag Hochwasserhilfe Seite 2 von 6

3 3. Versicherungsschutz Es besteht unverschuldet kein Versicherungsschutz. Im bestehenden Versicherungsvertrag sind Hochwasserschäden ausgeschlossen. Die Versicherung von Hochwasserschäden wurde beantragt, aber abgelehnt. Begründung für den Ausschluss der Hochwasserschäden: Bitte legen Sie Auszüge aus dem Versicherungsvertrag oder -antrag bei. Es besteht Versicherungsschutz in Höhe von Begründung, sofern der Versicherungsschutz nicht ausreichend ist: Bitte legen Sie Auszüge aus dem Versicherungsvertrag oder -antrag bei. Es besteht zwar Versicherungsschutz, die Auszahlung verzögert sich aber auf unbestimmte Zeit. Begründung für die Verzögerung: Bitte legen Sie die Mitteilung/en der Versicherung oder andere entsprechende Nachweise bei. 4. Beantragung Ich beantrage folgende Hilfe/n: Direkte Finanzhilfen Weitergewährung / Nichtanpassung der Abschlagszahlungen, wegen Praxisausfallzeiten bzw. hochwasserbedingter Verzögerung der Abrechnung, sowie eine Stundung bei ggf. damit verbundenen Überzahlungen. Antrag Hochwasserhilfe Seite 3 von 6

4 5. Mitteilungen Der Praxisbetrieb ändert sich aufgrund der Schäden wie folgt: Vorübergehende Auslagerung der betroffenen (Neben-)Betriebsstätte an folgende Adresse Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Telefonnummer Die Auslagerung erfolgt voraussichtlich bis maximal 12 Monate Die Umzugskosten betragen Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, wie z. B. Umzugsrechnungen, bei. Vorübergehende Einstellung des Praxisbetrieb an folgender (Neben-)Betriebsstätte Straße, Hausnummer, PLZ, Ort der Betriebsstätte Die Einstellung erfolgt voraussichtlich bis maximal drei Monate Schäden durch Praxisausfallzeiten max. Höhe der Abschlagszahlung, umgelegt auf Schließungstage 6. Erklärungen Ich versichere, dass die genannten Schäden nicht bereits durch staatliche Hilfsmaßnahmen des Bundes oder des Freistaats Bayern, durch Kreditprogramme der KfW für hochwassergeschädigte Unternehmen oder sonstiger Unterstützer abgedeckt wurden. die gewährte Hilfe für Ersatzbeschaffungen bzw. für Wiederherstellung der Praxisräume vorgesehen ist. der De-Minimis-Rahmen ( in drei Jahren) durch die beantragten Hilfeleistungen nicht überschritten wird. die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden. alle geforderten Nachweise beigefügt wurden, soweit sie derzeit vorhanden und verfügbar sind. Nicht beigefügte Nachweise wurden durch das Hochwasser vernichtet. stehen hochwasserbedingt vorübergehend nicht zur Verfügung und werden von mir nachgereicht. Antrag Hochwasserhilfe Seite 4 von 6

5 Ich verpflichte mich, erhaltene finanzielle Hilfen ganz oder teilweise zurückzuzahlen, soweit ich im Nachhinein Kompensationen oder Hilfen Dritter erhalte und die Voraussetzungen der Hilfen durch die KVB nachträglich entfallen oder sich herausstellt, dass die Voraussetzungen für die Hilfen durch die KVB nicht vorlagen. Ich bestätige, dass ich den Inhalt des Antrags sowie des beigefügten Anhangs mit seinen Erläuterungen zur Kenntnis genommen habe und erkenne diesen ausdrücklich als für mich rechtsverbindlich an. Die im Anhang aufgeführten Erläuterungen sind Bestandteil dieses Antrags. Bankverbindung des Geschäftskontos des Antragstellers Bitte geben Sie hier Ihr Geschäftskonto an, soweit abweichend vom Honorarkonto der Praxis. Geldinstitut Konto IBAN BLZ BIC Bitte denken Sie daran, alle mit beizulegen. gekennzeichneten Nachweise soweit vorhanden dem Antrag Ort, Datum Unterschrift Vertragsarzt / Vertragspsychotherapeut MVZ- bzw. BAG-Vertretungsberechtigter Antrag Hochwasserhilfe Seite 5 von 6

6 Genehmigungsantrag Anhang Wichtige Informationen, bitte aufmerksam lesen Die KVB stellt gemäß dem Beschluss der Vertreterversammlung vom einen Betrag in Höhe von zunächst 1,5 Mio für unbürokratische Hilfe an aktuell hochwassergeschädigte bayerische Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zur Verfügung. Aus diesen Mitteln sollen Praxisinhaber, die durch die aktuelle Hochwasserkatastrophe stark betroffen sind und deren Schaden unverschuldet nicht durch eine Versicherung gedeckt ist, unterstützt werden. Soweit die Anzahl der berechtigten Anträge das Volumen der bereitstehenden Mittel übersteigen, werden die Förderbeträge entsprechend quotiert. Es handelt sich um ein Zeichen der Solidarität der KVB mit ihren durch das Hochwasser geschädigten Mitgliedern. Dies schließt aus, Schäden geltend zu machen, die nicht erheblich sind, nicht ursächlich durch das Hochwasser von Mai / Juni 2013 in Bayern entstanden sind oder sich nicht auf medizinisch notwendige Praxiseinrichtung bzw. den notwendigen Praxisbetrieb im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung beziehen. Schäden aus dem privaten Bereich sind ausgeschlossen. Unrichtige Angaben können zu einer strafrechtlichen Verfolgung wegen Betrugs führen. Antragsberechtigt sind in Bayern zugelassene Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten sowie Berufsausübungsgemeinschaften aus solchen Vertragsärzten bzw. -psychotherapeuten. Medizinische Versorgungszentren sind nur antragsberechtigt, soweit sie von in Bayern zugelassenen Vertragsärzten bzw. Vertragspsychotherapeuten gegründet wurden und in der Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer Partnerschaftsgesellschaft betrieben werden. Über die Verwendung der bereitgestellten Mittel entscheidet der Vorstand. Ein Rechtsanspruch auf die Gewährung der Unterstützung besteht nicht. Entsprechend 67a Abs. 3 SGB X weisen wir darauf hin, dass Ihre Angaben für die Bearbeitung dieses Antrags durch die KVB erforderlich sind. Ihre Angaben sind freiwillig. Bitte beachten Sie, dass unvollständige Angaben zur Ablehnung Ihres Antrags führen können. Sofern der Praxisbetrieb wegen Hochwasserschäden vorübergehend ausgelagert werden muss, genügt eine Anzeige an die KVB unter Angabe der voraussichtlichen Dauer. Die Auslagerung hat ggf. zur Folge, dass von bestimmten betriebsstättenbezogenen Genehmigungen, wie z.b. die Genehmigung für ambulantes Operieren, vorübergehend kein Gebrauch gemacht werden kann. Für Einzelheiten wenden Sie sich bitte an die Praxisberater der KVB. Die Kontaktdaten können Sie abrufen unter / Praxis / Service und Beratung / So erreichen Sie uns Bei Praxisausfallzeiten über drei Monate ist das Ruhen der Zulassung beim Zulassungsausschuss zu beantragen. Bei einer Auslagerung von Praxisräumen über einen Zeitraum von zwölf Monaten hinaus ist die Verlegung des Vertragsarztsitzes beim Zulassungsausschuss zu beantragen. Die erforderlichen Antragsformulare können Sie abrufen unter / Praxis / Service und Beratung / Zulassung. Antrag Hochwasserhilfe Seite 6 von 6

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