Klinikpfade in der Thoraxchirurgie: Evidenzbasierte Datenlage. Dr. med. Ulrich Ronellenfitsch Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgische Klinik

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1 Klinikpfade in der Thoraxchirurgie: Evidenzbasierte Datenlage Dr. med. Ulrich Ronellenfitsch Universitätsklinikum Mannheim, Chirurgische Klinik

2 Erwartungen der Thoraxchirurgie an CP Qualitätssteigerung: Prozessqualität (Abläufe möglichst effizient, gemäß interner / externer Vorgaben) Ergebnisqualität (gutes Outcome, niedrige Morbidität / Mortalität, gute Langzeit-Ergebnisse) EBM-basiert Wirtschaftlicher Nutzen Mitarbeiterzufriedenheit Patientenzufriedenheit Patienten- Akquise

3 Wie kann man diese Faktoren messen Qualitätssteigerung: Prozessqualität: definierte Parameter (Verweildauer Drainagen, Liegezeit etc.) Ergebnisqualität: Morbidität, Mortalität, Wiederaufnahmen, Überlebensanalyse (Langzeit) EBM-basiert: Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten Mitarbeiterzufriedenheit: Befragung Patientenzufriedenheit: Befragung Patienten- Akquise

4 Evidenz zu CPs in der Thoraxchirurgie Studie Land Eingriff / Erkrankung Design Wright et al., Ann Thor Surg 1997 USA Lobektomie Vorher-Nachher- Design Zehr et al., Ann Thor Surg 1998 USA Anatomische Lungenresektionen Vorher-Nachher- Design Soria et al., Am J Med Qual 2005 Spanien Spontanpneu Vorher-Nachher- Design Maruyama et al., Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2006 Japan VATS Vorher-Nachher- Design Vigneswara et al., Int Surg 2007 USA Lungentransplantation Retrospektive Analyse ohne Kontrollgruppe Schwarzbach et al., (unpublished) Deutschland VATS / Lobektomie Vorher-Nachher- Design

5 Wright et al., Lobektomie n=130/147 Qualitätssteigerung: Prozessqualität: Verweildauer 10,6 -> 7,5 Tage (p=0,03) Ergebnisqualität: Mortalität, Wiederaufnahmen unverändert EBM-basiert: keine Angaben Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten gesunken (ca USD, nicht signifikant) Mitarbeiterzufriedenheit: keine Angaben Patientenzufriedenheit: 73% der Patienten bereit für Entlassung, zuhause 71% Schmerzen, 57% Dyspnoe Patienten- Akquise : keine Angaben

6 Zehr et al., anatomische Lungenresektionen n=241/185 Qualitätssteigerung: Prozessqualität: Verweildauer 8,0 -> 6,4 Tage (p=0.002) Ergebnisqualität: Mortalität unverändert EBM-basiert: keine Angaben Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten gesunken (ca USD, nicht signifikant) Mitarbeiterzufriedenheit: keine Angaben Patientenzufriedenheit: keine Angaben Patienten- Akquise : keine Angaben

7 n=31/34 Soria et al., Spontanpneumothorax Qualitätssteigerung: Prozessqualität: mehr dünnlumige TSD, häufiger in vorderer Axillarlinie; Pat.-Verweildauer 7,3 -> 5,0 Tage (p=0.053) Ergebnisqualität: Morbidität unverändert EBM-basiert: ja (teilweise) Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten gesunken (ca. 700 Euro, p<0,01) Mitarbeiterzufriedenheit: keine Angaben Patientenzufriedenheit: hoch (keine Vergleichsgruppe) Patienten- Akquise : keine Angaben

8 Maruyama et al., VATS n=113/105 Qualitätssteigerung: Prozessqualität: Verweildauer 29,4 -> 18,6 Tage (p<0.01), Liegedauer TSD 4,0 -> 3,6 Tage (p=0,95) Ergebnisqualität: Morbidität nicht angegeben, keine erhöhte Fistelrate EBM-basiert: keine Angaben Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten gesunken (1400 USD, p<0,01) Mitarbeiterzufriedenheit: keine Angaben Patientenzufriedenheit: keine Angaben Patienten- Akquise : keine Angaben

9 Vigneswara et al., VATS n=183 Qualitätssteigerung: Prozessqualität: Verweildauer 14 -> 7 Tage (p=) Ergebnisqualität: 30-Tage-Mortalität 6,4% (keine Kontrollgruppe), 1-/3-JÜ 82%/73% EBM-basiert: keine Angaben Wirtschaftlicher Nutzen: keine Angaben Mitarbeiterzufriedenheit: keine Angaben Patientenzufriedenheit: keine Angaben Patienten- Akquise : keine Angaben

10 Schwarzbach et al., VATS / Lobektomie n=59/111 Qualitätssteigerung: Prozessqualität: Verweildauer 14->9 / 16->12 Tage (p<0,05) Ergebnisqualität: Morbidität / Mortalität unverändert, keine erhöhte Rate Wiederaufnahmen EBM-basiert: teilweise Wirtschaftlicher Nutzen: Fallkosten gesunken (1510 / 2152 Euro; p<0,05) Mitarbeiterzufriedenheit: kein signifikanter Unterschied Patientenzufriedenheit: keine Daten Patienten- Akquise : keine Aussage möglich

11 Zusammenfassung Evidenzlage Studie Qualität Wirtschaftl. EBM Zufriedenheit (P/E) Nutzen (Pat./Mitarbeiter) Wright et al. +/0 + Zehr et al. +/0 + Soria et al. +/ Maruyama et al. +/ + Vigneswara et al. +/ Schwarzbach et al. +/

12 Zusammenfassung Evidenzlage CPs vermögen die Prozessqualität zu steigern Die Ergebnisqualität (Morbidität, Mortalität, Wiederaufnahmen) bleibt unverändert CPs senken die Behandlungskosten pro Fall CPs sind nur zum Teil evidenzbasiert Zum Einfluss von CPs auf Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit sowie auf die Akquise von Patienten gibt es praktisch keine Evidenz Wenig bis keine Evidenz zu Design und Implementierung von CPs (was sind die bestn und effizientesten Methoden)

13 Methodologische Probleme Studien fast ausschließlich im Vorher-Nachher-Design, Strukturgleichheit Zum Teil geringe Power Kein Langzeit Follow-Up Kosten von CP-Entwicklung und -implementierung nicht angegeben bzw. nicht untersucht Publication Bias

14 Ausblick Studiendesign: Sind RCTs möglich Randomisierung innerhalb Klinik Randomisierung zwischen Kliniken Umfassendere Studieninhalte: EBM in CPs integriert Alle ökonomischen Aspekte berücksichtigt (Entwicklung, Implementierung) Patienten-/Mitarbeiterzufriedenheit Auswirkung auf Patienten- Akquise

15 Fazit Evidenzbasierung Schlüssel zum Erfolg von CPs Nur so können Kostenträger / Politik / Krankenhausverwaltungen / Ärzte / Patienten von ihrem Sinn und Nutzen überzeugt werden Elemente der CPs sollten evidenzbasiert sein (Umsetzen von Leitlinien, neuen Studienergebnissen etc.) Erstellung von Musterpfaden in Kooperation mit Fachgesellschaften

16 Fazit Der Einsatz von CPs im klinischen Alltag muss umfassend evaluiert werden Dies kann nur durch methodologisch hochwertige Studien geschehen Die Ergebnisse dieser Studien müssen gut zugänglich (für alle Zielgruppen ) publiziert und aktiv und verständlich kommuniziert werden Bislang (vor allem in Deutschland) zu wenig verfügbare Evidenz

17 Vielen Dank Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!