Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Berlin. - einerseits - und

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1 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Berlin - einerseits - und der GKV-Spitzenverband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen), K.d.ö.R., Berlin - andererseits - vereinbaren Folgendes:

2 10. Änderung der Vereinbarung über den Einsatz des Blankoformularbedruckungs- Verfahrens zur Herstellung und Bedruckung von Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung vom 1. Oktober 2014 (Anlage 2a BMV-Ä) Artikel 1 1. In der Übersicht in Kapitel 1.4 werden die Einträge zu Muster 4.1/E und 4.2/E gestrichen. 2. In der Übersicht in Kapitel 1.4 wird der Eintrag zu Muster 4/E wie folgt eingefügt: Muster 4/E Verordnung einer Krankenbeförderung Für die Krankenkasse Ja 3 Muster 9/E 3. In der Übersicht in Kapitel 1.4 werden die Einträge zu Muster 9/E wie folgt geändert: Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes Für die Krankenkasse Ja 3 4. In der Übersicht in Kapitel 1.4 werden die Einträge zu Muster 64/E eingefügt: Muster 64Aa/E Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß 24 SGB V Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 0 Muster 64Ab/E Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß 24 SGB V Ausfertigung für den Arzt Ja 0 2

3 Muster 64Ba/E Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß 24 SGB V Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 1 Muster 64Bb/E Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß 24 SGB V Ausfertigung für den Arzt Ja 0 5. In der Übersicht in Kapitel 1.4 werden die Einträge zu Muster 65/E eingefügt: Muster 65a/E Ärztliches Attest Kind Ausfertigung für die Krankenkasse Ja 1 Muster 65b/E Ärztliches Attest Kind Ausfertigung für den Arzt Ja 0 6. In der Übersicht in Kapitel 1.4 wird der Eintrag zu Muster 64/E 69/E wie folgt geändert: Muster 66E-69/E unbesetzt 7. Die Nummern 2.4 sowie bis 2.4.3, und werden wie folgt geändert: 2.4 Muster 4/E: Verordnung einer Krankenbeförderung (Stand: ) Für die Verordnung einer Krankenbeförderung ist das Muster 4/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Das Muster 4/E ist auf Sicherheitspapier im DIN A4 Format quer zu erstellen. 3

4 2.4.3 Das Muster 4/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen Muster 4/E Format DIN A4 quer unbesetzt 8. Die Nummern 2.9 sowie und werden wie folgt geändert: 2.9 Muster 9/E: Bescheinigung einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes (Stand: ) 1 1 Das Inhaltsverzeichnis ändert sich entsprechend. 4

5 2.9.1 Für die ärztliche Bescheinigung zur Gewährung von Mutterschaftsgeld bei einer Frühgeburt oder einer Behinderung des Kindes ist das Muster 9/E gemäß der in Kapitel abgebildeten Form zu verwenden Muster 9/E: Original DIN A5 hoch 9. Die Nummern und werden wie folgt geändert: Für die Muster 12a.1/E und 12a.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden. 5

6 Das Muster 12a.1/E, 12b/E und 12c/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 10. Die Nummern und werden wir folgt geändert: Für die Muster 13.1/E und 13.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden Das Muster 13.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 11. Die Nummern und werden wie folgt geändert: Für die Muster 14.1/E und 14.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden Das Muster 14.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 12. Die Nummern und werden wie folgt geändert: Für die Muster 15.1/E und 15.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden Das Muster 15.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 6

7 13. Die Nummern und werden wie folgt geändert:: Für die Muster 18.1/E und 18.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden Das Muster 18.1/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 14. Die Nummern 2.56 sowie bis und bis ändern sich wie folgt: 2.56 Muster 56/E: Antrag auf Kostenübernahme von Rehabilitationssport / Funktionstraining (Stand: ) Für die Muster 56.1/E und 56.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden Das Muster 56.2/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 7

8 Muster 56.1/E Original DIN A 4 hoch 8

9 Muster 56.2/E Original DIN A 4 hoch 9

10 15. Die Nummern und werden wie folgt geändert: Für die Muster 63a.1/E und 63a.2/E darf die Duplexbedruckung genutzt werden Die Muster 63a1/E, 63b/E, 63c/E und 63d/E werden mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. Muster 63a.2/E wird nicht mit einem Barcode versehen. 16. Nummer 2.64 wird wie folgt eingefügt: 2.64 Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß 24 SGB V Für die Verordnung von medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter gemäß 24 SGB V sind die Muster 64Aa/E bis 64Bb/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Die Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter oder Väter besteht aus vier Formularen: Muster 64 Teil Aa/E: Muster 64 Teil Ab/E: Muster 64 Teil Ba/E: Muster 64 Teil Bb/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den Arzt Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den Arzt Die Muster 64 Teil Aa/E bis 64 Teil Bb/E sind auf Sicherheitspapier im Format DIN A4 hoch zu erstellen Das Muster 64 Ba/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen. 10

11 unbesetzt unbesetzt unbesetzt 11

12 Muster 64 Teil Aa/E Original: DIN A4 hoch 12

13 Muster 64 Teil Ab/E Original: DIN A4 hoch 13

14 Muster 64 Teil Ba/E Original: DIN A4 hoch 14

15 Muster 64 Teil Bb/E Original: DIN A4 hoch 15

16 17. Nummer 2.65 wird wie folgt eingefügt: 2.65 Ärztliches Attest Kind Für die Bescheinigung der Behandlungsnotwendigkeit von Kindern, die im Rahmen der medizinischen Vorsorge/Rehabilitation für Mütter oder Väter gemäß 24, 41 SGB V in eine Vorsorge-/Rehabilitationseinrichtung mit aufgenommen werden sollen, sind die Muster 65a/E und 65b/E gemäß der in Kapitel bis abgebildeten Form zu verwenden Die Bescheinigung für die Mitaufnahme eines behandlungsnotwendigen Kindes im Rahmen der Verordnung medizinischer Vorsorge für Mütter und Väter besteht aus zwei Formularen: Muster 65a/E: Muster 65b/E: Ausfertigung für die Krankenkasse Ausfertigung für den Arzt Die Muster 65a/E und 65b/E sind auf Sicherheitspapier im Format DIN A4 hoch zu erstellen Das Muster 65a/E wird mit einem Barcode versehen. Die Spezifikationen des Barcodes sind dem Technischen Handbuch Blankoformularbedruckung in der jeweils gültigen Fassung zu entnehmen unbesetzt unbesetzt unbesetzt 16

17 Muster 65a/E Original: DIN A4 hoch 17

18 Muster 65b/E Original: DIN A4 hoch 18

19 Artikel 2 Inkrafttreten Die Änderungen des allgemeinen Abschnitts sowie zu den Mustern 9 und 56 treten mit Wirkung zum in Kraft. Die Muster 64 und 65 treten mit Wirkung zum in Kraft. Die Änderungen zum Muster 4 treten mit Wirkung zum in Kraft. Berlin, den Kassenärztliche Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Berlin GKV-Spitzenverband, K.d.ö.R., Berlin 19