Anmeldeformular für Pflegeelterninteressentinnen und interessenten

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1 Anmeldeformular für Pflegeelterninteressentinnen und interessenten Ihre Angaben werden vertraulich behandelt Vorname Name Strasse PLZ, Wohnort Telefon Handy Mailadresse Geburtsdatum Beruf Erlernt: Aktuell ausgeübt: Zivilstand Seit wann? Nationalität Konfession Gehören Sie einer Religionsgemeinschaft an? Wenn ja, welcher? Frau angestellt Arbeitgeber/in: selbständig erwerbend Pensum: Mann angestellt Arbeitgeber/in: selbständig erwerbend Pensum: Leibliche Kinder und Adoptivkinder Im Haushalt lebende leibliche Kinder und Adoptivkinder: Name und Geburtsdatum Nicht im Haushalt lebende leibliche und Adoptivkinder: Name und Geburtsdatum 1

2 Pflege- und Tageskinder, die aktuell in Ihrer Familie betreut werden Pflegekinder: Name Geburtsdatum und bitte Tagespflegekinder: Name, Geburtsdatum und angeben, ob Dauer-, SOS-, Wochenend-/ bitte angeben, an wie vielen Tagen in der Woche Ferienplatz, sowie allfällige Begleitorganisation Ehemalige Pflegekinder Name und Geburtsdatum Dauer des Pflegeverhältnisses: Von wann bis wann? Zuweisende Stelle und allfällige Begleitorganisation Weitere Personen, die im Haushalt leben Name und Geburtsdatum Seit wann im Haushalt lebend? Bekanntschafts-, Verwandtschaftsgrad Wohnsituation Mietwohnung / Miethaus Haustiere: Eigentumswohnung Haus ja nein Wenn ja, welche: 2

3 Was sind Ihre Wünsche und Vorstellungen an ein zukünftiges Pflegekind? In welchem Alter sollte das Pflegekind sein? Und warum? Passt eher ein Mädchen oder ein Bube in Ihre Familie? Oder ist das Geschlecht egal? Kultur, Religion 1, Hautfarbe des Pflegekindes: Worauf müssten wir bei einer Platzierung in Ihre Familie allenfalls achten? Machen Sie Einschränkungen? Und warum? Sonstiges Trauen Sie sich zu, ein Kind mit folgenden Belastungen / Einschränkungen zu begleiten? Lernbehinderung ja nein körperliche Behinderung ja nein Wahrnehmungsschwierigkeiten ja nein chronische Krankheit ja nein (Hepatitis C, HIV, Epilepsie, etc.) geistige Behinderung ja nein Traumatisierung ja nein Bemerkungen: (Vernachlässigung, Gewalt, (sexuelle) Misshandlung) Trauen Sie sich den Umgang mit einem Herkunftssystem mit folgender Problematik zu? Sucht/ Drogen ja nein Prostitution ja nein 1 Die meisten Kinder, die bei tipiti platziert sind, stammen aus einer christlichen Konfession oder sind konfessionslos. Einzelne Kinder haben einen buddhistischen Hintergrund. 3

4 Psychische Erkrankung ja nein Geistige Behinderung ja nein Kriminalität ja nein Migrationshintergrund ja nein (andere Kultur, andere Werte) Bemerkungen: Haben Sie Erfahrung mit der Betreuung von Kindern ausserhalb Ihrer eigenen Familie? Wenn ja, wer und in welchem Bereich? Mit welchen Lebensereignissen / Themen haben Sie beruflich oder privat Erfahrung? Wenn ja: Wer von Ihnen und in welchem Zusammenhang? Sucht/ Drogen Psychische Krankheit Schwere Erkrankungen/ chronische Krankheiten Sterben/ Tod Gewalt körperliche oder psychische Misshandlung sexuelle Ausbeutung Gesundheitliche Situation der Familie Sind Familienmitglieder in ständiger ärztlicher oder therapeutischer Behandlung? Ja Nein 4

5 Wenn ja: Wer ist betroffen? Aus welchem Grund? Gibt es in der Familie besondere Krankheiten oder Behinderungen? Ja Nein Wenn ja: Wer ist betroffen? Welche Krankheit/ Behinderung liegt vor? Datum:.. Unterschrift:... Unterschrift: Vielen Dank, dass Sie dieses Anmeldeformular ausgefüllt haben. Ihre Antworten werden vertraulich behandelt. Bitte senden Sie das Formular zusammen mit Ihren tabellarischen Lebensläufen an: tipiti, Kompetenzzentrum für Platzierungsfragen, Franziska Frohofer, Dufourstrasse 22, 9500 Wil 5