Krankentaggeldversicherung

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1 Krankentaggeldversicherung Unterschiede und Gemeinsamkeiten der Taggeldversicherung nach KVG und VVG. Einbezug der neueren Rechtsprechung. Kein Einbezug von Koordinations- und Verfahrensrecht. Die häufigsten Taggeldprobleme in der Praxis der Ombudsstelle. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 1

2 Die Typen der Taggeldversicherung Angebot der Versicherer: Einzel-Taggeld nach KVG oder VVG* Kollektiv-Taggeld nach KVG oder VVG* Versicherungen zugunsten Dritter 120 V 38 Taggeldhöhe frei vereinbar Wartefrist frei vereinbar (Prämienhöhe) * Anbieter = Krankenkassen und Privatversicherer Rudolf Luginbühl, Buttisholz 2

3 Taggeld KVG als Ausnahme Einzige freiwillige Bundessozialversicherung Vorbehalte sind nur bis 5 Jahre möglich: Damit keine Anwendung des Rückwärtsversicherungsverbots Nicht durchnormiert wie die obligatorische Krankenpflegeversicherung: Taggeld-Reglement zwingend notwendig Spezielle Regeln bei Teilarbeitsunfähigkeit und bei Leistungskoordination (Art. 72 KVG) Keine Kündigung durch Versicherer selber Rudolf Luginbühl, Buttisholz 3

4 Abschlussmöglichkeiten Faktisch: Limitierung des KVG-Taggeldes Keine Ablehnung, nur 5-Jahres-Vorbehalt möglich Reaktion der Versicherer: Meist nur noch Versicherung kleiner Beträge möglich! 126 V 490 Im VVG keine Zwang zum Abschluss für Versicherer. Keine Begründungspflicht bei der Ablehnung! Statt Ablehnung sind lebenslange Vorbehalte möglich. Rückwärtsversicherungsverbot (Art. 9 VVG). VVG- Versicherungen sind meist billiger Rudolf Luginbühl, Buttisholz 4

5 Kein Taggeld-Obligatorium Keine Verpflichtung für den Arbeitgeber zur Versicherung seines Betriebes Keine Verpflichtung des Versicherers zum Abschluss einer Versicherung (Ausnahme KVG) Versicherung macht für den Arbeitgeber Sinn: Abgeltung seiner Lohnfortzahlungspflicht wenn Versicherung gleichwertig mind. 50% mitfinanziert mind. 80% Lohn mind. 720 Tage Leistungen Rudolf Luginbühl, Buttisholz 5

6 Rechtsgebiete Arbeitsvertragsrecht (Verhältnis Arbeitgeber zu Arbeitnehmer) Bezüglich Lohnfortzahlung und deren Abgeltung Sozialversicherungs- und Privatversicherungsrecht Bezüglich Verhältnis der versicherten Person zum Versicherer (meist Vertrag zugunsten Dritter) Versicherungsbestimmungen. Wichtig beim VVG: -Art. 33 (Umfang der Gefahr) -Unklarheitenregel Rudolf Luginbühl, Buttisholz 6

7 Summen- / Schadenversicherung Frage stellen: was ist versichert? Arbeitsunfähigkeit und/oder entgangener Verdienst? Summe: Anspruch entsteht schon bei bestätigter Arbeitsunfähigkeit. Schaden: Notwendig ist zudem ein Schaden, der z.b. in einem nachgewiesenen Erwerbsausfall oder in entstandenen Mehrkosten bestehen kann. Massgebend ist Wortlauf der AVB KVG = schadenähnliche Versicherung Rudolf Luginbühl, Buttisholz 7

8 Schadensbemessung bei Selbständigen AHV-Abrechnung Steuererklärung Revision der Buchhaltung Berücksichtigung von Fixkosten Auslagen für Stellvertretung Ergibt alles nur Annäherungswerte Vielfach tritt Schaden erst später ein! Schadenversicherung für Selbständige ungeeignet! Rudolf Luginbühl, Buttisholz 8

9 Abschluss der Versicherung Bei KVG- und VVG-Taggeld wird meist das Beantworten von Gesundheitsfragen verlangt. Kollektivversicherungen verzichten manchmal im Sinne der Lohnsummenversicherung darauf. Einzelversicherungen verlangen manchmal den Nachweis eines bestimmten Lohnes. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 9

10 Anzeigepflichtversicherung KVG Reaktionszeit nach Rechtsprechung: 1 Jahr seit Kenntnis der Falschangabe Keine Aufhebung der Versicherung, nur rückwirkender Vorbehalt möglich Ausschluss bei statutarischer Grundlage, im Sinne einer Sanktion und nach schriftlicher Androhung im Formular (K 119/1999) Schicksal der zuviel bezahlten Prämie: Rückabwicklung der Versicherung (Prämien/Leistungen) Rudolf Luginbühl, Buttisholz 10

11 Anzeigepflichtverletzung VVG Reaktionsfrist für Versicherer: 4 Wochen seit Kenntnis der Falschangabe Keine rückwirkende Aufhebung, nur Kündigung Kündigung als zwingende Voraussetzung für allfällig rückwirkenden Vorbehalt im Sinne einer Gegenofferte Rückabwicklung für bereits eingetretene Schäden, wenn kausal mit Anzeigepflichtverletzung (Art. 6 Abs. 3 VVG) Wenn der Versicherer auf sein Kündigungsrecht verzichtet hat, kann er den Vertrag auch bei Anzeigepflichtverletzung nicht kündigen (Art. 8 Ziff. 5). Wortlaut der AVB beachten! Rettungsanker für Versicherer: Art. 9 VVG Rudolf Luginbühl, Buttisholz 11

12 Grad der Arbeitsunfähigkeit KVG-Taggeld: Leistungen meist erst ab 50% AUF VVG-Taggeld: Leistungen meist schon ab 25% AUF Welches ist besser?? Regelungen bei Teilarbeitsunfähigkeit beachten! Lohnfortzahlungspflicht Arbeitgeber! Rudolf Luginbühl, Buttisholz 12

13 Fall Nr. 1 Herr Huber fährt Lastwagen bei der Regional AG. Er muss diese auch be- und entladen. Er ist wegen Rückenproblemen zu 100% arbeitsunfähig. Die Versicherung nach VVG zahlt 6 Monate. Dann setzt sie ihm eine Frist von 4 Monaten an, sich zum Busfahrer umschulen zu lassen. Die Regional AG betreibt auch ein lokales Busnetz. Herr Huber weigert sich. Er fühlt sich unwohl, wenn er Personen transportieren muss. Die Versicherung stellt nach dem 10. Monat die Leistungen ein. Der Arbeitgeber kündigt Herrn Huber. Wäre Herr Huber mit einer KVG-Taggeldversicherung besser gefahren? Rudolf Luginbühl, Buttisholz 13

14 Schadenminderungspflicht Allgemeiner Rechtsgrundsatz Unbestritten in der Sozial- und Privatversicherung Wie weit geht die Schadenminderungspflicht? Umschulung Berufswechsel Anmeldung bei der IV (Frühintervention oder Rente) Wie weit ist auf den Einzelfall abzustellen? Rudolf Luginbühl, Buttisholz 14

15 Ihre Voraussetzungen Gesundheitszustand: Resteinsatzfähigkeit muss für längere Periode bestehen. Theoretische Möglichkeit, bestimmte Erwerbstätigkeiten in wirtschaftlich sinnvoll verwertbarem Mass auszuüben. Zumutbarkeit: medizinisch-theoretisch noch mögliche Berufe müssen aus sozialer Sicht dem Versicherten. zumutbar sein Einkommensvergleich muss angestellt werden. Quelle: Hans-Rudolf Müller: Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG in Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, S. 27 Rudolf Luginbühl, Buttisholz 15

16 Rechtsprechung KVG-Taggeld 1 9C_595/2008 vom (Schadenminderungspflicht) Eine Taggeldversicherung dient dem Einkommensersatz und löst die Lohnfortzahlungspflicht eines Arbeitgebers nur soweit und solange ab, als es dem Arbeitnehmer aus gesundheitlichen Gründen nicht möglich ist, die vertraglich übernommenen Verpflichtungen zum Teil oder ganz zu erfüllen oder aber eben anderweitig erwerbstätig zu sein. Sie ist jedoch nicht dazu bestimmt, einem Leistungsansprecher auch dann einen Lohnausfall auszugleichen, wenn er wieder ein Erwerbseinkommen erzielen könnte. Nach der Rechtsprechung kann die Taggeldleistung grundsätzlich erst nach drei bis fünf Monaten seit der Aufforderung zum Berufswechsel eingestellt werden. BGE 129 V 460: Der Versicherte kann sich seiner Schadenminderungspflicht gegenüber dem Krankenversicherer nicht mit der Begründung entziehen, er warte auf Massnahmen der Invalidenversicherung. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 16

17 Rechtsprechung KVG-Taggeld 2 9C_74/2007 (Definition der Arbeitsunfähigkeit, Zumutbarkeit des Berufswechsels) Die Definition der Arbeitsunfähigkeit ist die gleiche wie unter dem KUVG, weshalb die bisherige Rechtsprechung zu den einzelnen Begriffselementen auch unter dem neuen Recht Gültigkeit hat. Nach dieser Rechtsprechung ist der Grad der Arbeitsunfähigkeit unter Berücksichtigung des bisherigen Berufes festzusetzen, solange von der versicherten Person vernünftigerweise nicht verlangt werden kann, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten. Nach Ablauf einer angemessenen Anpassungszeit von drei bis fünf Monaten ab Ansetzung der Frist hängt der Taggeldanspruch sodann davon ab, ob und wie sich die Verwertung der Restarbeitsfähigkeit auf den krankheitsbedingten Erwerbsausfall im bisherigen Beruf und auf den damit zusammenhängenden Taggeldanspruch auswirkt. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 17

18 Rechtsprechung KVG-Taggeld 3 9C_74/2007 (Definition der Arbeitsunfähigkeit, Zumutbarkeit des Berufswechsels) Nach der Rechtsprechung zu Art. 12bis KUVG und Art. 72 KVG ist auf den konkreten Verdienstausfall abzustellen und daher ein konkreter Einkommensvergleich (Restschadensberechnung, als Ausfluss der Schadenminderungspflicht) vorzunehmen. Dabei deckt sich die Arbeitsunfähigkeit nach Art. 72 Abs. 2 und Abs. 4 KVG nicht mit der rentenrechtlichen Invalidität nach Art. 28 Abs. 2 IVG. Es besteht daher grundsätzlich keine Bindung des Krankenversicherers an die Invaliditätsbemessung der Invalidenversicherung. Bemerkung: In den ersten Monaten gibt es in der Regel noch keine IV- Entscheide. Danach entsteht gem. Art. 6 Satz 2 ATSG eine Ausdehnung über die im angestammten Beruf bestehende Arbeitsunfähigkeit hinaus auf die generelle Erwerbsunfähigkeit. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 18

19 Rechtsprechung KVG-Taggeld 4 K 224/05 Erw und 3.2 Die Berufsunfähigkeit wird nur solange entschädigt, als keine berufliche Neueingliederung notwendig ist. Die Bezugnahme auf den vor Eintritt des Gesundheitsschadens ausgeübten Beruf ist nicht ein Wesensmerkmal des versicherten Risikos. Die tätigkeitsspezifische Überbrückungsfunktion fällt weg, wenn die Rückkehr in bisherige Arbeit nicht mehr möglich ist. Solange die Prognose auf Zurückgewinnung der Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf besteht, ist die dort gegebene funktionelle Einschränkung massgebend. Sobald feststeht, dass Wiederaufnahme der bisher ausgeübten Tätigkeit unmöglich ist, wird die Bezugsgrösse für die Ermittlung der Arbeitsunfähigkeit auf alle gesundheitlich und persönlich zumutbaren Beschäftigungen ausgeweitet. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 19

20 Rechtsprechung VVG-Taggeld Art. 61 VVG: Rettungspflicht BGE 133 III 527 Erw le Tribunal fédéral a considéré que l'art. 61 LCA était l'expression du même principe général dont le Tribunal fédéral des assurances déduisait, en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise au droit des assurances sociales, l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage par un changement de profession lorsqu'un tel changement peut raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait averti à ce propos et lui ait donné un délai adéquat Frage: Muss der Versicherer das versicherte Taggeld weiter ausrichten, wenn der Versicherte nach Ablauf der Übergangsfrist keine neue Stelle gefunden hat, obwohl er in Erfüllung der Schadenminderungspflicht dafür alles unternommen hat? Rudolf Luginbühl, Buttisholz 20

21 Übergangstaggeld / Berufswechsel 1. Verpflichtung zur beruflichen Neueingliederung mit allfälligem Berufswechsel. 2. Nach Berufswechsel: Krankentaggeldanspruch nur noch gemäss Höhe des Restschadens. 3. Wenn Restschaden mindestens der hälftigen Arbeitsunfähigkeit (Sozialversicherung) bzw. der Grenze gemäss AVB (VVG) entspricht weiterhin Taggeldleistungen Damit wird regelmässig der Anspruch auf das volle versicherte Taggeld ausgeschlossen. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 21

22 Kürzungen Art. 14 VVG 2 Hat der Versicherungsnehmer oder der Anspruchsberechtigte das Ereignis grobfahrlässig herbeigeführt, so ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem dem Grade des Verschuldens entsprechenden Verhältnisse zu kürzen. (128 III 34) Art. 21 ATSG 2 Geldleistungen für Angehörige oder Hinterlassene werden nur gekürzt oder verweigert, wenn diese den Versicherungsfall vorsätzlich oder bei vorsätzlicher Ausübung eines Verbrechens oder Vergehens herbeigeführt haben. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 22

23 Überentschädigung generell Überentschädigung bezieht sich auf die Leistung, Überversicherung auf die Deckung Überversicherung ist meist in KVG- und VVG-Taggeld möglich. AVB beachten! Überentschädigung ist nicht möglich bei: - KVG-Taggeld generell (Art. 69 ATSG) - VVG-Taggeld wenn Schadenversicherung Rudolf Luginbühl, Buttisholz 23

24 Überentschädigungsgrenzen KVG Leistungen übersteigen kumulativ: - Den mutmasslich entgangenen Verdienst - Die durch den Fall verursachte Mehrkosten - Die Einkommenseinbussen von Angehörigen KVG-Taggelder werden gegenüber den anderen Sozialversicherungen kumulativ, aber subsidiär ausgerichtet. Abstellen auf Globalmethode unter Art. 122 KVV (K 60/02, K 114/01) Rudolf Luginbühl, Buttisholz 24

25 Überentschädigungsgrenzen VVG Wortlaut der AVB zu: - Überentschädigung an sich - Überentschädigungsgrenze - Konkretes Vorgehen - Pflichten des Versicherten (z.b. Vollmachtserteilung zur Koordination mit der IV) Rudolf Luginbühl, Buttisholz 25

26 Fall Nr. 2 Frau Müller hat eine alte Taggeldversicherung (Einzel, KVG, CHF WF 2 Tage). Sie verdient CHF brutto. Ihr Arbeitgeber hat sie wie folgt versichert (kollektiv, VVG, 80% Lohn, WF 30 Tage) Frau Müller ist 2 Monate krank. Die KVG-Taggeldversicherung will nur im 2. Monat CHF bezahlen. Sie macht geltend: - Im ersten Monat wird noch Lohn gezahlt kein Schaden - Kollektiv geht vor Einzel, da sie ab 2. Monat Lohnfortzahlung abgilt - VVG geht vor KVG, da Sozialversicherung geschont werden muss Nun macht die VVG-Kollektivversicherung dem Arbeitgeber Probleme und verlangt, dass zuerst die KVG-Taggeldversicherung leistet. Sie verweist auf ihre AVB und kürzt die Leistungen. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 26

27 Mehrere Taggelder 2 KVG-Taggelder: Anteilsmässige Teilung (KVG 122) 2 VVG-Taggelder: Beide AVB anwendbar Problembereich KVG und VVG: Der KVG-Versicherer leistet Der VVG-Versicherer koordiniert gemäss seinen AVB Der KVG- Versicherer koordiniert nur gegenüber Sozialversicherung (KVG 78, ATSG 63 und 69) K 107/04, Hinweise schon in C.343/0, BGE 128 V 176. VVG- Taggeld ist nicht Lohn sondern Lohnersatz Rudolf Luginbühl, Buttisholz 27

28 Fall Nr. 3 Ein Arbeitgeber kündigt nach Ablauf der Sperrfrist einem kranken Mitarbeiter. Dieser muss daraufhin aus dem Kollektivvertrag nach VVG austreten. Er teilt dem Versicherer sofort, noch bevor er die konkrete Prämie kennt mit, dass er in die Einzelversicherung übertreten will. Als er die neue Police erhält, stellt er fest, dass die neue Prämie fast gleich hoch ist wie die ausbezahlte Leistung. Da er davon ausgeht, nächstens wieder gesund zu sein, will er den Übertritt in die Einzelversicherung rückgängig machen. Kann er dies noch? Rudolf Luginbühl, Buttisholz 28

29 Übertritt in die Einzelversicherung KVG: gesetzliche Regelung (Art. 71) Viel Rechtsprechung, wenig Probleme in der Praxis VVG: vertragliche Regelung Einschränkungen sind möglich, vertragliche Fristen, wenig Rechtsprechung, viele Probleme in der Praxis Sonderregelung für Arbeitslose Art. 100 Abs. 2 VVG, Art. 71 und 73 KVG Rudolf Luginbühl, Buttisholz 29

30 Keine Orientierung über Übertrittsrecht KVG: gesetzliche Regelung (Art. 71 Abs. 2) K 142/01 (zum Verhältnis Freizügigkeit zu Übertrittsrecht in Einzelversicherung) 127 III 235 (zum Übertrittsrecht ohne Vorbehalt) und 4A_344/2007 Erw. 3.2 VVG: keine gesetzliche Regelung zum Übertrittsrecht Regelungen meist in den AVB 5C.273/2001 Art. 45 Abs.3 VVG: Unverschuldete Vertragsverletzung Wo der Vertrag oder dieses Gesetz den Bestand eines Rechtes aus der Versicherung an die Beobachtung einer Frist knüpft, ist der Versicherungsnehmer oder der Anspruchsberechtigte befugt, die ohne Verschulden versäumte Handlung sofort nach Beseitigung des Hindernisses nachzuholen. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 30

31 Einzelprämie nicht finanzierbar Garantiert wird nur Leistungshöhe, nicht aber Prämie Keine Rechtsprechung Grosse Unterschiede zwischen Versicherern Ein Beispiel aus der Praxis: Prämie bei Lohn (80%) Situation kaum überprüfbar Krankenversicherer legen Tarife und Berechnungen nicht offen Gibt es unterschiedliche Tarife für gesunde und kranke Übertretende? Rudolf Luginbühl, Buttisholz 31

32 Fall Nr. 4 Herr Meier ist in der Firma Concursita angestellt. Diese hat eine VVG-Taggeldversicherung abgeschlossen, kann aber die Prämien nicht mehr bezahlen. Dies weiss Herr Meier nicht. Als er die Diagnose MS eröffnet erhält und sogar kurzfristig am Arbeitsplatz ausfällt, teilt ihm die Taggeldversicherung mit, für diese Krankheit gebe es keine Deckung, da wegen offener Forderungen eine Deckungslücke bestehe. Er will sofort in die Einzelversicherung übertreten und die Prämien selber zahlen, damit er Leistungen erhält. Die Versicherung lehnt ab. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 32

33 Nichtzahlen der Prämien KVG-Taggeld Die gesetzlichen Regelungen des KVG sind nicht automatisch anwendbar. Es gilt das Reglement VVG-Taggeld Es gilt das Gesetz (Art. 20 und 21 VVG: Deckungslücke) Heikel in der Kollektivversicherung Arbeitgeber haftet für Wegfall der Deckung Recht auf Übertritt in Einzelversicherung ab wann? Rudolf Luginbühl, Buttisholz 33

34 Ende der Versicherung KVG Im KVG gilt das Behandlungsprinzip: Es ist immer diejenige Versicherung zuständig, die zum Zeitpunkt der Behandlung bzw. der Arbeitsunfähigkeit in Kraft ist. Konsequenz: Mit Austritt aus der Versicherung erlischt die Leistungspflicht, auch wenn die versicherte Person in diesem Moment krank ist. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 34

35 Ende der Versicherung VVG Trennung von Deckung und Leistung Bei Ende der Versicherung erlischt die Deckung für zukünftige Schäden Die Leistung in laufenden Schadenfällen erlischt nicht von Gesetzes wegen. Meist Regelungen in AVB 127 III 106 Rudolf Luginbühl, Buttisholz 35

36 Verjährung / Verwirkung KVG Art. 24 ATSG: Erlöschen des Anspruchs 1 Der Anspruch auf ausstehende Leistungen oder Beiträge erlischt fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung, und fünf Jahre nach dem Ende des Kalenderjahres, für welches der Beitrag geschuldet war. 2 Hat sich eine beitragspflichtige Person ihren Verpflichtungen durch eine strafbare Handlung entzogen, für die das Strafrecht eine längere Verjährungsfrist festsetzt, so ist für das Erlöschen der Beitragsforderung diese Frist massgebend. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 36

37 Verjährung / Verwirkung VVG Art. 46 VVG: Verjährung und Befristung 1 Die Forderungen aus dem Versicherungsvertrage verjähren in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leistungspflicht begründet. Artikel 41 des Bundesgesetzes vom 25. Juni 1982 über die berufliche Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenvorsorge bleibt vorbehalten. Nicht jeder einzelne Taggeldtag ist ein leistungsbegründendes Ereignis, sondern der Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 37

38 Was ist die freiwillige Taggeldversicherung wert? 1 Verkauft wird eine Leistung von 720/900 Tagen (KVG) oder beispielsweise 730 Leistungstagen (VVG) Diese Leistungsdauer liegt auch der Gleichwertigkeit im Arbeitsvertragsrecht zugrunde (OR Art. 324a Abs. 4) 4C.275/2002 vom Erw. 2.1 (Zusammenfassung und Literatur) Erbracht wird die verkaufte Leistung lange nicht in allen Fällen und dies abgedeckt durch die Rechtsprechung. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 38

39 Was ist die freiwillige Taggeldversicherung wert? 2 Viele Versicherte fühlen sich doppelt genarrt: 1. Trotz Einhaltung der Schadenminderungspflicht entstehen Lücken. Das Krankentaggeld wird seiner Funktion als überbrückende Leistung nicht immer gerecht. 2. Ohne Krankheit wären sie nicht in die Situation gekommen, nach einer Umschulung im neuen Beruf arbeitslos zu sein. Rudolf Luginbühl, Buttisholz 39