Die Niederlande verbinden die Vorteile des Marktes mit der Sicherheit des Staates

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1 Vergleich des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems Teil I: Das niederländische Versicherungssystem Die Niederlande verbinden die Vorteile des Marktes mit der Sicherheit des Staates In den nächsten drei Ausgaben von infosantésuisse stellen wir in einer Artikelserie das niederländische Gesundheitssystem vor.* Der erste Artikel wird das System vorstellen, der zweite wird es mit jenem der Schweiz vergleichen und der dritte Artikel wird die Lehren, die aus dem niederländischen Gesundheitssystem zu ziehen sind, untersuchen. Die amerikanische Presse tendiert dazu, die beiden Modelle miteinander zu vergleichen. Sie sieht darin zwei mögliche Inspirationsquellen für die Gesundheitspolitik von Präsident Barack Obama. Ist dieser Vergleich gerechtfertigt? Das niederländische Gesundheitssystem ist zum grössten Teil privat. Es organisiert sich um die selbstständig praktizierenden Ärzte (Allgemeinmediziner und Spezialisten) und um die Spitäler und Kliniken, die Non-Profit-Organismen gehören Überbleibsel der karitativen Institutionen des Mittelalters. Im Zentrum des Gesundheitssystems steht die medizinische Grundversorgung. Der Arzt für Allgemeinmedizin nimmt darin die Rolle eines Gatekeepers ein. Die definierten Ziele des Systems sind die Förderung der Pflegequalität, ihrer Effizienz, Zugänglichkeit und Wirtschaftlichkeit. Bereits im 15. und 16. Jahrhundert entstanden in den Niederlanden Grundzüge einer Krankenversicherung, die von Gilden Gruppen von Bürgern, die gemeinsame Interessen vertraten organisiert war. Trotz dieses enorm frühen Beginns dauerte es bis zum Zweiten Weltkrieg, bis ein ausgeweitetes soziales Krankenversicherungssystem stand. Dieses System war bis zum 1. Januar 2006 in Kraft: Für die zwei Drittel der Bevölkerung, die unterhalb einer gewissen Wohlhabensgrenze standen, gab es eine Versicherungspflicht. Das vermögendere Drittel der Bevölkerung konnte sich freiwillig einer privaten Versicherung anschliessen. Seit dem 1. Januar 2006 wird diese Unterscheidung nicht mehr gemacht. Das Krankenversicherungsgesetz (Zorgverkeringswet ZVW) hat das niederländische Gesundheitssystem mit der Einführung des Obligatoriums stark verändert. Indikator Obligatorium mit Varianten Seit dem 1. Januar 2006 muss jede in den Niederlanden wohnhafte Person bei einem Versicherer eine Krankenversicherung abschliessen. Im alten System waren rund zwei Prozent der Bevölkerung nicht versichert. Die neue Versicherung sieht auch einen Katalog mit sogenannter Basispflege vor, der vom Staat festgelegt wird. Zugleich kann ein Versicherer einer Person nicht mehr wie früher den Anschluss verweigern, indem er sich auf Risiken wegen des Gesundheitszustands beruft. Die Versicherer müssen jede Person, die eine Versicherung abzuschliessen wünscht, annehmen. Der Versicherte wiederum kann zwischen verschiedenen Versicherungsarten wählen: Bei der «Sachpolice» schliesst der Versicherer mit den Leistungserbringern Verträge ab und bezahlt die Rechnungen direkt (Tiers payant). Der Versicherte seinerseits muss sich an jene Gesundheitsfachpersonen wenden, die mit seinem Versicherer einen Vertrag abgeschlossen haben (Einschränkung in der Wahl des Leistungserbringers). Bei der Police «gegen Rückvergütung» bestimmt der Versicherte selbst seinen Erbringer von Pflegeleistungen (freie Wahl), bezahlt die Rechnungen und lässt sich diese vom Versicherer rückerstatten (Tiers garant). Diese beiden Systeme können in der Versicherungspolice auch gemischt werden. Zusätzlich zur Grundversicherung gibt es Zusatzversicherungen, welche die Leistungen oder Teile von Leistungen übernehmen, die nicht Bestandteil des Leistungskatalogs sind. Dreiteilige Finanzierungsstruktur Das Krankenversicherungssystem besteht aus drei Komponenten. Jede davon deckt bestimmte Pflegeleistungen ab und ist spezifischen Versicherungsmodalitäten unterstellt: Die erste Komponente umfasst die «ausserordentlichen Risiken». Sie ist im allgemeinen Gesetz über besondere Krankheitskosten (AWBZ) definiert, das die Kosten im Falle eines Langzeitaufenthalts für die gesamte Bevölkerung abdeckt. Die Prämie wird mit einem maximalen Plafond prozentual zum Einkommen berechnet. Die zweite Komponente bezieht sich auf einen Katalog von Basisleistungen und umfasst Konsultationen bei Ärzten für Allgemeinmedizin, Medikamente oder Hospitalisierungen. Jeder niederländische Bürger ist zum Abschluss dieser Versicherung bei einem der privaten konkurrierenden Krankenversicherern verpflichtet. Die Prämien sind teilweise Nominalprämien und teilweise einkommensabhängige Prämien. Die dritte Komponente betrifft die Zusatzversicherungen. Dieser dritte Block ist weniger streng geregelt, und Wert (Jahr) Öffentliche Ausgaben in Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben 64,9 (2005) Öffentliche Gesundheitsausgaben in Prozent der öffentlichen Gesamtausgaben 13,2 (2005) Direkte Zahlungen in Prozent der privaten Gesundheitsausgaben 21,90 (2005) Öffentliche Gesundheitsausgaben pro Einwohner (offizieller US-Dollar-Kurs) 2311,0 (2005) Total der öffentlichen Gesundheitsausgaben pro Einwohner (offizieller US-Dollar-Kurs) 3560,0 (2005) Private Ausgaben in Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben 35,1 (2005) Finanzierung der privaten Krankenversicherungen in Prozent der privaten Gesundheitsausgaben 55,5 (2005) Total der Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP 9,2 (2005) Quelle: WHO-Statistiken Gesundheitswesen 9/09

2 Foto: Keystone Durch eine schlaue Kombination von Staat und Markt gelten die Niederlande heute als patientenfreundlichstes Gesundheitssystem Europas. die Prämien sind normalerweise risikoabhängig. Der Abschluss einer Zusatzversicherung ist nicht obligatorisch. Ähnlichkeiten zum Schweizer System Ab 18 Jahren muss jede Person für die zweite Komponente eine «Nominalprämie» zahlen. Je nach Typ der Versicherungspolice ist dieser Beitrag unabhängig von Alter, Geschlecht, Gesundheitszustand oder Einkommen gleich hoch. Ein Teil der Nominalprämie kann rückerstattet werden, wenn der Versicherer die Gesundheitsdienstleistungen nur selten oder gar nicht in Anspruch nimmt. Nebst der Nominalprämie werden von der Steuerbehörde die einkommensabhängigen Beiträge abgezogen, die dazu bestimmt sind, 50 Prozent der Kosten des Systems zu decken. Der jährliche Plafond liegt bei ungefähr Euro. Diese Abgabe wird dem Versicherten von seinem Arbeitgeber oder von der Sozialhilfe rückerstattet. Schliesslich übernimmt der Staat einen Teil der Prämien für Kinder unter 18 Jahren. Er kann auch an die Stelle einer Krankenversicherungsgesellschaft treten und die finanziellen Verpflichtungen übernehmen, die diese nicht erfüllen konnte. Die einkommensabhängigen Beiträge und die vom Staat ausgeschütteten Beträge speisen den Krankenversicherungsfonds, der vom Amt für Krankenversicherungen verwaltet wird. Die Ressourcen des Fonds werden teilweise für den Ausgleich der finanziellen Belastung der Versicherer eingesetzt, weil sie jede zum Abschluss einer Versicherung verpflichtete Person aufnehmen müssen. Damit ist dieser Fonds das Pendant der Gemeinsamen Einrichtung KVG in der Schweiz, welche für den Risikoausgleich zuständig ist. Damit jedermann Zugang zur Versicherung hat, sind von der Regierung Zulagen vorgesehen, welche die Personen mit niedrigerem Einkommen beim Bezahlen der Nominalprämie unterstützt (Prämienverbilligung). Regulierter Wettbewerb Das Gesundheitssystem basiert auf einem geregelten Wettbewerb, der sich aus der freien Wahl ergibt. Der Wettbewerb spielt sowohl unter den Krankenversicherern als auch unter den Leistungserbringern, weil die konkurrierenden Krankenversicherer mit bestimmten Leistungserbringern Verträge abschliessen. Der Zugang zu den Leistungen wird durch Jahresverträge und durch die Versicherungspflicht gewährleistet. Dieses System kombiniert Marktmechanismen und staatliche Regelung. Anders ausgedrückt drängt der Markt das Gesundheitssystem zu mehr Wettbewerbsfähigkeit, Effizienz und Anpassungsfähigkeit an die Nachfrage, während die Regierung die Qualität und die Gerechtigkeit regelt und kontrolliert. Trotz bereits zahlreicher Reformen bleibt noch viel zu tun. Doch die Niederlande scheinen auf dem richtigen Weg zu sein. Davon zeugt ihr erster Platz im Euro Health Consumer Index (EHCI) 2008 und die von zahlreichen Experten geteilte Meinung, das niederländische Gesundheitssystem sei eines der besten der Welt. maud hilaire schenker * Die drei Artikel werden sich auf das Buch von Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi und Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, NOmos, 2008 stützen. 23 Gesundheitswesen 9/09

3 Vergleich des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems, Teil II: Die Gemeinsamkeiten Regulierter Wettbewerb und Qualitätsbewusstsein Der zweite Teil unserer Artikelserie über das niederländische Gesundheitswesen beschreibt die Gemeinsamkeiten mit dem schweizerischen System. Beide befolgen dieselben Grundregeln: Versicherungspflicht, Wettbewerb und Qualität. Das niederländische und das schweizerische Gesundheitssystem* ähneln sich in vielerlei Hinsicht. Auf dem Prinzip der Versicherungspflicht aufbauend, führen beide einen breit gefächerten Leistungskatalog für die Grundversicherung. Beide kennen einen Risikoausgleich. Qualität wird in beiden Systemen, die auf der freien Wahl des Patienten beruhen, gross geschrieben. Doch wie und durch wen wird sie evaluiert? Stösst man hier an die Grenzen dieser Systeme, die oftmals und insbesondere durch die amerikanische Presse als die besten der Welt gerühmt werden? Versicherungspflicht... Die Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz und der Niederlande sind verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschliessen. Obwohl keine offiziellen Daten vorliegen, wird die Zahl der Nichtversicherten in der Schweiz als sehr tief eingeschätzt (weniger als ein Prozent). In den Niederlanden sind 1,5 Prozent der Bevölkerung nicht versichert. Dieser Unterschied lässt sich dadurch erklären, dass die Schweiz eine aktive Politik zur Identifizierung der nicht versicherten Personen führt. Artikel 6 des KVG teilt diese Aufgabe den Kantonen zu, die für die Einhaltung der Versicherungspflicht sorgen. Ist eine Person erst einmal versichert, muss ihre Krankenkasse sie solange registriert lassen, bis dieser bestätigt wird, dass die betreffende Person bei einem anderen Versicherer angeschlossen ist oder nicht mehr der Versicherungspflicht untersteht (Art. 7 KVG). Beide Länder haben allerdings das Problem, dass einige Versicherte ihre Prämien nicht bezahlen. In der Schweiz sind dies , in den Niederlanden (mit doppelt so vielen Einwohnern) Personen. Die beiden Länder versuchen, die Versicherten vom Nichtbezahlen ihrer Prämien abzuschrecken (mittels Aufschub der Übernahme der Leistungen, Artikel 64a KVG) oder säumige Zahler daran zu hindern, von einem Versicherer zum anderen zu wechseln (parlamentarische Initiative zur Schaffung einer schwarzen Liste). Die Niederlande sind sich unlängst dieser Problematik bewusst geworden und werden wohl in naher Zukunft entsprechende Massnahmen treffen müssen. und obligatorische Grundversicherung Die medizinischen Leistungen sind in den Niederlanden und in der Schweiz ähnlichen Kontrollkriterien unterworfen: WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) für die Schweiz Notwendigkeit, Wirksamkeit und Kosten-Nutzen-Verhältnis für die Niederlande. Bei der Definition des Katalogs und der Einführung neuer Leistungen gibt es allerdings in keinem der beiden Länder ein systematisches Evaluationsverfahren. Einzig die Medikamente, die Laboranalysen und die Präventionsmassnahmen sind einer systematischen Kontrolle unterworfen und werden auf einer Positivliste aufgeführt (siehe infosantésuisse 6/09, S. 8). In den Niederlanden muss die Institution, welche die Medikamente systematisch kontrolliert, jetzt auch jede von einem Spezialisten erbrachte Leistung kontrollieren. Der Leistungskatalog umfasst die Grundversorgung der Allgemeinärzte (Sprechstunden, Visiten und Medikamente), die Untersuchung durch einen Spezialisten und die kleineren Eingriffe. Es gibt auch eine Positivliste für die kassenpflichtigen Medikamente ohne Kostenbeteiligung. Ein grosser Unterschied zur Schweiz ist die Deckung zahnärztlicher Leistungen. Die paramedizinischen Leistungen (wie Physiotherapie oder Logopädie) sind begrenzt. Der Katalog ist eher implizit gehalten, eine kurze Negativliste schliesst gewisse Leistungen aus. Der Grundversicherungsmarkt Der Grundversicherungsmarkt ist in beiden Ländern sehr ähnlich. Die Versicherten können zwischen den Anbietern wählen und sie jedes Jahr wechseln, ohne dass sie von einem Versicherer abgelehnt werden können. In letzter Zeit wurden in keinem der beiden Länder auf dem Krankenversicherungsmarkt neue Anbieter verzeichnet. Dies ist nicht weiter erstaunlich, da die Grundversicherer keinen Profit machen können oder konnten: In den Niederlanden ist das mittlerweile erlaubt, und es wird interessant sein, die Entwicklung dieses Marktes zu beobachten. Eine Besonderheit der Niederlande ist das Angebot an Kollektivversicherungen. Die Arbeitnehmenden eines grossen Unternehmens oder spezifische Patientengruppen können Prämienvergünstigungen aushandeln. Zur Förderung des Wettbewerbs setzen die Niederlande auf eine grössere Vertragsfreiheit der Versicherer, die selbst entscheiden können, welche Leistungsanbieter sie vertraglich an sich binden. Die Ver- Guter Käse ist nicht die einzige Gemeinsamkeit zwischen der Schweiz und den Niederlanden. Auch im Gesundheitswesen gibt es erstaunlich viele Parallelen. Foto: Prisma 20 Gesundheitswesen 10/09

4 sicherer sind nur noch verpflichtet, im Interesse des Versicherten ausreichende Pflegeleistungen zu führen. Der Risikoausgleich Der Wettbewerb wird auch durch den Risikoausgleich ermöglicht. In den Neunzigerjahren bauten die beiden Länder den Risikoausgleich auf den zwei demografischen Kriterien Alter und Geschlecht auf. Seither haben die Niederlande ihre Variablen jedoch mehrmals revidiert und zusätzlich den Arbeitsmarktstatus, den Wohnort, 20 pharmazeutische und 13 diagnostische Kostengruppen aufgenommen. Die Schweiz ihrerseits hält an ihrem demografischen Schema fest, wird jedoch 2012 einen neuen Indikator einführen: «Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr». In den Niederlanden wird der Risikoausgleich prospektiv und retrospektiv berechnet, was die Versicherer bezüglich Kosten zusätzlich zur Effizienz zwingt. Die alternativen Versicherungsmodelle Zur Förderung des Wettbewerbs bieten die Versicherer auch alternative Versicherungsmodelle an. In diesem Bereich gibt es zwischen den Vergleichsländern jedoch grosse Unterschiede. Während in der Schweiz 12 Prozent der Versicherten ein alternatives Versicherungsmodell gewählt haben, steckt diese Entwicklung in den Niederlanden noch in den Kinderschuhen. Ein anderer Unterschied liegt darin, dass der Arzt für Allgemeinmedizin in den Niederlanden die Rolle eines Gatekeepers einnimmt. Der Zugang zu Spezialisten ist nur durch Überweisung des Hausarztes möglich. In der Schweiz hingegen erlaubt die Grundversicherung einen direkten Zugang zu den Spezialisten. Präzisierung zur Finanzierung (siehe infosantésuisse 9/2009) Der Teil der über die Steuern gewährleisteten Finanzierung beläuft sich in den Niederlanden auf fünf Prozent und in der Schweiz auf 30 Prozent. In den Niederlanden erfolgen 50 Prozent der Finanzierung über risikounabhängige Pauschalprämien und 45 Prozent über einkommensabhängige Prämien in Form von Lohnabzügen (7,2 Prozent für Arbeitnehmer bzw. 5,1 Prozent für Pensionierte und Selbstständige bis Euro). In den Niederlanden können die Versicherer auch Apotheken oder Spitäler kaufen, was in der Schweiz unvorstellbar wäre. Die Qualität Oberstes Gebot dieser beiden Länder ist Qualität. In den Niederlanden gibt es landesweite Indikatoren, die je länger je mehr zur Anwendung kommen. Die Qualitätskontrollen werden auf interne und externe Weise durchgeführt. Zuständig dafür sind die Gesundheitsfachpersonen, aber auch die Versicherer und die Überwacher aus der Regierung. In der Schweiz gibt es noch keine Qualitätskontrollen. Die Berichte der OECD und der WHO regen die Schweiz jedoch an, sich in diese Richtung zu bewegen. Noch gibt es kein nationales Schema, sondern nur vereinzelte Projekte. Die Systeme der Niederlande und der Schweiz sind sich hierbei in vielen Punkten ähnlich. Der grundlegende Unterschied besteht darin, dass die Projekte in den Niederlanden national koordiniert werden, während sie in der Schweiz kantonal organisiert sind. Die grösste Qualität der beiden Systeme sehen die Experten und die internationale Presse im Gleichgewicht zwischen reguliertem Wettbewerb und massvollem Eingreifen des Staates. maud hilaire schenker * Die drei Artikel stützen sich auf das Buch von Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi und Pius Matter, The Swiss and the Dutch health care systems compared, Gesundheitsökonomische Beiträge, Band 53, Nomos, Gesundheitswesen 10/09

5 In den Niederladen herrscht nicht nur Wettbewerb unter den Cafés, sondern auch unter den Krankenversicherern. Vergleich des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems, Teil III: Was wir von den Niederlanden lernen können Die ersten beiden Artikel haben die Gemeinsamkeiten und die Unterschiede des schweizerischen und des niederländischen Gesundheitssystems aufgezeigt. Kann das niederländische Gesundheitssystem, das oftmals als das beste bezeichnet wird, von der Schweiz etwas lernen? Und steht es wirklich derart schlecht um das schweizerische System, dass es komplett neu strukturiert werden und sich am niederländischen Gesundheitssystem orientieren muss? Der erste Artikel unseres dreiteiligen Dossiers hat das niederländische Gesundheitssystem vorgestellt (infosantésuisse 9/2009) und der zweite die Gemeinsamkeiten der beiden Systeme aufgezeigt (infosantésuisse 10/2009). In diesem dritten und letzten Artikel soll eine Synthese erstellt und versucht werden, Lehren aus den beiden Systemen zu ziehen. Wir fragen nach den Stärken und Schwächen der Systeme und was der Blick über die Landesgrenzen hinaus für ihre Weiterentwicklung bringt. Ein kultureller Unterschied Der wichtigste Unterschied zwischen den beiden Ländern ist kultureller Art und betrifft den Grad an Zentralisierung. Das niederländische System ist stark zentralisiert und unterscheidet sich damit erheblich von der Fragmentierung des schweizerischen Systems. In den Niederlanden nimmt der Staat vor allem die Rolle eines Regulators ein. Er erbringt keine Leistungen. Die Spitäler sind zum grössten Teil privat, auch wenn sie als gemeinnützige Institutionen funktionieren. Mit der Reform von 2006 wurde die Spitalplanung abgeschafft. Die Versicherer, zu denen auch ausländische Konkurrenten gehören, dürfen Gewinne erzielen und Kollektivversicherungsverträge anbieten, was in der Schweiz nicht möglich ist. Der niederländische Versicherungsmarkt ist zudem stark konzentriert: Fünf grosse Versicherungsgesellschaften versichern 82 Prozent der 16 Millionen Einwohner. In der Schweiz versichern die zehn grössten Krankenkassen 80 Prozent der Bevölkerung. Das System ist stark dezentralisiert und räumt den Kantonen viel Autonomie ein. So gibt es grosse regionale Unterschiede im Bezug auf die Arzt- und die Spitaldichte, und die Prämien variieren stark von einem Kanton zum andern, sogar innerhalb der Kantone. Ein organisatorischer Unterschied Der zweite grundlegende Unterschied betrifft die Organisation der medizinischen Grundversorgung. In den Niederlanden müssen sich sämtliche Patienten bei einem Allgemeinpraktiker ihrer Wahl einschreiben. Ausser in Notfällen ist der Zugang zu Spezialisten oder zum Spital nur über den Hausarzt möglich. Die Ärzte für Allgemeinmedizin nehmen so die Stelle von Gatekeepern ein und zeigen sich in Bezug auf die Verschreibung von Arzneimitteln restriktiv. Die Ausgaben der ambulanten Pflege sind verhältnismässig tief. Zudem setzt die Politik auf Wettbewerbsfähigkeit und Effizienz und hält dadurch die Anzahl Spitalbetten und die Zahl der Spezialisten auf niedrigem Niveau. Im Gegensatz dazu verfügt die Schweiz über zahlreiche Spezialisten, zu denen die Versicherten direkten Zugang haben (ausser im Managed Care-Bereich). Gemeinsame strukturelle Punkte Die beiden Länder haben aber auch zahlreiche Gemeinsamkeiten, insbesondere was die Struktur des Systems betrifft, das auf der Versicherungspflicht basiert. Zudem gibt es in beiden Ländern eine breite Grundversicherung, die von konkurrierenden Versicherern angeboten wird. Beide lassen den Versicherten auch die Möglichkeit offen, alle Jahre ihren Versicherer zu wechseln. Sie hoffen, dass die Versicherten ihre Wahl aufgrund der Prämienunterschiede und der Effizienz treffen. Beide entwicklen im Weiteren alternative Versicherungsmodelle und versuchen, eine Balance zwischen Wettbe- 14 Gesundheitswesen 1/10

6 Foto: Prisma werb und Regulierung durch den Staat zu finden. Der Grad der Freiheit ist für die Versicherer in den beiden Ländern allerdings unterschiedlich. In den Niederlanden können die Versicherer selbst wählen, mit welchen Leistungserbringern sie Vereinbarungen treffen wollen. Im ambulanten Bereich gibt es die vollkommene Vertragsfreiheit, im Bereich der akuten Spitalpflege nur eine stark beschränkte (ungefähr 10 Prozent). In der Schweiz gibt es hingegen einen Kontrahierungszwang und die Versicherer dürfen im Rahmen der Grundversicherung keinen Gewinn erzielen. Lehren aus den Erfahrungen in der Schweiz Ineffiziente Regulierung Das Schweizer Beispiel zeigt, dass ein grosser Teil der möglichen Wettbewerbsvorteile durch ineffiziente Regulierungen zunichte gemacht wird. So bringt der Wettbewerb unter den Krankenversicherern wenig, wenn diese keinen Spielraum gegenüber den Leistungserbringern haben. Um einem Modell des geregelten Wettbewerbs den Weg zu ebnen, muss das Gesundheitssystem in verschiedenen Punkten verbessert werden. Dazu gehört die Revision des Risikoausgleichs sowie die Einführung der Vertragsfreiheit (die gegenwärtig auf Managed Care beschränkt ist) und damit von mehr Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern. Ein weiteres Problem besteht in der Schweiz darin, dass im Bereich der ambulanten Pflege alle Kosten durch die Krankenversicherer übernommen werden, die stationäre Pflege in öffentlichen Spitälern hingegen durch staatliche Beiträge subventioniert wird. Vertragsfreiheit und gleiche Finanzierung von ambulantem und stationärem Sektor wären jedoch wichtige Voraussetzungen für die Wettbewerbsfähigkeit und die Effizienz des Systems. Ohne diese Instrumente bleibt der Wettbewerb auf dem schweizerischen Krankenversicherungsmarkt stark begrenzt. Managed Care Die Schweiz zeigt sich jedoch im Bereich Managed Care, wo ihre Erfahrungen bis auf den Beginn der 90er-Jahre zurückreichen, fortschrittlicher. Einzuschränken ist allerdings, dass Managed Care nur in besonderen Fällen zur Anwendung kommt (alle Erbringer von Managed Care-Leistungen müssen auch eine normale Grundversicherung anbieten). Zudem ist empirisch bewiesen, dass nur in Modellen Kosten eingespart werden können, in denen Ärzte ein finanzielles Risiko mittragen (Typ HMO). Diese Modelle sind aber mit einem Marktanteil von nur zwei Prozent am wenigsten verbreitet. Sie müssen dringend gefördert und weiter entwickelt werden. Lehren aus den Erfahrungen in den Niederlanden Regulierter Wettbewerb Der regulierte Wettbewerb geht vom Prinzip aus, dass die Versicherer effizienter und innovativer arbeiten, wenn die Konsumenten wählen können und dass die Vertragsfreiheit ein Ansporn für die Leistungserbringer bedeutet. Dabei werden gewisse Interventionen des Staates durchaus als positiv betrachtet wie z.b. die Garantie des Zugangs zur Versicherung sowie der Behandlung und der Pflege in der notwendigen Qualität für alle. In der Schweiz reguliert der Staat vor allem Folgendes: Die Versicherungspflicht, den Leistungskatalog, die freie Wahl des Versicherers ohne Vorbehalte, die Prämienverbilligung und den Risikoausgleich. Es fehlen aber wesentliche Elemente, die in den Niederlanden bereits realisiert sind, wie die Vertragsfreiheit, die Optimierung des Risikoausgleichs, die Kontrolle des Wettbewerbs auf allen Stufen, die Möglichkeit einer Gewinnerzielung für die Versicherer, die monistische Finanzierung, ein Qualitätsmonitor. Notwendigkeit eines politischen Konsenses Das Beispiel der Niederlande zeigt auch, dass die Gesundheitssysteme sich nur kohärent entwickeln können, wenn ein politischer Konsens in Bezug auf die eingeschlagene Richtung zustande kommt. Dieser Konsens bestand in den Niederlanden bei den Reformen von 2006, was die grossen Schritte hin zu einem Modell des regulierten Wettbewerbs ermöglichte. In der Schweiz ist man weit von einem solchen Konsens entfernt. Eine Hälfte der Politik neigt zu einem staatlichen Gesundheitssystem, die andere bevorzugt einen verstärkten Wettbewerb. Grundlegende Reformen werden dadurch blockiert. Qualitätsmonitoring Ein wichtiges Element des Wettbewerbs ist das systematische Qualitätsmonitoring. In den Niederlanden wurden in enger Zusammenarbeit mit dem Niederländischen Verband der Krankenhäuser, dem Verband der Universitätskrankenhäuser, der Ärztevereinigung und der Gesundheitsinspektion Leistungsindikatoren geschaffen. Diese Indikatoren werden jeweils in den Jahresberichten der Krankenhäuser vorgestellt und ermöglichen jährliche Vergleiche zwischen den Krankenhäusern. Sie sind zwar bei weitem nicht so detailliert wie in den USA oder in Deutschland, aber immerhin ein erster Schritt. In der Schweiz gibt es trotz Ansätzen in verschiedenen Kantonen noch kein umfassendes Qualitätsmonitoring. Die Niederlande liegen hier klar vorne, aber es besteht in beide Ländern Handlungsbedarf. Der Vergleich zwischen den beiden Ländern zeigt, dass ein ausgeprägter Föderalismus und eine einseitige staatliche Unterstützung des stationären Sektors der Effizienz des Gesundheitssystems abträglich sind. Die Botschaft an die Schweiz ist klar: Beseitigung dieser beiden Schwachstellen im Rahmen einer Reform des Gesundheitssystems. 1 maud hilaire schenker 1 Robert E. Leu, Frans Rutten, Werner Brouwer, Christian Rütschi und Pius Matter, The Swiss and the Dutch health case systems compared, Nomos, Gesundheitswesen 1/10