NOAKS perioperativ Bridging, Switching, Pausing?

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Jürgen Braun
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1 NOAKS perioperativ Bridging, Switching, Pausing? UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE / INTENSIVMEDIZIN / NOTFALLMEDIZIN / SCHMERZTHERAPIE Dr. Georg Rohe DESA EDIC

2 Interessenkonflikte: Reisekostenerstattung für Vortragstätigkeit Bayer HealthCare

3 NOAKs perioperativ: Blutungsrisiko vs. Thromboembolie Zwischen Skylla und Charybdis

4 Aktuelle DOAKs

Endothelschädigung Fibrinbildung Inhibierung

5 DOAKs: Hemmung der plasmatischen Gerinnung Langsamer Blutfluss, Stase Hyperkoagulabilität Endothelschädigung Fibrinbildung Inhibierung von Faktor Xa Inhibierung von Faktor IIa (Thrombin)

6 Hemmung der plasmatischen Gerinnung Warum nehmen Patienten DOAK ein? Prävention venöser Thrombembolie bei Knie-/Hüftgelenksersatz Dabigatran 110mg 1-4 h postop., dann 1x 220 mg/d bzw. 75 mg + 1x 150 mg/d Rivaroxaban 1x 10 mg/d, Beginn 6-8 h postop. Thrombembolie- und Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern Rivaroxaban 1x 20 mg/d Dabigatran 2x 150 mg/d bzw. 2x 110 mg/d Apixaban 2x 5 mg/d Edoxaban 1 x 60 mg/d bzw. 1 x 30 mg/d Behandlung bei TVT und LE sowie Sekundärprävention bei rezidivierenden Ereignissen Rivaroxaban 2x 15 mg/d (21 Tage), dann 1x 20mg/d, Sekundärprophylaxe ggf. 1x 15 mg/d Dabigatran 2x 150 mg/d bzw. 2x 110 mg/d nach zunächst mind. 5-tägiger Heparin o. NMH-Medikation Apixaban 2x 10mg/d (7 Tage), dann 2x5 mg/d, Sekundärprophylaxe 2x 2,5 mg/d Edoxaban 1 x 60 mg/d bzw. 1 x 30 mg/d nach zunächst mind. 5-tägiger Heparin o. NMH-Medikaton Triple-Therapie bei Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern und PCI Rivaroxaban 2x 2,5 mg/d + doppelte Thrombozytenaggregationshemmung

7 Direkte orale Antikoagulantien

8 Perioperative Blutungskomplikationen unter DOAK: Verunsicherung

9 Pausing Wie lange präoperativ pausieren? Dabigatran Fachinformation Pradaxa

10 Pausing Wie lange präoperativ pausieren? Rivaroxaban mindestens 24 h vor dem Eingriff abgesetzt werden...falls der Arzt es aus klinischer Sicht vertreten kann Spinal-/Epiduralanästhesie: Nutzen-Risiko-Abwägung, Patienten engmaschig überwachen, keine klinischen Erfahrungen zur Anwendung in diesen Situationen Basierend auf den allgemeinen pharmakokinetischen Eigenschaften...Entfernung eines Epiduralkatheters frühestens 2 Halbwertszeiten nach der letzten Einnahme Apixaban mindestens 48 h vor Eingriffen mit mittlerem bis hohem Blutungsrisiko mindestens 24 h vor Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko Edoxaban...wenn die Antikoagulation...abgesetzt werden muss, ist Lixiana sobald wie möglich und vorzugsweise mindestens 24 h vor dem Eingriff abzusetzen Fachinformationen Xarelto, Eliquis, Lixiana

11 Pausing Wie lange präoperativ pausieren?

12 Pausing: EHRA-Guideline Dosisreduktionen bei Niereninsuffizienz sind bereits berücksichtigt und müssen auch eingehalten worden sein! Heidbuchel et al. Europace 2015; 17:

13 DOAK und Niereninsuffizienz: Dabigatran Lehr T. J Clin Pharmacol 2011

14 Dronedaron, Amiodaron, Verapamil, Makrolid-Antibiotika, Azolantimykotika, Cyclosporin, Tacrolimus,...: Carbamazepin, Phenytoin, Johanneskraut, Rifampicin,...: Heidbuchel et al. Europace 2015; 17:

15 DOAKs : Einfluss auf Gerinnungstests Steiner T. Deutsches Ärzteblatt 2012; 109:

16 DOAK und rückenmarksnahe Regionalanästhesie

17 Empfohlene präop. DOAK-Pausen: DGAI-Leitlinie S1-Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesie. Anästh Intensivmed 2014; 55:

18 Empfohlene präop. DOAK-Pausen: ASRA-Leitlinie (Entwurfsversion)

19 Pausing vor Rückenmarksnaher Anästhesie 56-85h 40-75h Primum nihil nocere: Strenge Indikationsstellung für rückenmarksnahe Regionalanästhesie Längeres Pausing im Vergleich zum alleinigen OP-Aspekt Erhöhung des Thrombembolierisikos Eher 5 als 4 HWZ: Dabigatran mind. 3-4 Tage, Xa-Hemmer mind. 3 Tage pausieren bei normaler Nierenfunktion

20 DOAK Pausing Zusammengefasst Normale Nierenfunktion und OP: Minimales Blutungsrisiko / lokale Blutstillung: OP im Talspiegel, kein Pausing Niedriges Blutungsrisiko: Mindestens 1 voller Tage, Hohes Blutungsrisiko: Mindestens 2 volle Tage Bedrohliche Blutungskomplikationen / Rückenmarksnahe Anästhesie: Dabigatran 3-4 Tage, Xa-Hemmer 3 Tage (5 Halbwertszeiten) Strenge Indikationsstellung für Rückenmarksnahe Anästhesie, da hierdurch das Pausing verlängert werden muss. Eingeschränkte Nierenfunktion: Dosierung der DOAK angepasst? Faustregel: Nierenfunktion halbiert Dabigatran Pausing verdoppeln, Xa-Pausing x Faktor 1,5 Weitere Einflussfaktoren (Leberfunktion, Medikamenteninteraktionen) Labormonitoring (aptt + TT bzw. aptt + Quick + Anti Xa oder besser: Spezifische Spiegelbestimmung)

21 Bridging auch bei DOAKs?

23 DOAK-Bridging? Wie hoch ist das Thromboembolie (Insult)- risiko bei Pausieren? ESC-Guidlines for management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2010;13:

24 DOAK-Bridging? Thromboembolie (Insult) -risiko bei Pausieren der Antikoagulation Gulba DC, Broscaru L, Amani A (2013) Klinikarzt 42 (S1): 34-39

25 Perioperative bridging anticoagulation during dabigatran or warfarin interruption among patients who had an elective surgery or procedure Substudy of the RE-LY trial Douketis JD et al. Thromb. Haemost. 2015; 113:

26 DOAK Bridging? Real Life Daten: Dresdener DOAK-Register Und wie? (Therapieumstellung) Noch kleines Kollektiv Blutungskomplikationen nehmen unter Bridging mit NMH im Vergleich zur fortgesetzten oder unterbrochenen DOAK-Medikation nicht ab (2,7% vs. 0,5%) Kardiovaskuläre Komplikationen sind unter Bridging mit NMH im Vergleich zu unterbrochener Therapie nicht seltener Beyer-Westendorf J et al. European Heart Journal 2014;35:

27 Bridging Auch bei DOAKs notwendig?

28 Bridging Auch bei DOAKs notwendig?

29 DOAK Switching auf NMH / UFH? Postoperative Einschränkung einer oralen / enteralen Ernährung Postoperativ bei unklarer Hämostase / Nachblutungsrisiko / möglichen Re- Eingriffen Prophylaktische oder halbtherapeutische NMH- Dosis (interdisziplinäre Absprache)

30 DOAK Switching auf NMH? Prophylaktische / Halbtherapeutische Dosis auch mit DOAK? DOAK in prophylaktischer Dosis zugelassen bei Knie- und Hüftgelenksersatz: Dabigatran 1x110mg / 1x 75 mg 1-4h postop. bzw. sichere Hämostase, dann 1x220mg / 150 mg/d Rivaroxaban 1 x10 mg/d, Beginn 6-10h postop. bzw. sichere Hämostase Apixaban 2x2,5 mg/d, Beginn h postop. bzw. sichere Hämostase Anwendung auch bei therapeutisch eingestellten Patienten nach o.g. OP? Keine Daten! (aber auch nicht für NMH!)

Anti-Faktor-Xa-Aktivität (Veränderung vs. Ausgangswert; DOAK-Switching? Pharmakokinetik DOAK vs. NMH 4 Rivaroxaban 1 Enoxaparin 2 C max 2 4 Std. 3 5 Std. ng/ml Enoxaparin) 3 3 2 1 HWZ 5 9 Std.

31 Anti-Faktor-Xa-Aktivität (Veränderung vs. Ausgangswert; DOAK-Switching? Pharmakokinetik DOAK vs. NMH 4 Rivaroxaban 1 Enoxaparin 2 C max 2 4 Std. 3 5 Std. ng/ml Enoxaparin) HWZ 5 9 Std. 4 7 Std Std. bei älteren Patienten 6 7 Std. bei älteren Patienten Enoxaparin 40 mg (n= 11) Rivaroxaban 10 mg (n= 10) Zeit (Stunden) Kubitza et al. Clin Pharmacol Drug Dev 2013; 2:

32 DOAK Switching auf NMH / UFH?

bleeding after surgery, consider a step-up approach of administering prophylactic dose dabigatran (75 mg

33 DOAK Switching auf NMH / UFH? UNMH Inpatient Pharmacy Anticoagulation Services For patients at high risk for both thromboembolism and bleeding after surgery, consider a step-up approach of administering prophylactic dose dabigatran (75 mg twice daily), rivaroxaban (10 mg once daily), or apixaban (2.5 mg twice daily) at around 24 hours post-op, then increasing back to therapeutic dosing at hours if tolerated.

34 DOAK Switching auf NMH / UFH? DOAK in reduzierter Dosis? Giebl A, Gürtler K. Anästhesist 2014; 63: nach: Sié P et al. Arch Cardiovasc Dis 2011, 104:

35 Perioperatives Management unter DOAK Don t Panic! (ask the anaesthetist...)

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