Antrag auf Landesblindenhilfe nach dem Gesetz über die Landesblindenhilfe Baden-Württemberg (BliHG)

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1 Amt für Soziales und Versorgung Blindenhilfe Badstraße Offenburg Antrag auf Landesblindenhilfe nach dem Gesetz über die Landesblindenhilfe Baden-Württemberg (BliHG) Hinweis zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten Die mit diesem Antrag einschließlich der ärztlichen Bescheinigungen erhobenen personenbezogenen Daten i. S. des 3 des Landesdatenschutzgesetzes (LDSG) sind zur Durchführung des Gesetzes über die Landesblindenhilfe bzw. Bearbeitung dieses Antrages erforderlich Erhebungszweck ( 11 LDSG). Der Antrag kann jedoch nur rasch bearbeitet werden, wenn alle Fragen sorgfältig beantwortet und die erforderlichen Bescheinigungen beigefügt sind. Werden Angaben verweigert oder unvollständig oder unrichtig angegeben, kann dies eine Ablehnung der begehrten Leistung zur Folge haben ( 11 Abs. 2 LDSG). Die erhobenen Daten werden durch ein automatisches Verfahren ggf. einschließlich der Weiterverarbeitung in einem Rechenzentrum (Datenverarbeitung) für Zwecke der Blindenhilfebearbeitung gespeichert und verarbeitet ( 4 und 12 LDSG). 1. Herr Frau Telefonnummer Name Vorname Geb.-Datum seit Geburtsort/Land Familienstand Staatsangehörigkeit Bei minderjährigen Blinden zusätzlich Name und Adresse der gesetzlichen Vertreter Name Vorname Geburtsdatum Name Vorname Geburtsdatum 2. Wo ist der gewöhnliche Aufenthalt d. Blinden (=Mittelpunkt der Lebensbeziehungen) an der unter Ziffer 1 genannten Adresse anderer Ort: Bundesland: Ergänzend zu den Personenangaben bitte vom Einwohnermeldeamt oder Bürgermeisteramt des Wohnortes die Bestätigung auf Seite 5 des Antrages ausfüllen lassen. Ohne diese Bestätigung kann der Antrag nicht bearbeitet werden. Bei Ausländern bitte zusätzlich auf Seite 5 die Bescheinigung der Ausländerbehörde ausstellen lassen.

2 3. Vollmacht gesetzliche Betreuung 2 besteht besteht nicht (Bitte Zutreffendes ankreuzen) Bitte Kopie der Vollmachtserklärung/Betreuungsausweis beifügen Angaben zur Person, die d. Blinde/n vertritt, bzw. Bevollmächtigter/Betreuer: Name Vorname Telefon 4. Bankverbindung Zu erbringende Leistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden: Kontoinhaber / Name IBAN Vorname BIC Name der Bank 5. Ist ein Schwerbehindertenausweis mit Merkzeichen BL ausgestellt? beantragt? Wenn, bitte unbedingt Kopie der Vorder- und Rückseite des Ausweises beifügen! 6. Besteht für d. Blinde/n Freiheitsentzug oder Sicherungsverwahrung oder ist aufgrund richterlichen Urteils die Unterbringung angeordnet? 7. Unterbringung in einem Heim, Internat oder sonstiger stationärer Einrichtung - Eine Unterbringung ist geplant (ab wann? ) - Eine Unterbringung besteht auf Dauer, der frühere Wohnsitz ist aufgegeben, Heimaufnahme seit: - Name und Anschrift der Einrichtung: - Die Unterbringungskosten betragen monatlich: EUR Diese Kosten werden getragen von: - a) d. Blinden / Unterhaltspflichtige / sonstige Angehörige EUR - b) Sozialleistungsträger (z. B. Sozialamt): EUR - Besteht Anspruch auf Leistungen nach den Beihilfevorschriften für den öffentlichen Dienst Wichtig Anschrift des letzten gewöhnlichen Aufenthaltes vor Aufnahme in die Einrichtung PLZ: Ort: Bundesland:

3 3 8. Tätigkeit / Situation d. Blinden - Bei Kindern: Frühförderung / Kindergarten / Schule - Berufstätig / beschäftigt / in Ausbildung als: - Arbeitssuchend bei der Agentur für Arbeit/Kommunalen Arbeitsförderung gemeldet - Versorgung des Familienhaushalts - Rentenbezieher / Pensionär (bitte Nachweise beifügen) 9. Die Sehbehinderung / Blindheit ist zurückzuführen auf - Arbeitsunfall, Verkehrsunfall oder sonstigen Unfall - Schädigung durch Dritte oder strafbare Handlung - Kriegs- / Wehrdienstschaden, Impfschaden, Gewalttat usw. - Erkrankung - angeborene Behinderung - ärztliche Fehlbehandlung - Sonstige Gründe: 10. Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz (SGB XI) - Name der Kranken- / Pflegekasse - Versichertennummer - Sind solche Leistungen bei der Pflegekasse beantragt? - Werden solche Leistungen bereits gewährt? Falls Ja, bitte Pflegegrad angeben: - Wurden solche Leistungen abgelehnt? (Bitte Kopie des Bewilligungs-/Ablehnungsbescheides beifügen) 11. Leistungen wegen Blindheit nach anderen Rechtsvorschriften Sind beantragt, werden gewährt oder es besteht Anspruch auf: - Pflegeleistungen / Pflegegeld aus der gesetzlichen Unfallversicherung - Pflegeleistungen / Pflegegeld einer privaten Unfallversicherung - Leistungen einer Haftpflichtversicherung - Unterhaltshilfe oder Pflegezulage nach dem Lastenausgleichsgesetz - Schadenersatz, Schmerzensgeld aufgrund Unfall, ärztlicher Fehlbehandlung oder Schädigung durch Dritte - Verfahren bzgl. Schadenersatz, Schmerzensgeld läuft noch - Blindengeld / -hilfe, Leistungen für Sehbehinderte von einer anderen Behörde - Sonstige Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG), z. B. Versorgungsrente oder Kriegsopferfürsorge a) als Kriegsbeschädigte/r, Hinterbliebene/r oder Angehörige/r eines Kriegsbeschädigten b) Berechtigte/r, Hinterbliebene/r oder Familienangehörige/r eines Berechtigten nach dem Infektionsschutzgesetz (z. B. Impfschadenfälle), Opferentschädigungsgesetz (OEG), Soldatenversorgungsgesetz (SVG), Zivildienstgesetz (ZDG) oder ähnlichen Entschädigungsregelungen.

4 4 Erklärung zu den Antragsangaben und zur Mitteilungspflicht Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für den Anspruch auf Blindenhilfe maßgeblich sind insbesondere Augenoperationen, Änderungen der Sehfähigkeit, Änderungen des Aufenthaltsortes bzw. Heimaufnahme oder den Erhalt von Pflegeleistungen unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Es ist mir bekannt, dass unrichtige oder unvollständige Angaben die Rückforderung zu Unrecht gewährter Leistungen nach sich ziehen kann. Erklärung zur medizinischen Schweigepflicht und zum Datenschutz Der Vorlage der medizinischen und sonstigen Unterlagen bei Gutachtern, Ärzten und Behörden, insbesondere auch beim Schwerbehindertenrecht, sowie der Einsichtnahme in Unterlagen der genannten Stellen, Krankenhäusern und des medizinischen Dienstes (MDK) zur Klärung des Blindenhilfeanspruchs und der Pflegebedürftigkeit stimme ich zu und entbinde die entsprechenden Stellen (Versorgungsärztlicher Dienst, Sachgebiet Schwerbehindertenrecht, Pflegekasse usw.) von der Schweigepflicht. Der Übermittlung der Daten an den Sozialhilfeträger stimme ich zu. Rückzahlungsregelung und Bankauftrag bei Überzahlung Ich beauftrage das kontoführende Geldinstitut mit Wirkung auch gegenüber den Erben und sonstigen Verfügungsberechtigten im Falle meines Ablebens bezüglich der Blindenhilfezahlungen die Regelungen des 118 Abs. 3 u. 4 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch (SGB VI) entsprechend anzuwenden. Insbesondere gelten Blindenhilfezahlungen als unter Vorbehalt erbracht, die für die Zeit nach dem Ableben überwiesen werden. Überzahlte Beträge der Blindenhilfe sind an die Verwaltung zurück zu überweisen, wenn diese sie als zu Unrecht erbracht zurückfordert. Ich stelle das kontoführende Geldinstitut nach meinem Ableben gegenüber der Verwaltung ausdrücklich von der Wahrung des Bankgeheimnisses frei. Dieser Auftrag kann nur von mir, nicht aber von den Erben widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift d. Leistungsberechtigten Vertreter Hinweis zum Antragsverfahren Bitte den ausgefüllten Antrag vom Bürgermeisteramt des Wohnortes auf Seite 5 bestätigen lassen und entweder direkt oder über das örtliche Bürgermeisteramt an das Landratsamt Ortenaukreis, Amt für Soziales und Versorgung - Blindenhilfe zur Entscheidung weiterleiten. Bei Ausländern ist zusätzlich die Bescheinigung auf Seite 5 der Ausländerbehörde erforderlich.

5 5 Bestätigung des Einwohnermeldeamtes oder des Bürgermeisteramtes Die Personen- und Wohnsitzangaben der unter Ziff. 1 und 2 des Antrages aufgeführten Person werden bestätigt. Der/die Antragsteller/in ist gemeldet mit: Adresse Hauptwohnsitz Adresse Nebenwohnsitz Ort/Datum Unterschrift/Stempel der Behörde Bescheinigung der Ausländerbehörde für Antragsteller ohne deutsche Staatsangehörigkeit Antragsteller/in (s. Ziff. 1 des Antrages) befindet sich in Baden-Württemberg aufgrund eines gültigen Aufenthaltstitels in Form einer Aufenthaltserlaubnis nach Aufenthaltsgesetz Niederlassungserlaubnis nach Aufenthaltsgesetz Visum Aufenthaltsgesetz aufgrund einer Aufenthaltsgestattung nach dem Asylverfahrensgesetz. 2. Der Aufenthaltstitel (Fallgruppe 1.1) ist unbefristet befristet bis erloschen/widerrufen 3. Der/die Antragsteller/in ist anerkannte/r Asylant/in. 4. Der Asylantrag ist abgelehnt (Duldung nach 60 a Aufenthaltsgesetz). 5. Der/die Antragsteller/in ist Spätaussiedler/in. Bemerkungen: Ort/Datum Unterschrift/Stempel der Behörde