Sind calciumhaltige Phosphatbinder noch zeitgemäß?

Transkript

1 Nephrologisches Jahresgespräch 2014 Sind calciumhaltige Phosphatbinder noch zeitgemäß? Jürgen Floege Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten

2 DOPPS Practice Monitor December 2013 Phosphatbinder-Einsatz in Deutschland N = Patienten

3 ..wenn alle Phosphatbinder gleich teuer wären, würden Sie dann noch Calciumhaltige einsetzen?

4 CONTRA Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht PRO 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren!

5 Gesamt-Calcium [Z-Score*] Albumin-korrig. Calcium [Z-Score*] Serum Calcium in CKD Patienten 691 konsekutive CKD 3 bis 5 Patienten Gauci C et al, JASN 2008; 19: 1592 Gesamt vs. ionisiert Albumin-korrigiert vs. ionis. Ionized Calcium [Z-Score*] Ionized Calcium [Z-Score*] * Calculation: The lower and upper values of the normal range (1.15 and 1.32 mmol/l for ica; 2.10 and 2.53 mmol/l for tca) were treated as a 95% confidence interval & used to calculate mean & SD. Each measured value was then converted to a z score using the formula z score = (measured Ca - mean Ca)/SD.

6 Shroff RC et al, JASN 2010 Kultur von isolierten arteriellen Gefäßringen in Medium mit 2 mm P und 1.8 mm Ca Arterien von jungen Dialyse- Patienten sind Calcium- & Phosphat- Schwämme

7 Schlieper G et al J Am Soc Nephrol 2010 Mikroverkalkungen in Arterien von CKD-Patienten TEM with ultra-high resolution

8 Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention PRO CONTRA

9 Spiegel DM et al, Kidney Int 2012 Calcium Bilanz-Studien in CKD 3 / 4 Patienten 6 Gesunde vs 6 CKD Patienten (egfr ml/min) 800 vs mg elementare Calcium Diät

10 Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen PRO CONTRA

11 D Haese PC et al, Kidney Int (Suppl.) 2003 Lanthan-Karbonat und Knochenhistologie 68 europäische HD-Patienten: Calciumkarbonat Hyperpara (20%) Hyperpara (23%) Lanthankarbonat Hyperpara (15%) Hyperpara (9%) 33 Lanthan- Karbonat (bis zu 3750 mg/die) Mixed (57%) Mixed (44%) Mixed (58%) Mixed (67%) 30 Calcium- Karbonat (bis zu 9000 mg/die) Normal (0%) Normal (3%) Normal (6%) Normal (15%) 2x Knochen- Biopsie innerhalb 1 Jahr Adynam (20%) Osteomalacia (3%) Adynam (30%) Osteomalacia (3%) Adynam (18%) Osteomalacia (3%) Adynam (9%) Osteomalacia (0%) Initial 1 year Initial 1 year

12 Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen PRO CONTRA

13 Koronarkalk-Score Russo D et al, Kidney Int 2007 Calcium-Karbonat vs. Sevelamer Progress von Koronarkalk in Prädialyse Patienten 700 p<0.005 Baseline 2 Jahre 600 p<0.005 n.s n=29 Nur Diät n=28 Ca-Karbonat 2 g/die n=27 Sevelamer 1600 mg/die Serum ipth, Ca, P, Ca x P, Cholesterin / LDL-C alle gleich

14 Block GA et al, JASN 2012; 23 Annualized volume score [% change] Effect of different PO 4 -binders on calcification progress in patients with egfr ml/min Thoracic Aorta Annualized volume score [% change] Coronary Arteries Abdom. Aorta Lanthan. Sevel. Ca-Ac. Placebo Lanthan. Sevel. Ca-Ac. Placebo

15 Koronar-Verkalkungen bei Dialysepatienten: Einfluss des Phosphatbinders Floege J, NDT 2009 CARE TTG 2002 Kakuta 2011 Patient age (mean) 59 yrs 57 yrs 58 yrs Black Americans 36% 20% 0% Diabetic nephropathy 57% 26% 21% Dialysis vintage (mean) 1.9 yrs 3.2 yrs 9.3 yrs Smokers 20% 5% 19% Sevelamer dose (mean) 7.3 g/d 6.5 g/d? Ca-Acetate dose (mean) 5.5 g/d 4.6 g/d? Baseline ipth 485 (mean) 230 (median) 225 Baseline CRP (mean) 9.8 mg/l?? Baseline CAC-score D CAC 12 months - Ca n.s. p= Sev (median) Qunibi W et al. Am J Kidney Dis 2008; 51: 952 (mean) (median) (median) (mean) (median) Chertow GM et al. Kidney Int 2002; 62: 245 (mean) p<0.01 Kakuta T et al. Am J Kidney Dis 2011; 57: 422

16 Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen 5) Geringere Mortalität bei Einsatz Ca-freier Phosphatbinder (zumindest in Meta-Analysen) PRO CONTRA

17 Cumulative total mortality Suki W et al, Kidney Int 2007 Block GA et al., Kidney Int 2007 DCOR versus RIND Studie: Mortalität DCOR RR 0.91 ( ) Calcification score at baseline p = 0.30 vs. survival RIND Sevelamer 0.4 Calcium DCOR Sevelamer Calcium Follow-up (years)

18 Di Iorio B et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: INDEPENDENT trial: Sevelamer vs. Calcium Carbonate in CKD Stage 3-4 CT-assessment of coronary artery calcification at months 6, 12, 18, and 24 All-cause mortality & dialysis initiation up to 36 months

19 Di Iorio B et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: INDEPENDENT trial: Sevelamer vs. Calcium Carbonate in CKD Stage 3-4 Dialysis Initiation Sevelamer P<0.05 Calcium Carbonate

20 Di Iorio B et al, Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: INDEPENDENT trial: Sevelamer vs. Calcium Carbonate in CKD Stage 3-4 Sevelamer P<0.05 All Cause Mortality Calcium Carbonate final cumulative percentage of de novo onset of CAC was 13% in sevelamer- vs. 82% in calcium carbonate-patients

21 Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen 5) Geringere Mortalität bei Einsatz Ca-freier Phosphatbinder (?) 6) Zunehmend mehr (und zunehmend billigere) Alternativen PRO CONTRA

22 Neue therapeutische Optionen im Phosphatmanagement Effektiv Tbl-Menge Pleiotrope Effekte Akkumulation Preis Aluminium Calcium-Ac/Carb Ø Ø Sevelamer Lanthan Ca-Mg Ø Ø Colestilan Fe-Zitrat Ø? Fe-Oxyhydroxid Ø

23 Calciumhaltige Phosphatbinder sind billig und.die kenne ich und das ham wa schon immer so gemacht 1) Ca-Haushalt können Sie nicht im Serum analysieren! 2) CKD führt zu Calcium-Retention 3) Calcium-Retention begünstigt adyname Knochen 4) Calcium-Retention begünstigt kardiovask. Verkalkungen 5) Geringere Mortalität bei Einsatz Ca-freier Phosphatbinder (?) 6) Zunehmend mehr (und zunehmend billigere) Alternativen PRO CONTRA Aber: für viele Dialysepatienten ist die Diskussion irrelevant.

24 Tamura MK et al, Kidney Int. 2012;82:261-9 Ein Aspekt, der in Leitlinien und Diskussionen untergeht: Lebenserwartung von Dialysepatienten nach Dialyse-Beginn (USA 2012)