Abkürzungen und abgekürzt zitierte Literatur... XIII

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1 Inhaltsverzeichnis Abkürzungen und abgekürzt zitierte Literatur... XIII I. Einleitung Vorbemerkung Auslegung von AVB Kontrolle von AVB Rechtsnatur von Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung Zusätzliche Dienstleistungen Beratung über Behandlungs- und sonstige Leistungen Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen und die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche Krankheitskostenversicherung Exkurs: Fälligkeit des ärztlichen Vergütungsanspruchs Prüfungsmöglichkeiten des Versicherers Keine hypothetische Betrachtungsweise Krankenhaustagegeldversicherung II. Der Versicherungsfall ( 1 Abs. 2 MB/KK) Krankheit Definition Künftige Gesundheitsgefährdungen Sterilisation wegen abgeschlossener Familienplanung Vorsorgliche Gendiagnostik Heilbehandlung Medizinische Notwendigkeit Prüfungsmaßstäbe Einzelfallbetrachtung Abgrenzung zu anderen Begriffen Kostengesichtspunkte Plavix (Clopidogrel) anstatt Aspirin (Acetylsalicylsäure) Lasik-Operation anstatt Tragen einer Brille Festsitzender anstatt herausnehmbarer Zahnersatz VII

2 Vollnarkose anstatt Lokalanästhesie bei Zahnbehandlung Rechte und Pflichten der Ärzte Versicherungsschutz in vorangegangenen Fällen Keine Bindung Dauerhafte Bindung Bindung bis zu einer ausdrücklichen Abkehr Beweislast Beweismittel Heilpraktiker und alternative Medizin Gegen Binnenanerkennung Für Binnenanerkennung Vermittelnde Ansicht Keine Ex-post-Betrachtung (also nicht: Wer heilt, hat recht ) Aufklärungs- und Hinweispflichten Sonderfall: Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft Kinderlosigkeit bei unklarer Ursache Heterologe In-vitro-Fertilisation Kinderwunsch von Nichtverheirateten Anzahl der zu bezahlenden Versuche und befruchteten Eizellen Leistungspflicht für mehr als ein Kind Maßstab für die deutliche Erfolgsaussicht Leistungspflicht bei männlicher Zeugungsunfähigkeit Folgekosten nach Komplikationen Leistungspflicht nach Sterilisation Zusagevorbehalt in Tarifbedingungen Andere Versicherungsfälle III. Beginn und Ende des Versicherungsfalles ( 1 Abs. 2 MB/KK) Der gedehnte Versicherungsfall Einheitlicher Begriff in Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung Zweck der Regelung Erste Untersuchung Vorsorgeuntersuchung und OPG-Aufnahme Zahnlücken Provisorische Versorgung Parodontose VIII

3 2. Neuer Versicherungsfall ( 1 Abs. 2 Satz 3) IV. Beginn des Versicherungsschutzes ( 2 Abs. 1 MB/KK) Begriffe Zulässigkeit der Regelung Versicherungsschutz bei Neugeborenen ( 2 Abs. 2 MB/KK) Versicherungsschutz bei Adoptivkindern ( 2 Abs. 3 MB/KK) V. Wartezeiten ( 3 MB/KK) VI. Umfang der Leistungspflicht ( 4 MB/KK) Freie Arztwahl (Abs. 2 Satz 1) Niederlassung Tätigkeit außerhalb des Fachgebiets Krankenhäuser Sonstige Einrichtungen Heilpraktiker (Abs. 2 Satz 2) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (Abs. 3) Arzneimittel Bezug aus der Apotheke Begriff und Zweckbestimmung Kosten für die Verabreichung Feststellungsanspruch Preise für Zyzostatikazubereitungen Sonderfall Viagra Heilmittel Hilfsmittel Krankenhausbehandlung (Abs. 4) Begriff des Krankenhauses Ausgründung von Privatstationen als Privatpatientenklinik Selbstständige Privatpatientenkliniken Keine Krankenhäuser Medizinische Notwendigkeit Begriff der stationären Behandlung Sonstige tarifliche Begrenzungen Behandlung in gemischten Anstalten (Abs. 5) Rechtsnatur Verhältnis zu 1 Abs. 2 und 5 Abs. 1 d MB/KK Wirksamkeit und Zweck der Klausel IX

4 5.4. Begriff der gemischten Anstalt Abgrenzung zum Nur -Krankenhaus Verschiedene Gebäude Aufnahme von Rekonvaleszenten Verbreitung der Einstufung durch die PKV Leistungszusage Überprüfbarkeit der Ermessensausübung Zulässigkeit einer Klage auf Erteilung einer Leistungszusage Nicht per einstweiliger Verfügung Befristete Zusage Bearbeitungszeitraum Schriftform Ausnahmen Notfallbehandlung Kureinrichtungen zur Behandlung ungeeignet Behandlung nur in dieser Klinik erhältlich Kurzfristige Einweisung der DRV Bund (vormals BfA) Konkludenter Verzicht auf Leistungszusage Nachträgliches Prüfungsangebot Hinweispflichten des Anstaltsträgers Behandlung mit alternativen Methoden (Abs. 6) BGH-Urteil vom Neuregelung Als unheilbar geltende Krankheiten Einzelfälle Psychotherapie Wirksamkeit von Tarifbedingungen Ermessen bei Zusagevorbehalt Übermaßbehandlung VII. Einschränkung der Leistungspflicht ( 5 MB/KK) Vorsatz (Abs. 1 b) Heroinabhängigkeit (Methadonbehandlung) Adipositas ( Rückfällige Esser ) Alkoholmissbrauch ( Rückfällige Trinker ) Entziehungsmaßnahmen (Abs. 1 b) Begriff Entgiftung Abgrenzung bei ineinander verwobenen Therapien Ausschluss von der Rechnungserstattung (Abs. 1 c) X

5 4. Kur- und Sanatoriumsbehandlung (Abs. 1 d) Rehabilitationsmaßnahmen (Abs. 1 d) Verwandtenklausel (Abs. 1 g) Massagepraxis GmbH Brillenstudio GmbH Anders bei im eigenen Labor hergestelltem eigenem Zahnersatz Durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (Abs. 1 h) Übermaßregelung (Abs. 2) Überversorgung Fehlversorgung Kosten Subsidiaritätsklausel (Abs. 3) VIII. Auszahlung der Versicherungsleistungen ( 6 MB/KK) Fälligkeit (Abs. 1 und 2) Anspruchsberechtigung (Abs. 3) Abtretungsverbot (Abs. 6) Aufrechnung mit Gegenforderungen IX. Obliegenheiten ( 9 MB/KK) Auskunftsobliegenheit (Abs. 2) Untersuchungsobliegenheit (Abs. 3) Schadenminderungsobliegenheit (Abs. 4) Leistungsfreiheit X. Außerordentliches Kündigungsrecht des Versicherers ( 14 Abs. 3 MB/KK) Voraussetzungen nach allgemeinem Zivilrecht Bedeutung des 206 Abs. 1 VVG Erschleichen von Versicherungsleistungen Umfang der Kündigungsmöglichkeit Erfordernis einer vorherigen Abmahnung Frist Beendigung der Leistungspflicht Anhang: Musterbedingungen 2009 MB/KK2009 des Verbandes der privaten Krankenversicherung XI