Zukunftsfeld Psychotherapie bei schweren körperlichen Erkrankungen

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1 Zukunftsfeld Psychotherapie bei schweren körperlichen Erkrankungen Zukunftstrends in der Psychosomatik Aalen 7. Juli 2012 Prof. Dr. med. Johannes Kruse Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Seite 1

2 Krankheiten als solche kennen wir nicht, es gibt nur kranke Menschen. Ludolf v. Krehl, Professor für Innere Medizin, Heidelberg, 1910 Seite 2

3 Diabetes ist eine Volkskrankheit Prävalenz in der Gesamtbevölkerung: 8% Prävalenz im Alter > 55 Jahre: 16% (Rathmann et al. 2003, Diabetologia) Seite 3

4 Ausmaß gravierender Folgeerkrankungen bei Menschen mit Diabetes mellitus (CODE-2-Studie) Amputationen Neue Erblindungen Neue Dialysebehandlungen Kardiovaskuläre Ereignisse Schlaganfälle Anzahl der Ereignisse Liebl A, et al. (2001); Dt.med.Wschr. Seite 4

5 Inhalt warum Psychotherapie? Diabetes eine psychosomatische Erkrankung? Diabetes die psychischen Folgen Depression/Angst und Diabetes Interaktion mit Folgen? Therapeutische Konzepte Seite 5

6 Folgeerkrankungen cerebrovaskuläre Insuffizienz Apoplex Retinopathie Kardiovaskuläre Erkrankung Neuropathie Arterielle Verschlusserkrankung Nephropathie diabetischer Fuß Seite 6

7 Psychosomatische Einflussfaktoren auf die Entwicklung des Typ 2 Diabetes? Thomas Willis : Sadness, or long sorrow and other depressions and disorders of the animal spirits, are used to generate or foment this morbid disposition." (Knol et al. 2006, Diabetolgia) Seite 7

8 Psychosomatische Einflussfaktoren auf die Entwicklung und den Verlauf des Diabetes? Typ 2 Diabetes: Thomas Willis : Sadness, or long sorrow and other depressions and disorders of the animal spirits, are used to generate or foment this morbid disposition." Depression PTSD Angst /Ärger negative Affektivität emotionaler Distress Schlafstörungen Life events/traumata arbeitsplatzbezogene Belastungen (Pouwer et al. 2010) Seite 8

10 Spezifische Problemfelder für insulinabhängige Diabetiker Endgültiger Verlust der Gesundheit Selbstkonzept/Identität als Diabetiker / Selbstwertkonflikt Integration der Therapie in den Alltag Das Selbstkontrolldilemma Verzicht sofort - positive Folgen später - keine Erfolgsgarantie Selbstverantwortung für die Therapieergebnisse Folgeerkrankungen / Unsicherheit über den Krankheitsverlauf Bedrohung der sexuellen Identität aktualisiert je nach Persönlichkeitsstruktur und Lebensgeschichte innerseelische Konflikte und die zugehörigen Affekte, Seite 10

11 Spezifische Anpassungsprobleme bei Diabetes Ängste -.vor Folgeerkrankungen -.vor Hypoglykämien -.vor Insulin -.vor der Spritze Burn-out Phänomene Trauerprozesse und depressive Reaktionen insb. bei der Entwicklung von Folgeerkrankungen Seite 11

12 Depression und die Wahrnehmung von körperlichen symptomen (Katon 2011; Reproduced rom Ludman et al. 2004) Seite 12

13 Interaktion zwischen Depressivität/Angst und Typ 2 Diabetes Depressivität Angst Typ 2 Diabetes Seite 13

14 Depressive Symptomatik bei Diabetes mellitus in klinischen Stichproben subklinische depressive Symptomatik/ Anpassungsstörungen ca % klinische Depression Depressive Episode ca. 10% Ali et al., 2006 Diabet. Med. Anderson et al., 2001 Diabetes Care Hermanns, Kulzer et al., 2005, Diabet. Med. Seite 14

16 Risiko für funktionelle Einschränkungen bei Menschen mit Diabetes mellitus und Depression relatives Risiko* kein Diabetes/keine Depression (n=26376) National Health Interview Survey 3 2,42 7,15 Depression Diabetes Diabetes & (n=1852) (n=1624) Depression (n=170) *Adjustiert für Alter, Geschlecht, Rasse, Schulbildung, Einkommen, Region, somatische Komorbidität Egede et al. (2004), Diabetes Care Seite 16

17 Depression und Überlebensrate bei Menschen mit und ohne Diabetes NHANES 1 (n=10 025) 100% Überlebensrate (Prozent) 80% 60% 40% 20% kein Diabetes, keine Depression kein Diabetes, Depression präsent Diabetes präsent, keine Depression Diabetes and Depression präsent HR: 1.34* 95% CI: HR: 1.98* 95% CI: HR: 3.27* 95% CI: * Adjustiert für Alter, Geschlecht, Schicht, Familienstand, Rasse 0% Follow-up (Jahre) Egede et al. (2005), Diabetes Care Seite 17

18 Depressive Symptomatik und Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen Depressive Symptomatik Krankheitsverhalten: Folgeerkrankungen Mortalität Seite 18

19 Depressive Symptomatik und Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen Depressive Symptomatik Krankheitsverhalten: Folgeerkrankungen Mortalität Stoffwechseleinstellung Rauchen Blutdruckeinstellung Ernährung Bewegung Gewichtsreduktion Seite 19

20 HbA1c-Werte bei depressiven und nicht-depressiven Diabetespatienten über 4 Jahre (n = 11525) HbA1 c Unterschied: 18% (95% CI 9%-27%) (Richardson et a. 2008, Gen. Hosp. Psych.) Seite 20

21 Stoffwechseleinstellung Rauchen Krankheitsverhalten Depressivität geht einher mit schlechter Stoffwechseleinstellung (Lustman et al. 2001) geringerer sportlicher Aktivität (Schmitz, Kruse, Kugler, 2004, Preventive Med.) mangelnder Einstellung des Hypertonus (Schmitz, Kugler, Kruse, Psychosomatic Medicine 2006) häufigeren Therapieabbrüchen bei Gewichtsreduktionsprogrammen für Diabetiker (Marcus et al. 1992, Diabetes Care) Missachtung der Therapie- und Ernährungsempfehlungen nach Herzinfarkt (Ciechanowski et al. 2000, Arch. Intern. Med.) Seite 21

22 Depressive Symptomatik und Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen Depressive Symptomatik Physiologische Prozesse Krankheitsverhalten HPA-Achse Immunsystem Autonomes Nervensystem Gerinnung Folgeerkrankungen Mortalität Seite 22

23 Depression Stress Hypothalamus Depression/Angst/Stress und Hyperkortisolismus - - CRH Ü Verminderte negative Feedbackregulierung ACTH Ü GR Cortisol Ü Wachstums-/ Sexualhormone Ü Viszerale Fettakkumulation Ü Insulinresistenz Typ 2 - Diabetes Hyperinsulinämie Mortalität Dyslipidämie Hypertension Thrombogenetische Veränderungen Seite 23

24 Veränderung der Herzfrequenz und des Speichelcortisols nach oraler Gabe von 75g Glukose (T0) getrennt für Patienten nach Stressreiz oder in Entspannung Heart rate [/min] Δ Time [min] normalized salivary Cortisol [au] Time [min] - 30-minütiger Stressreiz (n=15) - 30-minütige Entspannung (n=15) (Nowotny, B. Kruse, J., Horm. Metab. Res., 2010) Seite 24

25 Veränderung des Glukose- und Insulinspiegel im Blut nach oraler Gabe von 75g Glukose (T0) getrennt für Patienten nach Stressreiz oder Entspannung 400 p<0.05 Δ Blood glucose [mg/dl] * Time [min] Δ Insulin [mu/l] Time [min] Area under insulin curve [au] Stress Neutral - 30-minütiger Stressreiz (n=15) - 30-minütige Entspannung (n=15) (Nowotny, B. Kruse, J., Horm. Metab. Res., 2010) Seite 25

26 Depressive Symptomatik und Entwicklung von diabetischen Folgeerkrankungen Depressive Symptomatik Physiologische Prozesse Krankheitsverhalten Folgeerkrankungen Mortalität Seite 26

28 Ziele der Therapie Reduktion der seelischen Belastung/Symptome Steigerung der Lebensqualität Verbesserung der Bewältigung der körperlichen Erkrankung und Erhöhung der Krankheitsakzeptanz Verständnis für psychosomatische Zusammenhänge Veränderung des Gesundheitsverhaltens Verbesserung des somatischen Krankheitsverlaufes Seite 28

29 Diabetes-Akzeptanz bedeutet, dass ein Mensch die körperlichen und psychischen Belastungen des Diabetes sowie dessen psychosoziale Auswirkungen in das eigene Leben integriert und seine Ressourcen aktiviert. Verantwortung zu übernehmen und selbständig Entscheidungen zu treffen. die eigenen auch negativen Emotionen im Umgang mit der Erkrankung wahrzunehmen und auszuhalten bei gleichzeitiger Wertschätzung der eigenen Person. Seite 29

30 Therapie der Anpassungsstörung Selbstmanagement Transparenz Eigenverantwortung Empowerment Arzt als Helfer bei der Problemlösung Patientenschulung, Hilfe zum Selbstmanagement Qualifizierte somatische Behandlung Seite 30

31 Empowerment Konkret bedeutet dies, den Therapiezielen der Betroffenen im Rahmen der Therapie Priorität zu geben, um ihre eigene Aktivität und Entscheidungsfähigkeit zu fördern und so die Therapie in die Selbstverantwortung zu überführen schwierige Patienten können dadurch zu interessanten Gesprächspartnern werden Seite 31

32 Beispiel Arzt C: Ihre Werte sind ja schon besser geworden. Sie sollten aber noch mehr auf Ihre Werte achten, damit Sie sich vor Folgeerkrankungen schützen. Sie werden das sicher erreichen, wenn Sie sich etwas anstrengen. Arzt E Sind Sie damit zufrieden? Was möchten Sie noch ändern? Sind Sie zu einer Veränderung bereit oder möchten Sie es sich noch einmal überlegen? Seite 32

33 Therapie der Anpassungsstörung subjektive Seite des Patienten wahrnehmen, Entlastung von Vorwürfen, Schuldgefühlen und Versagensgefühlen, Information und Aufklärung über die Erkrankung, Vermittlung von Hoffnung und Ermutigung, Aktivierung und Motivierung des Patienten, ohne ihn zu überfordern; Beachtung und Ansprechen der Suizidalität Psychosomatische Basisversorgung Patientenschulung, Hilfe zum Selbstmanagement Qualifizierte somatische Behandlung Seite 33

34 Therapie der Anpassungsstörung Psychotherapie Psychopharmakotherapie Psychosomatische Basisversorgung Patientenschulung, Hilfe zum Selbstmanagement Qualifizierte somatische Behandlung Seite 34

35 Problemorientierte psychodynamische Kurzzeittherapie bei Typ 1 Diabetikern mit Spätkomplikationen Parameter Interventionsgruppe Kontrollgruppe Patienten mit Typ 1 Diabetes 2 Body Mass Index (kg/m ) Diabetesdauer (Jahre) Retinopathie Nephropathie dialysepflichtig Neuropathie 23 24,8 (4,5) 23,4 (9,1) ,5 (4,7) 24,9 (10,0) Didjurgeit, Kruse et al. (2002), Diabetic medicine Seite 35

36 Problembereiche Problembereich n Selbstwertproblematik 34 diabetesspezifisches Problem 24 Ängste/Angststörung 22 depressive Symptomatik 14 Klinische Diagnosen Borderline-Störung Essstörung (Bulimie) Phobien Depression PTSD Didjurgeit, Kruse et al.2002, Diabetic medicine Seite 36

37 Intervention Aufbau einer tragfähigen Beziehung detaillierte Beschreibung der problematischen Situation Klärung der Affekte und subjektiven Theorie Definition der psychosozialen Problematik, wie interferiert sie mit dem Diabetes Suche nach Lösungen/Ressourcensuche Transfer Seite 37

38 Psychosoziale Problembelastung im prä-post Vergleich prä post UG KG ANOVA Group-Time-Interaction: F (1,41) = 4,98, p = 0.03 Didjurgeit, Kruse et al.2002, Diabetic medicine Seite 38

39 HbA1c-Werte im prä-post Vergleich HbA1c 9,10% 9,00% 8,90% 8,80% 8,70% 8,60% 8,50% 8,40% 8,30% 8,20% prä post UG KG ANOVA Group-Time-Interaction: F (1,42) = 6.35, p = Didjurgeit, Kruse et al.2002, Diabetic medicine Seite 39

40 Integriertes psychosoziales Behandlungsprogramm für Patienten mit Typ 2 Diabetes (psy-pad)

41 Ziel Modellhafte Implementierung und Evaluation eines integrierten psychosozialen Versorgungsangebotes für geschulte Patienten mit Typ 2 Diabetes mit unbefriedigenden Blutzucker- und Blutdruckwerten in diabetologischen Schwerpunktpraxen durch einen ärztlichen / psychologischen Psychotherapeuten in Kooperation mit dem Diabetologen Seite 41

42 Coaching Phase 1: individuelle Problem- und Zielanalyse Phase 2: individuelle Therapiezieldefinition und vereinbarung Phase 3: problem- und lösungsorientiertes Coaching Seite 42

43 Coaching Phase 3 Phase 3: Problem- und lösungsorientiertes Coaching Bausteine: Entlastung von Schuld- und Schamgefühlen Stabilisierung des Selbstwertgefühls Affektwahrnehmung und -regulierung Problemlösetraining Förderung des Genusserlebens Verbesserung des sozialen Netzes Seite 43

44 Phase 3 Affektwahrnehmung und -regulierung Patient B: Diabetes ist wie ein Gespenst. Er ist nicht zu kontrollieren. Ich nehme zu und weiß nicht warum Seit 2000: Typ 2 Diabetes, konstant hohe HbA1c Werte. 1999: Suizid eines Bruders, den er auffindet 2002: Suizid eines weiteren Bruders Ausgeprägte Angstsymptomatik und Intrusionen werden unter großer Scham in der 4. Stunde berichtet. Abends nehmen die diffusen Ängste zu. Nächtliches Essen großer Nahrungsmengen beruhigt. Seite 44

45 Phase 3 Affektwahrnehmung und -regulierung Im Vordergrund - wahrnehmen und differenzieren der emotionalen Reaktion - Affektregulation - emotionale Entlastung - entwickeln eines ersten Verständnisses des Zusammenhangs von innerer Anspannung, Körperreaktionen und möglichen belastenden interpersonellen Interaktionen Seite 45

46 Phase 3 Affektwahrnehmung und -regulierung Vorgehen - Affekte wahrnehmen und klären - Affekte wertschätzen und spiegeln - Klagen und die damit verbundenen Affekte als Teil der Krankheitsverarbeitung verstehen - Zusammenhang von Affekt und Krankheitsverhalten erarbeiten - Unterstützung bei der Affektregulation und Suche nach alternativen Lösungen - erste Annäherung, inwieweit die unterschiedlichen Gefühle im Zusammenhang mit interaktionellen Belastungssituationen auftreten Seite 46

47 Phase 3 Vom Über Ich zum Ich Patientin A: Seit 2004: Typ 2 Diabetes, konstant hohe HbA1c Werte. 2004: Tod des Vaters: Pass Du nun auf die Mutter auf 2004: Tod der Tochter durch Herzerkrankung Beruflich sehr engagiert, intensiv in die Betreuung der Mutter eingebunden. kaum Selbstfürsorge, ständige Überforderung, da sie sich von der Mutter nicht abgrenzen darf inneres Verbot, für sich zu sorgen und Hilfe aufzusuchen (Es gibt andere, die es mehr benötigen.) Ziel: für sich zu sorgen; sich Hilfe zu holen Seite 47

48 Phase 3 Vom Über Ich zum Ich Im Vordergrund - Milderung der überhöhten Über-Ich-Anforderungen - Verständnis für sich selber und die eigenen Schwierigkeiten entwickeln - angemessene Umsetzung diabetesbezogener Veränderungen erarbeiten Seite 48

49 Phase 3 Vom Über Ich zum Ich Vorgehen - Pat. Verständnis für die Schwierigkeiten zeigen, diabetesrelevante Veränderungen im Alltag umzusetzen - Pat. entlasten und unterstützen, den strengen Umgang mit sich selber zu mildern - verdeutlichen, dass es immer wieder Situationen geben wird, in denen die Umsetzung nicht gelingen wird, diese dann möglichst angenehm zu gestalten und nicht in Verbindung mit Fehler oder Schuld zu mentalisieren - anhand der Beispielsituationen herausarbeiten, ob die Schwierigkeiten im Zusammenhang mit interaktionellen Problemen auftreten - wenn ein Zusammenhang mit einer interaktionellen Problematik deutlich wird, können im Rahmen des Coachings erste Klärungen erfolgen Seite 49

50 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Seite 50