Der Gebrauch von Galaktagoga zur Einleitung oder Steigerung der mütterlichen Milchproduktion

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1 ABM-Protokolle Ein zentrales Ziel der Academy of Breastfeeding Medicine ist die Entwicklung klinischer Protokolle für den Umgang mit häufigen medizinischen Problemen, welche den Stillerfolg beeinflussen können. Diese Protokolle dienen nur als Richtlinien für die Versorgung stillender Mütter und Kinder und beschreiben nicht die einzig mögliche Behandlung oder dienen nicht als Standards der medizinischen Versorgung. Veränderungen in der Behandlung können in Übereinstimmung mit den Bedürfnissen des individuellen Patienten angebracht sein. Klinisches Protokoll Nr. 9 Der Gebrauch von Galaktagoga zur Einleitung oder Steigerung der mütterlichen Milchproduktion Hintergrund Galaktagoga oder Laktagoga sind Medikamente oder andere Substanzen, von denen man annimmt, dass sie den Beginn, die Aufrechterhaltung oder die Steigerung der mütterlichen Milchproduktion unterstützen. Da eine zu geringe Milchproduktion einer der am weitesten verbreiteten Gründe für frühzeitiges Abstillen ist (1), haben sowohl Mütter, als auch Ärzte nach Arzneien gesucht, um dieses Problem zu lösen. Die mütterliche Milchbildung ist ein komplexer physiologischer Prozess, bei dem neben körperlichen und emotionalen Faktoren auch die Interaktionen vieler Hormone eine Rolle spielen, von denen das Hormon Prolaktin als das wichtigste angesehen wird. Mit der Geburt und Ausstossung der Plazenta, fällt der Progesteron-Spiegel und die volle Milchbildung (Laktogenese II) beginnt (2). Über die Interaktion mit Hypothalamus und Hypophysenvorderlappen wirken sich Dopamin-Agonisten hemmend und Dopamin-Antagonisten fördernd auf die Prolaktin- Sekretion und somit auf die Milchproduktion aus (endokrine Kontrolle). Der anfänglich hohe Prolaktinspiegel fällt langsam ab und die Milchbildung wird durch lokale Rückkopplungsmechanismen aufrechterhalten oder gesteigert (autokrine Kontrolle) (3). Deshalb ist ein Anstieg des Prolaktin- Spiegels erforderlich, um die Milchbildung zu steigern, aber nicht um sie aufrecht zu erhalten. Wenn die Brüste nicht regelmässig und gründlich entleert werden, sinkt die Milchproduktion. Andererseits bewirkt regelmäßiges und gründliches Entleeren der Brüste typischerweise eine Steigerung der Milchmenge.

2 Der Gebrauch von Galaktagoga bei zögerlicher Milchproduktion sollte grundsätzlich Situationen vorbehalten bleiben, in denen sowohl die gründliche Untersuchung auf behandelbare Ursachen, (wie z.b. mütterlicher Hyperthyreoidismus oder Medikamenteneinnahme) als auch eine Steigerung der Häufigkeit des Stillens und / oder Pumpens nicht den gewünschten Erfolg gebracht hat. Indikationen für den Gebrauch von Galaktagoga Verbreitete Indikationen für den Gebrauch von Galaktagoga sind: -Adoptivstillen (Induktion der Milchbildung bei Frauen, ohne eine vorhergegangene Schwangerschaft), -Relaktation (Wiederherstellung der Milchbildung nach dem Abstillen) -Steigerung der Milchbildung bei mütterlicher Erkrankung, Erkrankung des Kindes oder Trennung von Mutter und Kind. Mütter, die nicht direkt stillen, sondern Milch abpumpen oder, von Hand entleeren bemerken oft einen Rückgang der Milchbildung nach einigen Wochen. Eine der häufigsten Indikationen für den Gebrauch von Galaktagoga ist die Steigerung einer verminderten Milchmenge bei Müttern von Frühgeborenen oder kranken Kindern, die sich auf der Intensivstation befinden. Procedere 1. Vor der Anwendung jeglicher Arzneien, mit dem Ziel, die Milchmenge zu erhöhen, muss eine genaue Beurteilung der mütterlichen Milchbildung und der Effektivität des Milchtransfers erfolgen. Dabei sollte die Aufmerksamkeit des Untersuchers auf die Beurteilung und Steigerung der Häufigkeit der gründlichen Entleerung der Brust gerichtet sein. Dies kann durch eine Steigerung der Häufigkeit und/oder der Dauer der Stillmahlzeiten (wenn das Kind gezeigt hat, dass es effektiv die Brust entleeren kann) und/oder durch Pumpen geschehen. Eine automatische Kolbenintervallmilchpumpe mit Doppelpumpset ( Krankenhausstandard ), um beide Brüste gleichzeitig zu entleeren wird empfohlen. Schwierigkeiten, wie ungeeignete Stillintervalle und -dauer, unsachgemässe Zufütterung, die Trennung von Mutter und Kind, schlechtes Erfassen der Brust und ungenügender Milchtransfer sollten korrigiert werden. 2. Frauen sollten über sämtliche Daten (oder deren Fehlen) betreffend Effektivität, Sicherheit und Zeitpunkt des Gebrauches von Galaktagoga informiert sein. Mit Ausnahme des Adoptivstillens, wo die Einnahme von Galaktagoga vor der Geburt des Kindes begonnen werden soll, gibt es keine Forschungsarbeiten, die belegen, dass der Gebrauch von Galaktagoga innerhalb der ersten Woche post partum effektiv ist. 3. Mütter sollten auf Kontraindikationen für die gewählten Medikamente oder Substanzen untersucht und auf mögliche Nebenwirkungen hingewiesen werden. Obwohl eine Laktationsberaterin die Medikamente oder Kräuter möglicherweise empfohlen hat, liegt es in der Verantwortung des Arztes, sie zu verschreiben und Mutter und Kind medizinisch zu begleiten.

3 4. Der Arzt, der die Medikamente verschreibt, ist verpflichtet, Mutter und Kind hinsichtlich der Milchbildung und der Nebenwirkungen medizinisch zu begleiten oder eine angemessene Begleitung sicherzustellen. In der Praxis sind es oft die Krankenschwestern, Kinderärzte oder Neonatologen, die gebeten werden, ein Galaktagogum zu verordnen und nicht der Geburtshelfer und Gynäkologe. Dabei sind wie so häufig, wenn es um die Begleitung des Stillens geht, die Hausärzte ideal dafür geeignet. 5. Obwohl ein Kurzzeitgebrauch (1-3 Wochen) für manche der Substanzen untersucht wurde, gibt es noch keine Daten für die Langzeiteinnahme. Überlieferte Berichte sprechen dafür, dass es bei den am häufigsten benutzten Mitteln, wie Metoclopramid, Domperidon und Fenugreek (Bockshornklee) bei längerem Gebrauch keinen Anstieg von Nebenwirkungen gibt, aber die Langzeiteffekte für Mutter und Kind sind nicht bekannt. Spezielle Galaktagoga Viele Medikamente, Nahrungsmittel und Kräutertherapien werden als milchbildend empfohlen. Die meisten der gebrauchten Substanzen entfalten ihre Wirkung über einen Antagonismus an den Dopaminrezeptoren, was zu einem Anstieg des Prolaktins führt. In vielen Fällen sind die genauen Wirkungsweisen unbekannt. Metoclopramid Metoclopramid (Reglan) ist das am besten untersuchte und in den USA am häufigsten gebrauchte Mittel, um die Laktation auszulösen oder zu verbessern. Es unterstützt die Milchbildung, indem es der Dopaminfreisetzung im ZNS entgegenwirkt, mit der Folge steigender Prolaktin-Spiegel (4). Es ist ein Antiemetikum und wird auch häufig als Antirefluxtherapeutikum bei Säuglingen eingesetzt. Obwohl die Konzentrationen in der Muttermilch höher als die im Serum gemessenen sind, waren bei den Säuglingen die Konzentrationen nicht nachweisbar oder deutlich unter den therapeutischen Spiegeln. Nebenwirkungen traten nicht auf. (5) Die Zusammensetzung der Milch wird durch Metoclopramid nicht maßgeblich beeinflusst. (6, 7) Viele Untersuchungen haben eine Wirksamkeit bei der Einleitung und Aufrechterhaltung der Laktation gezeigt. (8-20) Es gibt aber auch eine kontrollierte Studie, die keine Wirksamkeit nachweisen konnte. (21) Bei der Mutter können Nervosität, Schläfrigkeit, Müdigkeit und Diarrhöe als Nebenwirkungen auftreten, machen in der Regel aber keinen Abbruch der Behandlung notwendig. (4, 15) Das Medikament sollte abgesetzt werden, wenn seltene extrapyramidale Nebenwirkungen, wie Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Schwindel, Depression, Angst oder Unruhe auftreten. Akute Dystonien treten selten auf (< 0,5%) und können die Gabe von Diphenhydramin (Benadryl) erforderlich machen. Bei folgenden Erkrankungen und Therapien sollte Metoclopramid nicht angewandt werden: - bei Patientinnen mit Epilepsie oder Anti-Epileptika Medikation - bei Depressionen in der Anamnese - unter der Einnahme von Antidepressiva,

4 - bei Phäochromocytomen, - bei unkontrolliertem Bluthochdruck, - bei Magen-Darm-Blutungen oder Darmverschluss, - bei bekannter Allergie oder einer vorangegangenen Reaktion auf Metoclopramid. (4) Metoclopramid geht in die Muttermilch über, aber Untersuchungen konnten keine Nebenwirkungen bei Kindern von Müttern, die Metoclopramid einnahmen, feststellen. (8-20, 22) Die normale Dosierung erfolgt nach folgendem Schema: Tagesdosis: mg/ Tag in 3-4 Einzeldosen aufgeteilt, mit einer dosisabhängigen Wirkung bis 45 mg / Tag (13). Es wird gewöhnlich für 7-14 Tage die volle Dosis verordnet und über 5-7 Tage ausgeschlichen. Eine längere andauernde Anwendung kann mit einer Zunahme von Depressionen verbunden sein. Gelegentlich kann sich die mütterliche Milchmenge nach Verringerung der Dosis vermindern und die niedrigste, gerade noch effektive Dosis kann über längere Zeit erfolgreich gegeben werden. Manche Spezialisten empfehlen auch eine langsame Steigerung zu Beginn der Therapie. Domperidon (Motilium) Domperidon ist auch ein Dopaminantagonist und ausserhalb der USA ist die Substanz als Medikament gegen Reflux und Erbrechen erhältlich (23). Durch seine biochemischen Eigenschaften ist es unwahrscheinlicher, dass diese Substanz die Blut-Hirnschranke passiert. Dies führt zu weniger extrapyramidalen Nebenwirkungen. Domperidon ist ausserdem weniger milchgängig als Metoclopramid (11). Die Verabreichung von Domperidon resultiert in einem erheblichen Anstieg der mittleren Prolaktin-Spiegel im Serum normaler Frauen (25, 26). Domperidon ist das einzige Galaktagogum, welches in einer randomisierten, kontrollierten Studie seine Sicherheit und Effektivität bei der Steigerung der Milchproduktion beweisen konnte (25). Nebenwirkungen sind sehr selten und zeigen sich als Mundtrockenheit, Kopfschmerzen (Besserung mit Verminderung der Dosis) und Bauchkrämpfe (23). Eine hochdosierte, langdauernde Behandlung bei Nagetieren war mit einem Anstieg von Brusttumoren verbunden. Beim Menschen wurde dies nicht beobachtet. Domperidon ist kontraindiziert bei Patienten mit einer bekannten Überempfindlichkeit auf diese Substanz und in Situationen, in denen eine gastro-intestinale Stimulation gefährlich sein könnte, wie z.b. Blutungen, mechanische Obstruktion oder Perforation. Ungeachtet dessen, dass Domperidon in den meisten Industrieländern für den Gebrauch zugelassen wurde und seit vielen Jahren mit exzellenten Sicherheitsergebnissen genutzt wird, hat die FDA (U.S. Food and Drug Administration) eine Warnung gegen den Gebrauch dieser Substanz in den USA ausgegeben, wegen Sicherheitsbedenken beim i.v. Gebrauch und Risiken beim Import. Es gibt keinen Anhalt dafür, dass eine orale Einnahme für Mutter oder Kind toxisch wäre (40). Die normale Dosierung ist: mg, 3-4 mal pro Tag über 3-8 Wochen einzunehmen. Die meisten Frauen reagieren innerhalb von 3-4 Tagen, manche innerhalb von 24 Stunden und andere benötigen 2-3 Wochen um eine maximale Wirkung zu erreichen (26).

5 Sulpirid (Egonyl) und Chlorpromazine (Thorazine) Sulpirid ist ein antipsychotisch (neuroleptisch) wirksames Mittel, das in den USA nicht erhältlich ist. Es wirkt durch die Freisetzung des Prolaktin-releasing Hormons aus dem Hypothalamus als Galaktagogum. Zwei plazebo-kontrollierte Untersuchungen haben einen Anstieg der Milchproduktion gezeigt. Mütterliche Nebenwirkungen können die unter Metoclopramid beschriebenen, extrapyramidalen Erscheinungen und Gewichtszunahme sein. Die empfohlene Dosis liegt bei 50 mg, 2-3 Dosen pro Tag (27-29). Psychiatrisch tätige Ärzte haben als Nebenwirkung des Medikamentes Chlorpromazin (auch ein Neuroleptikum), schon vor längerer Zeit eine Galaktorrhoe bei Männern und Frauen beschrieben. Eine Dosis von 25 mg oral, in 3 Einzelgaben täglich mit einer Einnahmedauer von einer Woche, zeigte in Fallberichten einen Anstieg der Milchbildung. Da beide Medikamente, sowohl Sulpiridine als auch Chlorpromazin die Prolaktin-Spiegel über eine Blockade der Dopaminrezeptoren (und damit die Prolaktin hemmende Wirkung von Dopamin) steigern, sind ebenfalls extrapyramidale Nebenwirkungen möglich. (30) Menschliches Wachstumshormon Eine randomisierte, doppelblinde, plazebo-kontrollierte Studie mit menschlichem Wachstumshormon in der Dosierung von 0,1 IU/kg/d subkutan, zeigte einen deutlichen Anstieg der Milchmenge an Tag 7 bei 16 gesunden stillenden Frauen. Es gab keine dokumentierten Veränderungen der Zusammensetzung der Milch oder beobachtete Nebenwirkungen bei den Müttern. Die Nützlichkeit dieses teuren injizierbaren Galaktagogums scheint beschränkt. (22, 31) TRH (Thyrotropin-Releasing Hormon) TRH (Thyrotropin-Releasing Hormon) wird in den USA gebraucht, um die Funktion der Schilddrüse zu beurteilen. Es verursacht die Freisetzung von TSH (Thyroidea stimulierendes Hormon) und von Prolaktin aus der Hypophyse. Die neueren Studien zeigen, dass ein Kurzzeitgebrauch sicher und effektiv ist, aber die Langzeiteinnahme ist noch nicht untersucht. Dosierung: 1mg TRH als Spray, 4 mal täglich (32) Andere Studien gebrauchten 200 µg intravenös oder 5 mg oral (33). Der Gebrauch von TRH als Galaktagogum ist nicht verbreitet. Natürliche Galaktagoga/ Galaktagoga auf Kräuterbasis Während der gesamten Menschheitsgeschichte haben Frauen verschiedene Kräuter oder Nahrungsmittel gebraucht, um die Milchproduktion zu verbessern. Die meisten dieser Substanzen wurden nicht wissenschaftlich untersucht, aber der traditionelle Gebrauch zeigt, dass sie sicher und manchmal auch effektiv sind. Die Wirkmechanismen sind unbekannt. Kräuter, die gemeinhin als Galaktagoga erwähnt werden sind: Bockshornklee, Geißraute (Bockshornkraut), Silberdistel, Anis,

6 Basilikum, Mariendistel, Fenchelsamen, Eibisch und andere. In manchen Kulturen ist Bier weit verbreitet, aber Alkohol kann die Milchproduktion tatsächlich vermindern und es gibt keinen Beweis dafür, dass die Hefe im Bier ein wirksames Galaktagogum darstellt. Es ist von Interesse, dass Kräuter und diätetische Zubereitungen durch den Federal 1994 Dietary Supplement Act von der strengen Bewertung durch die FDA, die für Medikamente erforderlich ist, ausgenommen wurden. Die Zusammensetzung der Kräuter und diätetischen Zusätze ist unbekannt und kann bekanntermaßen toxische Substanzen enthalten. Dies gilt besonders für die vom chinesischen Festland. Es gibt keinerlei Standards für die Dosierung, Zubereitung oder Zusammensetzung und betrügerische Zubereitungen könnten eine Gefahr sein. Bockshornklee (Trigonelle foenum- graecum), ist das am weitesten verbreitete pflanzliche Galaktagogum, das als Gewürz und als Medikament seit tausenden von Jahren in Indien und dem mittlern Osten geschätzt wird. Es ist ein Mitglied der Familie der Erbsen und von der FDA als GRAS (generally regarded as safe) gelistet. Die übliche Dosis ist 1-4 Kapseln (à mg) 3-4-mal täglich. So wie bei den meisten Zubereitungen auf pflanzlicher Basis existiert aber keine Standard-Dosierung. Die Höhere der Dosierungen kann für die Relaktation oder beim Adoptivstillen gebraucht werden. Alternativ kann es auch als eine Tasse Tee dreimal täglich eingenommen werden. (1/4 Teelöffel Samen auf ¼ Liter Wasser für 10 Minuten ziehen lassen) (34). Huggins (35) beschrieb Einzelberichte, dass bei wenigstens 1200 Frauen nach Einsatz von Bockshornklee eine Steigerung der Milchmenge innerhalb von Stunden stattfand. Nebenwirkungen sind selten und umfassen ahornartigen Geruch von Schweiß, Milch und Urin, Durchfall und eine Verstärkung der Symptome beim Asthma. Der Gebrauch in der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, denn Bockshornklee kann Wehen auslösen. Es ist bekannt dafür, den Blutzucker zu senken, sodass ein behutsamer Gebrauch empfohlen wird. Zwei kürzlich erschienene vorläufige Berichte zeigen die Wirksamkeit (36, 37). Geißraute, auch Bockshornkraut (Galega officinalis), ist ein traditionelles Galaktagogum, welches in Europa häufig empfohlen wird, basierend auf Beobachtungen am Beginn des 20. Jahrhunderts, dass es bei Kühen die Milchproduktion steigerte. Für den Menschen gibt es keine kontrollierten Studien, außer der folgenden möglichen Ausnahme wurde keine Nebenwirkungen bekannt: Die Einnahme eines Tees durch stillende Mütter, der Süßholzextrakt (Glycyrrhiza glabra), Fenchel, Anis und Geißraute enthielt, war mit Schwindel, Lethargie, Blutdruckabfall, Erbrechen und Saugschwäche bei zwei gestillten Neugeborenen in Verbindung gebracht worden. Ein Infektionsnachweis war negativ ausgefallen und die Symptome verschwanden nach dem Absetzen des Tees und einer Stillpause von 2 Tagen. (38) Der Tee war nicht auf Verunreinigungen oder Verfälschungen untersucht worden. Andere Nebenwirkungen wurden weder in Europa noch in Süd Amerika, wo dieses Kraut auch als Blutzuckersenker gebraucht wird, beobachtet. Es wird normalerweise als Tee eingenommen: ein Teelöffel getrockneter Blätter auf ¼ Liter Wasser ziehen lassen für 10 Minuten, davon insgesamt 2-3 Tassen pro Tag trinken.

7 Silberdistel (Silybum marianum), ist früher in ganz Europa genutzt worden, aber es gibt keine kontrollierten randomisierten Studien, die die Wirksamkeit bestätigen. Diese Pflanze wird zu Ehren der Jungfrau Maria auch Mariendistel genannt. Die frühen Christen glaubten, dass die weißlichen Adern der Blätter Symbole für ihre Milch waren. Die amerikanische Herbal Product Association stuft sie unter 1 ein, was bedeutet, dass der Konsum dieses Krautes sicher ist, wenn es zweckentsprechend benutzt wird und dass es in der Stillzeit nicht kontraindiziert ist. (39). Es wird als Tee gebraucht: einen Teelöffel zerstoßene Samen mit ¼ Liter Wasser für 10 Minuten köcheln lassen. Davon sollte 2-3 Tassen pro Tag getrunken werden. (34) Zusammenfassung Von den Substanzen, die zum Einsetzen, zur Aufrechterhaltung oder Steigerung der Milchbildung genutzt werden, scheinen Metoclopramid und Domperidon den größten klinischen Nutzen zu haben. Vor dem Gebrauch von Galaktagoga sollte die Evaluation und Korrektur aller eventuell beeinflussbaren Faktoren, wie der Anlegehäufigkeit und die Gründlichkeit der Entleerung der Brust stehen. Medikamente sollten nicht die Untersuchung und Beurteilung, sowie die Beratung über die beeinflussbaren Faktoren oder wenn nötig die Ermutigung ersetzen. So wie auch bei allen anderen Medikamenten, die stillenden Frauen verabreicht werden, ist eine enge Begleitung von Mutter und Kind unabdingbar. Literatur: 1. Sjolin S, Hofvander Y, Hillervik C. Factors Related to Early termination of Breastfeeding: A Retrospective Study in Sweden, Acta Paediatr Scand 1977;66: Neville MC, Morton J, Unemura S. Lactogenesis: Transition from Pregnancy to Lactation. Ped Clin North Am 2001;48(1): Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 5th Ed, Mosby, St. Louis, Murray L. ed. Physician s Desk Reference, 56th Ed, Medical Economics, Montvale, NJ Kauppila A, Arvel P, Koivisto M et al. Metoclopramide and breastfeeding:transfer into milk and the newborn. Eur J Clin Pharm 1983; 25(6): Ertl T, Sulyok E, Ezer E et al. The influence of Metoclopramide on the composition of human breast milk. Acta Paediatr Hung 1991;31(4): degezelle H, Ooghe W, Thiery M et al. Metoclopramide and breast milk. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983;15(1): Sousa PLR, Barros FC, Pinheiro GNM et al: Reestablishment of lactation with

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