Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms. Dirk Vordermark Universitätsklinik für Strahlentherapie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

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1 Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms Dirk Vordermark Universitätsklinik für Strahlentherapie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Übersicht Aktuelle Empfehlungen: risikoadaptierter Einsatz der Radiotherapie Effekte der externen Beckenbestrahlung und der vaginalen Brachytherapie Radiotherapie im multimodalen Konzept bei fortgeschrittenen Tumoren

3 Risikoadaptierte Empfehlungen der AGO (2015 = 2013) TNM- Kategorien T1 T1a T1b T2 T3 und/ oder N1 T3a T3b N1 T4 FIGO Stadien I 1 IA 1 IB II III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IVA Definitionen Tumor begrenzt auf Corpus uteri G1-2: Tumor keine, begrenzt G3: Brachytherapie auf Endometrium oder infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums G1-2: Tumor Brachy, infiltriert G3: die Brachy Hälfte oder ± externe mehr des Strahlentherapie Myometriums Tumor infiltriert das Stroma der Zervix, breitet sich jedoch nicht Brachytherapie ± externe Strahlentherapie jenseits des Uterus aus Lokale und/oder regionäre Ausbreitung wie nachfolgend beschrieben: externe Tumor befällt Strahlentherapie Serosa und/oder ± Adnexe Brachytherapie (direkte Ausbreitung oder Metastasen) Vaginal- oder Parametriumbefall (direkte Ausbreitung oder Metastasen) Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten Metastasen in Beckenlymphknoten Metastasen in paraaortalen Lymphknoten Tumor infiltriert Blasen- und/oder Rektumschleimhaut externe Strahlentherapie möglich

4 Diskussionsstand S3-Leitlinie keine Änderung Differenzierung keine Änderung keine Änderung Kann-Empfehlung [Höcht & Vordermark, Onkologe 2016]

5 Strahlentherapie des Endometriumkarzinoms Aktuelle Empfehlungen: risikoadaptierter Einsatz der Radiotherapie Effekte der externen Beckenbestrahlung und der vaginalen Brachytherapie Radiotherapie im multimodalen Konzept bei fortgeschrittenen Tumoren

6 PORTEC-1 Trial Post-Operative Radiotherapy in Endometrial Cancer 714 Pat. randomisiert ( ) Stadium IA (<50% Myometrium), Grad 2-3 Stadium IB (>50% Myometrium), Grad 1-2 OP: extrafasziale Hysterektomie und bilaterale Adnexektomie ohne Lymphadenektomie Arm A: externe Beckenbestrahlung 46 Gy (2-4 Felder) Arm B: Beobachtung Medianes Follow-up 13.3 Jahre [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

7 PORTEC-1 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv (Gesamtgruppe) [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

8 Lokoregionäre Rezidive [%] PORTEC-1 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv (HIR=high intermediate risk: mindestens 2 der Faktoren G3 Alter > 60 tiefe Myometrium-Infiltration) Beobachtung Radiotherapie Verbesserung der lokoregionären Kontrolle durch externe Beckenbestrahlung im Stadium I [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

9 PORTEC-1 Trial: Outcome Überleben (HIR=high intermediate risk: mindestens 2 der Faktoren G3 Alter > 60 tiefe Myometrium-Infiltration) Radiotherapie Beobachtung [Creutzberg, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011]

10 PORTEC-1 Trial: Analyse der Lebensqualität Querschnittsstudie zur Lebensqualität mit den Instrumenten SF-36 Teilen der EORTC-Organmodule PR25, OV28 und CX24 Rücklaufraten bei den n=351 Überlebenden, im Median 13.3 Jahre nach Therapie: 70% Harninkontinenz Diarrhoe Radiotherapie Beobachtung Radiotherapie Beobachtung [Nout, J Clin Oncol 2011]

11 PORTEC-2 Trial 427 Pat. randomisiert ( ) Pat. > 60 JahreStadium IA (<50% Myometrium) / Grad 3 oder IB (>50% Myometrium) / Grad 1-2 Pat. jeglichen Alters Stadium II (aber ohne G3 & >50%) OP: abdominale Hysterektomie und bilaterale Adnexektomie ohne Lymphadenektomie Arm A: externe Beckenbestrahlung 46 Gy (3D- Bestrahlungsplanung) Arm B: vaginale Brachytherapie 3 x 7 Gy HDR (30 Gy LDR) Medianes Follow-up 3.7 Jahre [Nout, Lancet 2010]

12 PORTEC-2 Trial: Outcome vaginales Rezidiv [Nout, Lancet 2010]

13 PORTEC-2 Trial: Outcome lokoregionäres Rezidiv Brachy Externe RT [Nout, Lancet 2010]

14 PORTEC-2 Trial: Outcome Gesamtüberleben Brachy Externe RT [Nout, Lancet 2010]

15 PORTEC-2 Trial: Lebensqualität Längsschnittsstudie zur Lebensqualität mit den Instrumenten SF- 36 Teilen der EORTC-Organmodule PR25 und OV28 auswertbar n=348 Patienten (Rücklauf 81%), im Median 2.7 Jahre nach Therapie Externe RT Brachy Symptomskala: hoher Wert schlechter [Nout, J Clin Oncol 2009]

16 Metaanalyse (2012): Outcome Gesamtüberleben Kein Effekt auf Gesamtüberleben [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

17 Metaanalyse (2012): High-Risk Stadium I: Outcome Gesamtüberleben Kein Effekt der externen Beckenbestrahlung auf Gesamtüberleben im High-Risk-Stadium I (aber nach Einschätzung der Autoren Analyse underpowered ) [Kong, J Natl Cancer Inst 2012]

18 What s new in 2017: Doch Überlebensvorteil durch Strahlentherapie? Registerstudie der National Cancer Database (USA) Fälle endometrioides Adenokarzinom Stadium I (Zeitraum ), LAD kein Einschlusskriterium Kategorisierung als Beobachtung (79%) oder adjuvante Radiotherapy (Brachy oder extern; 21%) Multivariate Analysen (Frailty-Modelle) und Stratifizierung nach PORTEC-Risikogruppen

19 Signifikanter Überlebensvorteil durch adjuvante Strahlentherapie in Gruppen high intermediate risk und high risk in diesen Gruppen wird derzeit zumindest Brachytherapie empfohlen.

20 What s new in 2017: Doch Überlebensvorteil durch Strahlentherapie? Zeitraum , Fälle Stad. I mit LAD Betrachtung von Beobachtung, externer Bestrahlung, Brachy, Kombination Signifikanter OS-Vorteil von Brachytherapie (mit oder ohne Beckenbestrahlung)

21 What s new in 2017: Doch Überlebensvorteil durch Strahlentherapie?

22 Salvage statt Adjuvanz? PORTEC-4-Studie

23 Übersicht AGO-Empfehlungen: risikoadaptierter Einsatz der Radiotherapie Effekte der externen Beckenbestrahlung und der vaginalen Brachytherapie Radiotherapie im multimodalen Konzept bei fortgeschrittenen Tumoren

24 Radiotherapie + sequentielle Chemotherapie n=530 Pat. (Einschlusskriterien unklar beschrieben, de facto 28% FIGO IA, 36% IB, 14% II, 20% III, 37% nicht endometrioide Histologien Randomisierung post-op: Beckenbestrahlung 44 Gy (± Brachy) vs. selbe Strahlentherapie + sequentielle Chemotherapie 4 x Doxo 50 / Cis 50 (Amendment: Pacli 175 / Epi 60, Doxo 40 / Carbo AUC5, Pacli 175 / Carbo AUC 5-6)

25 Progressionsfreies Überleben Radiotherapie + sequentielle Chemotherapie Verbessertes PFS (nicht OS) durch sequentielle Radiotherapie + Chemotherapie [Hogberg et al., Eur J Cancer 2010]

26 Radiotherapie + simultane und sequentielle Chemotherapie Phase-II-Studie mit n=44 Pat., nur endometrioide Histologie, Stad. I (23%), II (16%), III (61%) Beckenbestrahlung 45 Gy + Brachytherapie Simultan 2 x Cisplatin 50 (Woche 1 und 4) Sequentiell 4 Zyklen Cis 50 + Pacli 175

27 Disease-free survival Radiotherapie + simultane und sequentielle Chemotherapie Gute Durchführbarkeit Disease-free survival (4 Jahre): 81% -im Stad. III: 72% -in Stad. IB bis II: 100% [Greven et al., Gynecol Oncol 2006]

28 Aktuelle Studienkonzepte zur Integration von Chemotherapie und Radiotherapie PORTEC-3 Stadien: IA (Myo)-G3 bis IIIC Beckenbestrahlung vs. Beckenbestrahlung mit simultaner und sequentieller Chemo

29 PORTEC-3: Toxizität und Lebensqualität n=686 Pat. randomisiert, n=570 auswertbar Mediane Nachbeobachtung 42 Monate Toxizität: Scoring nach CTCAE v 3.0 Lebensqualität: EORTC QLQ-C30 + Zervix-Modul + Neuropathie und Chemotherapie-Subskalen (Ovar)

30 Toxizität Deutliche erhöhte Raten an Tox. Grad 2 oder Grad 3 in der Therapiephase Nach 12 bzw. 24 Monaten keine Unterschiede mehr Ausnahme: Neuropathie Radiochemotherapie [De Boer, Lancet Oncol 2016] Radiotherapie

31 Lebensqualität körperliche Funktion soziale Funktion globale LQ Fatigue [De Boer, Lancet Oncol 2016]

32 Aktuelle Studienkonzepte zur Integration von Chemotherapie und Radiotherapie GOG 249 Beckenbestrahlung vs. Chemo + Brachy Beckenbestrahlung (n=301) Chemo + Brachy (n=300) Vaginale Rezidive Pelvine Rezidive Distante Rezidive 2-Jahres- PFS % % [McMeekin, Gynecol Oncol 2014, Abstract]

33 Primäre alleinige Strahlentherapie bei inoperablen Patientinnen Erste systematische Übersicht zur Fragestellung Einschluss von 25 Studien mit 2694 Patienten (Zeitraum )

34 Primäre alleinige Strahlentherapie bei inoperablen Patientinnen 5-Jahres-Gesamtüberleben: 49% 5-Jahres-krankheitsspezifisches Überleben: 79% Empfehlung: primäre Strahlentherapie für internistisch inoperable Patientinnen, bei Stadium I und G1 alleinige Brachytherapie, ansonsten Kombination mit externer Bestrahlung

35 FAZIT Differenzierung keine Änderung keine Änderung keine Änderung Kann-Empfehlung [Höcht & Vordermark, Onkologe 2016] Mit Ausnahme der Frühstadien pt1a G1-2 wird eine postoperative Strahlentherapie, in erster Linie in Form der vaginalen Brachytherapie, weiterhin empfohlen. Neueste epidemiologische Studien weisen auf Überlebensvorteil hin. Die Beckenbestrahlung kann ab Stadium pt1b G3 NX eingesetzt werden, in Kombination mit einer Chemotherapie.

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