Therapie- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulinbehandlung

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1 Therapie- und Schulungsprogramm für konventionelle Insulinbehandlung! Samstag, 9 bis 17 Uhr: für Ärzte und Praxispersonal!Vorstellung des Behandlungs- und Schulungsprogramms, Diskussion über Therapie und Praxisorganisation Mittwoch, 14 bis 18 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining Donnerstag, 9 bis 17 Uhr: für Praxispersonal Lehrverhaltenstraining

2 Die Formen des Diabetes mellitus Diabetes mellitus Typ 1 Diabetes mellitus Typ 2 zur Ketose neigend meist jung meist schlank insulinbedürftig nicht zur Ketose neigend meist älter meist übergewichtig primär nicht insulinbedürftig

3 Diabetesprävalenz steigt mit dem Alter % der Bevölkerung Altersgruppen (Jahre) Ratzmann, Akt Endokr Stoffw 12 (1991)

4 Altersabhängige Therapieziele Prävention von Folgeschäden der Hyperglykämie durch nahe-normoglykämische Stoffwechseleinstellung Symptomfreiheit, Prävention von Koma und Fußkomplikationen

5 Therapie sehr konsequent weniger konsequent Psycho-soziale Erwägungen Hoch motiviert, gute Fähigkeit zur Selbstbehandlung Weniger motiviert, geringe Fähigkeit zur Selbstbehandlung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen Nebenwirkungen niedrig hoch Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Begleiterkrankungen fehlend wenige/gering schwerwiegend ausgeprägt Bekannte Gefäß- Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen verfügbar begrenzt NVL Therapie des Typ-2-Diabetes,

6 Humaninsulin Normalinsulin: Actrapid Novo Nordisk Berlinsulin H normal Berlin-Chemie Huminsulin Normal Lilly Insuman Rapid NPH-Verzögerungsinsulin: Berlinsulin H basal Berlin-Chemie Huminsulin Basal Lilly Insuman Basal Protaphane Novo Nordisk

7 Humaninsulin Kombinationsinsuline (% Normal- und Verzögerungsinsulin) Actraphane (30 % / 70 %) Berlinsulin H 30/70 (30 % / 70 %) Huminsulin Profil III (30 % / 70 %) Insuman Comb 25 (25 % / 75 %) Insulin Comb 30/70 (30 % / 70 %)

8 Analoga sehr kurzwirkend langwirkend ca. 18 Stunden sehr langwirkend ca. 24 Stunden sehr kurzwirkend Apidra Humalog Liprolog NovoRapid lang- bis sehr langwirkend Levemir meist zweimal täglich Lantus ein- bis zweimal täglich

9 Blutglukosespiegel und Insulinsekretion beim Nichtdiabetiker Blutglukosespiegel Physiologische Insulinsekretion

10 Therapiestrategien Präprandiale Insulintherapie morgens Normalinsulin mittags Normalinsulin selbstgebildetes Insulin abends Normalinsulin Intensivierte Insulintherapie morgens Normalinsulin Verzögerungsinsulin mittags Normalinsulin abends spät Normalinsulin Verzögerungsinsulin

11 Konventionelle Insulintherapie morgens Kombinationsinsulin abends Kombinationsinsulin

12 Fehler bei der NPH-Insulin-Dosierung durch unzureichendes Durchmischen des Pens optische Messung des NPH-Insulingehalts aus Penampullen von 109 Patienten nach dem Durchmischen nur 9 % der Patienten kippten oder rollten den Pen mehr als zehnmal bei 71 % der Patienten variierte der Gehalt an NPH-Insulin in den Ampullen um 20 % (Spannweite % NPH-Insulingehalt) NPH-Insulin 20mal durchmischen! Jehle et al., The Lancet (1999) 354,

13 Beispiel 1 Anamnese: 77 Jahre alter Patient, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, Normalgewicht, Blutglukose nüchtern 280 mg/dl (15,6 mmol/l), Symptome: Nykturie, Polyurie, Antidiabetika seit 3 Jahren, keine Begleiterkrankungen. Therapieziel? Therapie?

14 Ambulanter Beginn der konventionellen Insulintherapie Einverständnis des Patienten vorausgesetzt Beginn der Insulintherapie morgens. Kombinationsinsulin. Start mit wenigen Einheiten (< 20 E). Präprandiale Glykämiekontrollen Bei hoher Glykämie nachts und frühmorgens, aber normalen Werten tagsüber. Einführen einer abendlichen Dosis. Start mit wenigen Einheiten (ca. 8 E)

15 Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schulungsinhalte: verteilt auf fünf Unterrichtseinheiten von jeweils 90 bis 120 Minuten, erste und zweite Unterrichtseinheit an aufeinander folgenden Tagen, die übrigen im Wochenabstand Teilnehmer: bis zu vier Personen, interaktive Gruppenarbeit Unterrichtende: Schulungskraft und Arzt

16 Behandlungs- und Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker, die Insulin spritzen Schwerpunkte der fünf Unterrichtseinheiten. Insuline, Insulinwirkung, Injektion. Technik der präprandialen Blutglukoseselbstkontrolle. Quantifizierung blutglukosewirksamer Kohlenhydrate. Ursache, Therapie und Prävention von Hypoglykämien; Bewegung. Folgeschäden, Fußpflege, Kontrolluntersuchungen

17 Ernährung bei konventioneller Insulintherapie Verteilung der blutglukosewirksamen Kohlenhydrate Wirkungsablauf und Kost Zusätzlich blutglukosewirksame Kohlenhydrate vor außergewöhnlicher körperlicher Bewegung

18 Blutglukosewirksamkeit einiger Nahrungsmittel Glykämischer Index Wirksamkeit reiner Glukose auf den Blutzuckerspiegel = 100% über einen Zeitraum von 3 Stunden gemessen % Malzzucker; Instantpüree, gebackene Kartoffeln, Honig, Puffreis, Cornflakes 50-90% Weißbrot, Graubrot, Knäckebrot, Kräcker, Fertigmüsli, Milchreis, Biskuit, Plätzchen, Sandkuchen, Bier, Haferflocken, Bananen, Süßmais, Salzkartoffeln, Haushaltszucker, Vollkornbrot, ungesüßte Obstsäfte 30-50% Milch, Joghurt, Obst, Spaghetti, Eiscreme

19 Stellungnahme zum praktischen Umgang mit Kohlenhydrat-Austauscheinheiten Die Austauscheinheiten BE, KHE und KE sind Schätzeinheiten zur praktischen Orientierung für insulinbehandelte Patienten. Portionen, die zehn bis zwölf Gramm verwertbare Kohlenhydrate enthalten, können gegeneinander ausgetauscht werden. Das Einschätzen der Portionen kann orientiert an Küchenmaßen erfolgen. Ausschuss Ernährung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft

20 Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 1. Anamnese Uhrzeit Mahlzeit Menge KE 07:00 Uhr Frühstück 2 Brötchen 4 12:00 Uhr Mittag 3 Kartoffeln 3 18:00 Uhr Abendessen 1 Brötchen 1 Apfel 3

21 Adaption der Ernährung an die Bedürfnisse des Patienten 2. Verordnung des neuen KE-Plans Uhrzeit KE z. B. z. B. 07:00 Uhr 2 1 Scheibe Brot 1 Brötchen 09:30 Uhr 1 1 Glas Milch 1 Apfel 12:00 Uhr 3 6 EL Reis gekocht 3 Kartoffeln 15:00 Uhr 1 1/2 Banane 1 Apfelsine 18:00 Uhr 2 2 Kartoffeln 1 Scheibe Brot 21:00 Uhr 1 1/2 Brötchen 1 Scheibe Toast

22 Beispiel 2 Anamnese: 55 Jahre alte Patientin, Diabetes mellitus seit 10 Jahren, seit 5 Jahren 40 Einheiten Kombinationsinsulin morgens. Patientin erlernte die Blutglukoseselbstkontrolle im Therapie-Programm in Ihrer Praxis. Sie zeigt Ihnen ihr Diabetes-Tagebuch:

23 Beispiel 2.1 in mg/dl S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr Sa So Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

24 Beispiel 2.2 in mg/dl S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr Sa :00 Uhr 2:00 Uhr So :00 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

25 Beispiel 2.1 in mmol/l S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,6 5,6 7,2 Di 13,3 5,0 6,7 Mi 12,2 4,4 8,3 Do 15,0 6,7 10,0 Fr 13,9 4,4 5,0 Sa 15,6 6,1 6,7 So 12,2 3,3 11,7 Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

26 Beispiel 2.2 in mmol/l S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 15,0 6,1 7,8 Di 13,3 7,8 11,1 Mi 10,0 5,6 8,3 Do 11,1 6,7 9,4 10,0 Fr 11,1 5,6 8,9 7,8 Sa 7,8 5,0 7,8 2:00 Uhr 2:00 Uhr So 6,1 4,4 7,2 7,8 1:00 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw.

27 Beispiel 3 Anamnese: Normalgewichtige Patientin (77 Jahre), seit einem Monat mit Kombinationsinsulin behandelt. Blutglukose wird von der Tochter gemessen, die ebenfalls am Therapieprogramm teilgenommen hat. Diabetesbedingte Symptome: derzeit keine. Was halten Sie von den gemessenen Blutzuckerwerten?

28 Beispiel 3.1 in mg/dl S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. Sa So

29 Beispiel 3.2 in mg/dl S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo Di Mi Do Fr 130 Sa 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. So

30 Beispiel 3.1 in mmol/l S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 6,7 6,1 8,9 5,0 Di 4,4 10,6 10,0 Mi 5,6 6,7 8,3 Do 8,9 7,2 7,8 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. Fr Sa So

31 Beispiel 3.2 in mmol/l S elbstkontrolle (Blut- oder Urinzucker) Datum Morgens Mittags Abends Mo 6,7 6,1 8,9 5,0 Di 4,4 10,6 10,0 Mi 5,6 6,7 8,3 Do 8,9 7,2 7,8 Fr 7,2 Sa 23:30 Uhr Insulin Morgens Abends Bemerkungen z. B. Unterzuckerungen (Uhrzeit) außergewöhnliche Anstrengung, Krankheit, Feier usw. So

32 Photokoagulation weniger Erblindungen 107 Patienten; Diabetesdauer im Mittel 16,4 ± 1,1 Jahre; Alter 42,4 ± 1,3 Jahre; 83 Patienten mit Insulintherapie Proliferative Retinopathie gleichen Schweregrads beider Augen Therapie: Photokoagulation eines Auges (Intervention); das andere Auge dient als Kontrolle Nachuntersuchung nach bis zu sieben Jahren British Multicenter Study Group

33 Ergebnisse der Photokoagulation bei proliferativer Retinopathie b e sse r S ehk r aft behandelt unbehandelt sc h le c h te r Jahr e Kohner, Diabetologia (1984)

34 Überweisung zum Ophthalmologen. Nach Diagnosestellung, später einmal pro Jahr. Bei Veränderungen häufiger, in Absprache mit dem Ophthalmologen. Gespräche mit dem Patienten über die Notwendigkeit der Laserprophylaxe, wenn Indikation vom Ophthalmologen gestellt

35 Diagnostik diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Lange Diabetesdauer schmerzlose Läsion Fuß warm, rosig Pulse positiv Sensibilität vermindert Plantar- Ulcus, Schwielen Lokales Ö dem, Begleitinfektion Fuß bei AVK* Raucher, Hypertonie koronare Herzkrankheit schmerzhafte Läsion Claudicatio intermittens Fuß kalt, livide Pulse negativ Sensibilität erhalten akrale Nekrose * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

36 Therapie diabetesbedingter Fußkomplikationen Neuropathischer Fuß Druckentlastung Wundreinigung Drainage Antibiotikatherapie Sequesterentfernung Minor- Amputation Fuß bei AVK* Infektkontrolle Revaskularisation Grenzzonenamputation * AVK = periphere arterielle Verschlußkrankheit

37 Weniger diabetesbezogene Komplikationen in USA Akuter Myokardinfarkt (- 67.8%) Ereignisse pro Erwachsene mit diagnostiziertem Diabetes Zerebraler Insult ( 52.7%) Amputation ( 51.4%) Niereninsuffizienz ( 28.3%) Komata ( 64.4%) Gregg et al. N Engl J Med 2014; 370:

38 Stoffwechseluntersuchungen Blutdruckmessung bei jedem Besuch in der Praxis Körpergewicht bei jedem Besuch in der Praxis Blutglukose je nach Therapieziel und Fragestellung HbA 1c einmal pro Quartal Serumlipide je nach Therapieziel und Stoffwechsellage Ketonkörper nur bei schlechter Stoffwechsellage nötig

39 Kontrolluntersuchungen Einmal jährlich. Ophthalmologische Kontrolle incl. Fundusspiegelung. Urinstatus (ggf. Erregernachweis und Resistenz). Albuminurie. Kreatinin-Clearance. Neurologische Untersuchungen incl. Pallästhesieprüfung. Fußinspektion. Gefäßstatus

40 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes. Von 4054 Patienten der UKPDS hatten 1544 (38 %) Hypertonie.. Mittel von drei Messungen: 727 nicht medikamentös behandelt RR >160/90 mmhg 421 medikamentös behandelt RR >150/85 mmhg. 252 ausgeschlossen wegen Kontraindikationen. 144 nahmen aus anderen Gründen nicht teil. Für die Studie verblieben 1148 Patienten UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

41 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Patienten (42 % Frauen, mittleres Alter 56,4 Jahre). Zufallsmäßige Zuteilung: 758 Patienten: intensive Blutdrucksenkung mit Atenolol Patienten Captopril Patienten 390 Patienten: weniger intensive Blutdruckeinstellung UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

42 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes. Erreichte Blutdruckwerte:. (bei 453 Patienten, die über 9 Jahre verfolgt wurden). Bessere Blutdruckeinstellung 144/82 mmhg, 56 % < 150/85. Schlechtere Blutdruckeinstellung 154/87 mmhg, 37 % < 150/85. Differenz: 10/5 mmhg. Nach 9 Jahren bekamen 29 % in der besser eingestellten Gruppe drei oder mehr verschiedene Antihypertensiva UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

43 UKPDS Hypertonie bei Typ-2-Diabetes Ergebnisse 24 % weniger Todesfälle durch Diabetes 44 % weniger Schlaganfälle 37 % weniger diabetestypische Folgeschäden (u. a. Augen) 56 % weniger Herzversagen 34 % seltener Verschlechterung der Augenschäden 47 % seltener Verschlechterung der Sehkraft UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)

44 UKPDS - Glukose / Hypertonie Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Endpunkt zu vermeiden = Numbers needed to treat Intensive Gruppe: HbA 1c 7,0 % Konventionelle Gruppe: HbA 1c 7,9 % B lutglukosestudie B lutdruckstudie Tod durch Diabetes 91 (n.s.) 15,2 Tod alle Ursachen 100 (n.s.) 20,8 (n.s) alle Endpunkte D iabetes 19,6 6 "mikrovaskuläre" Ereignisse 35,7 13,9 UKPDS, Turner et al., BMJ (1998)