Allgemeiner Teil (von IFF/SPZ auszufüllen) Änderungs-/Fortsetzungsantrag. 1. Grunddaten

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Regina Schmitz
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1 Krankenkasse bzw. Kostenträger Name, Anschrift und IK der IFF/des SPZ Name, Vorname des Kindes geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status Förder- und Behandlungsplan gemäß 7 FrühV(Zutreffendes ankreuzen, in Druckschrift ausfüllen) zur Förderung und Behandlung noch nicht eingeschulter behinderter oder von Behinderung bedrohter Kinder als ganzheitliche Komplexleistung Hinweis zum Datenschutz: Die erhobenen und aufgezeichneten Daten sind zur Bewilligung einer Komplexleistung nach 30 SGB IX i.v.m. 56 SGB IX bzw. 43a SGB V bestimmt. Die Sozialdaten dienen ausschließlich der Abklärung des individuellen Hilfebedarfs. Die Regelungen zum Sozialdatenschutz gemäß 67ff. SGB X werden beachtet. I Allgemeiner Teil (von IFF/SPZ auszufüllen) Erstantrag Änderungs-/Fortsetzungsantrag 1. Grunddaten 1.1. Persönliche Angaben der/des Eltern/Personensorgeberechtigten Name/Vorname Mutter Vater Anschrift Telefon/ Sorgeberechtigt Ja Nein* Ja Nein* *Name/Vorname und Anschrift des Vormundes/Pflegers (soweit abweichend) _ 1.2. Kindertageseinrichtung/ schulvorbereitende Einrichtung Name Anschrift Tel./Fax (soweit vorhanden) 1.3. verantwortlicher Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Name Anschrift Tel./Fax (soweit vorhanden) Seite 1/7

2 II Medizinischer Teil (vom verantwortlichen Arzt auszufüllen) 2. Anamnese und Diagnostik durch den behandelnden Arzt 2.1. klinische und soziale Anamnese (ggf. bereits vorliegende Befunde bitte als Anlage beifügen) 2.2. bisherige Behandlungen/Förderungen/medikamentöse Behandlungen Erfolgen zurzeit oder erfolgten bisher Behandlungen/Förderungen, ggf. welche: Verordnung von Heilmitteln Behandlung/Förderung in IFF Behandlung/Förderung im SPZ Integrative Kita Heilpädagogische Kita/ Gruppe Sonstige laufende medikamentöse Behandlung (sofern für die geplante Komplexleistung von Bedeutung) Wurde in den letzten 12 Monaten bereits eine Komplexleistung nach 30 SGB IX im SPZ oder einer IFF bewilligt? Ja Nein 2.3 Darstellung und Beurteilung von vorhandenen Fähigkeiten und Ressourcen Seite 2/7

3 2.4. Entwicklungsstand/Befund Grobmotorik Feinmotorik Perzeption/ Kognition Sprache/Sprach- verständnis Konzentration/ Aufmerksamkeit Kontakt- verhalten Sozial- verhalten Emotionalität 2.5. Leistungsbegründende Diagnose nach ICD 10/weitere Befunde (soweit sie für die geplante Komplexleistung von Bedeutung sind) Seite 3/7

4 2.6. Vorgeschlagene medizinisch-therapeutische Leistungen Physiotherapie konkrete Leistungsbeschreibung oder Positionsnummer entsprechend des gültigen Heilmittelkataloges erforderlich (z.b. Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage) Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung /-förderung Gruppenbehandlung/-förderung x Monat Hausbesuch Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie konkrete Leistungsbeschreibung oder Positionsnummer entsprechend des gültigen Heilmittelkataloges erforderlich (z.b. Sprech- und Sprachtherapie 30 min.) Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung /-förderung Gruppenbehandlung/-förderung x Monat Hausbesuch Ergotherapie konkrete Leistungsbeschreibung oder Positionsnummer entsprechend des gültigen Heilmittelkataloges erforderlich (z.b. motorisch-funktionelle Behandlung) Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung /-förderung Gruppenbehandlung/-förderung x Monat Hausbesuch Seite 4/7

5 III Heilpädagogischer Teil (von verantwortlicher heilpädagogischer Fachkraft auszufüllen) 3.1. Darstellung und Beurteilung von vorhandenen Fähigkeiten und Ressourcen aus heilpädagogischer Sicht: 3.2. Vorgeschlagene heilpädagogische Leistungen Verordnungsmenge Frequenz Einzelbehandlung/-förderung Gruppenbehandlung/-förderung BE x Woche mobile Leistungserbringung Weitere konkrete Erläuterungen zu den erforderlichen Einzelleistungen (Testergebnis der Diagnostik beifügen): IV. Handlungsempfehlungen an die/den Eltern/Personensorgeberechtigte(n): (vom verantwortlichen Arzt und verantwortlicher heilpädagogischer Fachkraft gemeinsam auszufüllen): Seite 5/7

6 V. Erbringung der Komplexleistung (vom verantwortlichen Arzt und verantwortlicher heilpädagogischer Fachkraft gemeinsam auszufüllen) 5.1. Eine Komplexleistung als Rehabilitationsmaßnahme ist nicht erforderlich: erforderlich (nur wenn medizinischtherapeutische und heilpädagogische Leistungen im Komplex erforderlich sind) ggf. sonstige Empfehlung 5.2. Förder- und Behandlungsziel der Komplexleistung: 5.3. Voraussichtliche Dauer der Komplexleistung (max. 12 Monate): vom:.. bis Die Komplexleistung wird in Verantwortung und Koordination durchgeführt durch ein Sozialpädiatrisches Zentrum oder durch eine Interdisziplinäre Frühförderstelle Name/Anschrift der Einrichtung (falls abweichend zu Seite 1) Belehrung zum Datenschutz für die am Verfahren Beteiligten Alle am Verfahren beteiligten Personen und Stellen dürfen gemäß 78 SGB X die Daten, die sie für die Bewilligung und Erbringung einer Komplexleistung übermittelt oder zur Kenntnis bekommen haben, nur zu dem Zweck verarbeiten oder nutzen, zu dem sie ihnen befugt übermittelt worden sind. Die Empfänger haben die Daten in demselben Umfang geheim zu halten wie die in 35 SGB I genannten Stellen. Eine Weitergabe bzw. Übermittlung des Förder- und Behandlungsplanes oder von Daten aus dem Förder- und Behandlungsplan an andere Personen oder Stellen bedarf der ausdrücklichen Einwilligung der/des Personensorgeberchtigten. Im Übrigen gelten die Bestimmungen des Sozialdatenschutzes nach 67 ff. SGB X. Datum, Stempel/Unterschrift Datum, Unterschrift Datum, Unterschrift des verantwortlichen FA für der verantwortlichen der Eltern/des Personen- Kinder- und Jugendmedizin heilpädagogischen Fachkraft sorgeberechtigten Seite 6/7

7 Einwilligungserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die vorstehenden Angaben soweit diese ausschließlich für die Begutachtung und Entscheidung des Antrages auf Komplexleistung erforderlich sind erhoben und diese, sofern notwendig, auch an behandelnde Therapeuten zur Erfüllung des Behandlungszweckes weitergegeben werden. Insofern entbinde ich den behandelnden Arzt, die/das IFF/SPZ, die zuständige Krankenkasse und den Sozialhilfeträger von ihrer Schweigepflicht. Ort, Datum Unterschrift der Eltern/ des Personensorgeberechtigten VI Entscheidung des Rehabilitationsträgers Der Förder- und Behandlungsplan wird genehmigt von.. bis.. Der Förder- und Behandlungsplan wird mit folgenden Änderungen genehmigt (ggf. als Anlage): Der Förder- und Behandlungsplan wird nicht genehmigt. Begründung der Ablehnung: ggf. Anlagen Datum Name, Telefon des Bearbeiters Unterschrift und Stempel des Rehabilitationsträgers Seite 7/7

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Anlage 3 Förder- u. Behandlungsplan (IFF) Name und Anschrift der interdisziplinären Frühförderstelle (Leistungserbringer): 1a. Personenbezogene Daten des Kindes Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: