Soweit anstelle eines (verbindlichen) Antrages nur eine (unverbindliche) Anfrage gewünscht, bitte nachfolgend ankreuzen:

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Soweit anstelle eines (verbindlichen) Antrages nur eine (unverbindliche) Anfrage gewünscht, bitte nachfolgend ankreuzen:"

Transkript

1 ANTRAG /ANFRAGE MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Ausgabe 08/13 Antrag auf Abschluss einer Sie beauftragen uns unverbindlich zur Erstellung eines Versicherungsangebotes. Grundlage für die Abgabe unseres Angebots sind ihre nachfolgenden Angaben sowie Ihre ergänzenden Angaben in der Risiko- und Gesundheitserklärung. Ein Versicherungs- vertrag kommt nur und erst dann zustande, wenn Sie das Angebot, das wir Ihnen zu- Sie beantragen rechtsverbindlich den Abschluss eines Versicherungsvertrages. Grundlage für unsere Annahmeentscheidung sind Ihre nachfolgenden Angaben sowie Ihre ergänzenden Angaben in der Risiko- und Gesundheitserklärung. Der Vertrag kommt nicht bereits bei Antragstellung zustande, sondern erst mit der schriftlichen Annahme Ihres Antrages oder der Übersendung bzw. Aushändigung des Versicherungsscheines. Soweit anstelle eines (verbindlichen) Antrages nur eine (unverbindliche) Anfrage gewünscht, bitte nachfolgend ankreuzen: Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes für eine leiten, durch gesonderte Erklärung mit Ihrer Unterschrift annehmen. Todesfallschutz Risiko-Lebensversicherung Rentenversicherung als ergänzenden Todesfallschutz zur DEUTSCHEN PRIVAT PFLEGE PLUS Antrag-/Anfragestellung im Rahmen eines Kollektivvertrages Bei Antrag-/Anfragestellung im Rahmen eines Kollektivertrages erklärt der Firmeninhaber für den Fall, dass ein Versicherungsvertrag gemäß diesem Antrag/dieser Anfrage zustande kommt, seinen Beitritt zum/zur handwerklichen Versorgungswerk Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. Versorgungswerk der Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. in Verbindung mit Beitritt zum Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. Aufnahmeantrag Als Mitglied des Versorgungswerkes melde ich/melden wir die nachstehend aufgeführten zu versichernden Personen zur Aufnahme in den Kollektivvertrag an. Ich habe/wir haben zustimmend davon Kenntnis genommen, dass bei Versicherungen im Rahmen des Kollektivvertrages mit festem Leistungsspektrum je zu versichernde Person ein Mitgliedsbeitrag erhoben wird. Dieser ist für den Betrieb auf einen Höchstbetrag begrenzt. Maßgebend hierfür ist die von der Mitgliederversammlung des Versorgungswerks beschlossene Beitragsordnung. Der Mitgliedsbeitrag wird mit der jeweils fälligen Prämie eingehoben. Anstelle des laufenden Mitgliedsbeitrages wünsche ich eine einmalige Aufnahmegebühr von 95 EUR nur möglich bei Versorgungswerk der Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. Im Falle der Erstaufnahme in die Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. wird zustimmend davon Kenntnis genommen, dass zusätzlich eine einmalige Aufnahmegebühr von 15 EUR fällig wird. Firmenstempel und Unterschrift des/der Beitretenden Versicherungsnummer GS-/MVB-Agt. Vertriebspartnernummer VW-Agt. Datum des Antrages Vermittlung aufgrund Hinweis durch Tippgeber-Nr. Antrag-/Anfragesteller(in)/Versicherungsnehmer(in), im Folgenden VN genannt Name, Vorname bzw. vollständiger Firmenname (mit Rechtsform) Straße, Hausnummer PLZ Wohnort bzw. Firmensitz Telefon tagsüber (freiwillige Angabe) Telefax (freiwillige Angabe) Staatsangehörigkeit Geburtsdatum Geschlecht Familienstand derzeitige Tätigkeit/Beruf Branche männlich unverheiratet Arbeitnehmer weiblich verheiratet Selbstständiger SEPA-Lastschriftmandat für wiederkehrende Zahlungen soweit ausnahmsweise nur für einmalige Zahlung, bitte ankreuzen: Zahlungsempfänger: MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., München, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE79ZZZ Bei Antrag-/Anfragestellung im Rahmen eines Kollektivvertrags (handwerkliches Versorgungswerk / Interessengemeinschaft Mittelstand e.v.) gilt davon abweichend: Zahlungsempfänger: Arbeitsgemeinschaft der handwerklichen Versorgungswerke e.v., München, Gläubiger-Identifikationsnummer: DE46ZZZ Bei Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes: Bitte Daten für den Lastschrifteinzug für den Fall eines Vertragsschlusses angeben. Ich ermächtige den Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem nachgenannten Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich unten genanntes Kreditinstitut an, die von Ihnen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Ich bin damit einverstanden, dass die Frist, mit der mir der erstmalige Lastschrifteinzug vorab angekündigt wird, vier Kalendertage beträgt. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber(in), soweit vom (von) Antrag-/Anfragesteller(in) abweichend: Name, Vorname bzw. vollständiger Firmenname PLZ Wohnort bzw. Firmensitz Straße, Hausnummer /05 (08.13) Geldinstitut für den Beitragseinzug/Kurzname und Ort BIC Bankleitzahl und/ oder IBAN Kontonummer und/ oder Datum, Ort Unterschrift Kontoinhaber(in) (falls nicht Antrag-/Anfragesteller(in) bitte Ausweiskopie beifügen) Hinweis: Der Vermittler ist zur Entgegennahme von Zahlungen im Zusammenhang mit der Vermittlung oder dem Abschluss eines Versicherungsvertrages nicht bevollmächtigt. Seite 1 von 7

2 Antrag-/Anfragesteller(in) Name, Vorname Datum des Antrages/der Anfrage Die beantragte/angefragte Versicherung dient als betriebliche Rückdeckungsversicherung Angaben aufgrund des Geldwäschegesetzes (GwG) 1. Angaben zum wirtschaftlichen Berechtigten Nähere Hinweise zum wirtschaftlich Berechtigten gemäß GwG finden Sie auf Seite 5. a) Wenn der VN eine natürliche Person ist, erklärt diese: Ich bin wirtschaftlich Berechtigter der von mir beantragten/angefragten Versicherung, Falls nicht: Wirtschaftlich berechtigt ist (sind) die unter c) angegebene(n) Person(en). b) Wenn der VN keine natürliche Person ist (z.b. Personen- oder Kapitalgesellschaft): Wirtschaftlich berechtigt ist (sind) die unter c) angegebene(n) natürlichen Person(en). c) Wirtschaftlich berechtigte (natürliche) Person(en) gemäß a) bzw. b) ist (sind): Name(n), Vorname(n), Geburtstdatum(-daten), Anschrift(en) 2. Identifizierung des Versicherungsnehmers (VN) Wenn die Beiträge nicht per Lastschrift von einem innerhalb der EU geführten Konto des Versicherungsnehmers gezahlt werden, sind folgende Angaben zu machen: a) Angaben, wenn VN eine natürliche Person ist: Personalausweis-Nr. Reisepass-Nr. Ausstellende Behörde Geburtsort oder b) Angaben, wenn VN eine juristische Person (z.b. GmbH)/Personengesellschaft (z.b. OHG, GbR) ist: Registernummer (soweit vorhanden) Anschrift des Sitzes / Hauptniederlassung Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans/gesetzlicher Vertreter Hinweis: Ist ein Mitglied des Vertretungsorgans/gesetzlicher Vertreter eine juristische Person, so sind deren Firma/Name, Bezeichnung, Rechtsform, Registernummer (soweit vorhanden), Anschrift des Sitzes/Hauptniederlassung ebenfalls anzugeben. 1. zu versichernde Person (1. VP) nur ausfüllen, wenn nicht selbst Antrag-/Anfragesteller(in) Name, Vorname Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer derzeitige Tätigkeit/Beruf Geschlecht Familienstand männlich unverheiratet weiblich verheiratet PLZ Wohnort Branche Arbeitnehmer Selbstständiger Bezugsrecht für Leistung(en) aus einer privaten Versicherung Bezugsberechtigt im Erlebensfall ggf. (auch) für eine Berufsunfähigkeits-/Dienstunfähigkeits-/Grundfähigkeitsrente ist der Versicherungsnehmer. Falls nicht der Versicherungsnehmer gewünscht: die versicherte Person Steuer-Identifikations-Nr. des Bezugsberechtigten im Erlebensfall: (Pflichtangabe bei sofort beginnender Rentenversicherung nach Tarif 62) Bezugsberechtigt im Todesfall ist in nachstehender Rangfolge: a) der Ehegatte, mit dem der Versicherte zum Zeitpunkt seines Ablebens verheiratet ist, b) die ehelichen und die ihnen gesetzlich gleichgestellten Kinder zu gleichen Teilen, c) die Eltern, d) die Erben. Falls Sie ein anderes Todesfallbezugsrecht wünschen, bitte nachstehend eintragen: Vereinbarung zur Übernahme der Versicherungsnehmereigenschaft Für den Fall des Ablebens des Versicherungsnehmers wird vereinbart, dass die versicherte Person ab diesem Zeitpunkt anstelle des Verstorbenen als Versicherungsnehmer in den aufgrund dieses Versicherungsantrages geschlossenen Versicherungsvertrag eintritt und diesen mit allen Rechten und Pflichten fortsetzt. Falls gewünscht, bitte hier ankreuzen Werden besondere Vereinbarungen gewünscht? Ggf. welche? Der Antrag gilt nur, wenn die besonderen Vereinbarungen zustande kommen. Hauptversicherung (Achtung! Versicherungssummen und Renten sind ohne Berücksichtigung von Überschussanteilen anzugeben!) Versicherungsdauer, Versicherungsbeginn rechnungsmäßiges bei Rentenversicherung 12 Uhr mittags Monat/Jahr Tarif Eintrittsalter 1. VP Beitragszahlungsdauer Aufschubdauer 01. Jahre Jahre Jahre Monatsrente Bei Abrufoption: (bei Abrufoption: Monatsrente Monatsrente zum Ende der vor Beginn der Abrufphase) Abrufphase Berufsgruppe-Rente Ggf. Rentengarantiezeit Wenn Tarif 67 mit Beitragsrückgewähr EUR EUR Jahre bei Tod vor Rentenbeginn, bitte ankreuzen Bei Tarif 10, 90, 21 und 22 Bei Tarif 66 Versicherungssumme Todesfallsumme EUR EUR Seite 2 von 7

3 Antrag-/Anfragesteller(in) Name, Vorname Datum des Antrages/der Anfrage Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung (BUZ)/Dienstunfähigkeits-Zusatzversicherung (DUZ)/Grundfähigkeits-Zusatzversicherung (GFZ) Premium-BUZ Allgemeine DUZ Berufsgruppe/ Beitragszahlungs- und Risikozuschlag BUZ/DUZ/ Classic-BUZ Spezielle DUZ Risikoklasse Versicherungsdauer Leistungsdauer* Ggf. Monatsrente GFZ in % des Beitrages GFZ / Jahre Jahre EUR % *Das beantragte Ende der Leistungsdauer berechnet sich ab Versicherungsbeginn. BUZ/DUZ/GFZ mit Befreiung von der Beitragszahlungspflicht und Wartezeit von 36 Monaten falls gewünscht bitte ankreuzen: (nähere Erläuterungen siehe 1 der Besonderen Bedingungen für die BUZ/DUZ/GFZ) Option D Dynamisierung Hauptversicherung und ggf. UZV/HZV auch nach Eintritt der Leistungspflicht; falls gewünscht, Prozentsatz der jährlichen Erhöhung: (3 5 %, höchstens Satz der Grund-Dynamik möglich) % Option K Karenzzeit; falls gewünscht, bitte eintragen, nach welcher Karenzzeit ggf. die Rentenzahlung aus der BUZ/DUZ/GFZ beginnen soll: (6 24 Monate möglich) Option V Verlängerung ohne Gesundheitsprüfung falls gewünscht bitte ankreuzen Monate Option U Überbrückungsleistung aus der BUZ falls gewünscht, bitte ankreuzen (nur zur Premium-BUZ möglich!) (nähere Erläuterungen zu den Optionen s. 2 der Besonderen Bedingungen für die BUZ/DUZ/GFZ) Zusätzliche Angaben zur Dienstunfähigkeits-Zusatzversicherung (DUZ) Berufsstatus: Angestellter Selbstständiger Beamter im Vollzugsdienst Feuerwehrbeamter im Einsatzdienst Laufbahn: Höherer Dienst Mittlerer Dienst Post-/Telekom-Beamter Bahn-Beamter Sonstiger Beamter Richter Soldat Gehobener Dienst Einfacher Dienst Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (HZV) Falls der Einschluss der Hinterbliebenenrenten-Zusatzversicherung (Hinterbliebenenrente in Höhe von 60 % der vereinbarten Altersrente) gewünscht wird, bitte ankreuzen! 2. zu versichernde Person (2. VP) Name, Vorname Geburtsdatum Geschlecht männlich weiblich Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Dynamische Anpassung Tarif 21: nur jährliche Beitragserhöhung um 3 % möglich, Tarife 47, 66, 67: mindestens 25 EUR Monatsrente Falls gewünscht, jährliche Beitragserhöhung um % (3 10%),(mind. jedoch im Verhältnis der Steigerung des Höchstbeitrages in der gesetzlichen Rentenversicherung)* *Falls der in Klammern gesetzte Zusatz nicht gewünscht wird, bitte ankreuzen Verwendungsform der Überschussbeteiligung Tarif 10, 90 Bonussystem (Überschussplan B ) Tarif 21, 22 Sofortverrechnung mit den Beiträgen (Überschussplan V ) Falls andere Verwendungsform gewünscht, bitte ankreuzen: Verzinsliche Ansammlung (Überschussplan A ) Fondsanlagesystem (Überschussplan F ) Tarife 47, 66, 67 Verzinsliche Ansammlung (Überschussplan A ) vor Rentenbeginn Falls andere Verwendungsform gewünscht, bitte ankreuzen: Fondsanlagesystem (Überschussplan F ) Tarife 47, Dynamische Rentenerhöhung mit Basisrente (Überschussplan DB nur ohne HZV möglich) Falls andere Verwendungsform gewünscht, bitte ankreuzen: im Rentenbezug Dynamische Rentenerhöhung (Überschussplan DY ) Direktrente (Überschussplan DI ) nur ohne HZV möglich! BUZ/DUZ/GFZ Sofortverrechnung mit den Beiträgen (Überschussplan V ) Falls andere Verwendungsform gewünscht, bitte ankreuzen: Verzinsliche Ansammlung (Überschussplan A ) Fondsanlagesystem (Überschussplan F ) Angaben zur Fondsanlage der Überschussanteile Bitte kreuzen Sie nachstehend einen Anlegertyp an, welcher gegenwärtig Ihrem Anlageverhalten entspricht, und entnehmen Sie bitte der Aufstellung die für Ihren Anlegertyp vorgeschlagene Anlagestrategie: Anlegertyp/Risikoklasse (RK): konservativ (2) gewinnorientiert (3) Für die Fondsanlage der Überschussanteile wird folgender Fonds gewählt (bitte ankreuzen): Es kann nur ein Fonds gewählt werden: Wertpapierkennnummer: ISIN: Anlageschwerpunkt/RK: Merck Finck Stiftungsfonds UI DE festverzinsliche Wertpapiere/2 Fiduka-Universal-Fonds I DE Mischung aus Aktien und festverzinslichen Wertpapieren/3 Fidelity European Growth Fund A (EUR) LU Dachfonds mit hohem Aktienanteil/3 Acatis Aktien Global Fonds UI Anteilklasse A DE in- und ausländische Aktien/3 Fidelity Germany Fund LU deutsche Aktien/3 Ergänzend gelten die auf Seite 5 abgedruckten Hinweise und Erklärungen zur Fondsanlage der Überschussanteile. Zahlungsweise monatlich halbjährlich Beitrag Gesamtbeitrag (Bruttobeitrag vor derzeitiger Nettobeitrag nach vierteljährlich jährlich etwaiger Überschussverrechnung) Überschussverrechnung Einmalbeitrag EUR EUR Seite 3 von 7

4 Antrag-/Anfragesteller(in) Name, Vorname Datum des Antrages/der Anfrage Angaben über die 1. zu versichernde Person Bei Antrag-/Anfragestellung zu einer Risiko-Lebensversicherung, Rentenversicherung mit Todesfallsumme, Zusatzversicherung (BUZ, DUZ, GFZ oder HZV zu Tarif 47, 67) oder zu einem vom Standardversicherungsschutz des Kollektivvertrages mit dem handwerklichen Versorgungswerk/Versorgungswerk der Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. (s. Seite 5) abweichenden Versicherungsschutz bitte Zusatzerklärung Risiko- und Gesundheitserklärung der zu versichernden Person gemäß Formular-Nr als Bestandteil dieses Antrages/dieser Anfrage beifügen. Bei Antrag-/Anfragestellung zu einer Zusatzversicherung im Rahmen des Standardversicherungsschutzes des Kollektivvertrages mit dem handwerklichen Versorgungswerk/Versorgungswerk der Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. beantworten Sie bitte die nachstehende Frage wahrheitsgemäß. Dies gilt auch dann, wenn Sie nur eine Anfrage zur Erstellung eines Versicherungsangebotes stellen. Nur unter der Voraussetzung der wahrheitsgemäßen Beantwortung können wir Ihnen ein verbindliches Angebot zum Abschluss des angefragten Versicherungsschutzes unterbreiten. Die zu versichernde Person ist voll arbeitsfähig. (Falls zutreffend bitte ankreuzen; andernfalls bitte Zusatzerklärung Risiko- und Gesundheitserklärung der zu versichernden Person gemäß Formular-Nr beifügen!) Wichtiger Hinweis zur vorvertraglichen Anzeigepflicht und zu den Rechtsfolgen einer Verletzung dieser Pflicht Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie zu vorgenannten Fragen unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Informationen zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht entnehmen Sie bitte der auf der auf Seite 5 unter Wichtige Hinweise und Erklärungen abgedruckten Erklärung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht. Erklärung zum Beginn des Versicherungsschutzes (nur bei Antragstellung) Sofern der von mir beantragte Versicherungsbeginn vor dem Zeitpunkt liegt, bis zu dem ich meine Vertragserklärung widerrufen kann (siehe Widerrufsbelehrung auf Seite 5), stimme ich zu, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Falls Zustimmung nicht erteilt wird, bitte ankreuzen: Vertragsunterlagen (nur bei Antragstellung) Ich bestätige, dass mir die für den/die beantragten Tarif/e geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen Teil I: Allgemeine Bestimmungen, Teil II: Tarifbedingungen und ggf. Teil III: Besondere Bedingungen sowie die Vertragsinformationen gemäß 7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes ausgehändigt wurden. Falls nicht ausgehändigt, bitte ankreuzen: Beratungsprotokoll erstellt und ausgehändigt nicht erstellt, da Antrag-/Anfragesteller(in) durch gesonderte schriftliche Erklärung auf Dokumentation verzichtet hat. Information ja, ich bin jederzeit widerruflich damit einverstanden, dass die Gesellschaften der MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe (MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g., MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., MÜNCHENER VEREIN Allgemeine Versicherungs-AG) einschließlich der Münchener Assekuranz Vermittlungs-GmbH sowie deren Außendienstpartner mit mir wegen meines Vertrages und in sonstigen Versicherungsangelegenheiten per Telefon, Fax oder in Kontakt treten. Weitere Hinweise und Erklärungen Bevor Sie diesen Antrag bzw. Anfrage unterschreiben, lesen Sie bitte die auf Seite 5 und 6 abgedruckten Wichtigen Hinweise und Erklärungen. Auch diese werden wichtiger Bestandteil des Vertrages. Sie machen diese mit Ihrer Unterschrift zum Inhalt dieses Antrages bzw. der Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht Die Einwilligungserklärung umfasst die nachfolgend aufgeführten Tatbestände: 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung 3.2. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 3.3. Datenweitergabe an Rückversicherungen 3.4. Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) 3.5. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Nähere Informationen zu den genannten Einwilligungstatbeständen finden Sie auf den Blättern 6 und 7. Ich bestätige, dass ich die auf den Blättern 6 und 7 abgedruckte Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht erhalten und zur Kenntnis genommen habe und dieser zustimme. Ort/Datum Unterschrift Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in) Unterschrift 1. zu versichernde Person Unterschrift 2. zu versichernde Person Unterschrift gesetzliche/r Vertreter/in Erklärung des Vermittlers, sofern eine Identifizierung im Rahmen des Abschnitts Angaben aufgrund des Geldwäschegesetzes (GWG) erfolgte: - Bei Identifizierung einer natürlichen Person: Ich bestätige, mich von der Richtigkeit der Antragsangaben zu Name, Geburtsort und -datum, Staatsangehörigkeit und Anschrift anhand eines gültigen, im Original eingesehenen Reisepasses oder Personalausweises, soweit in diesen Dokumenten enthalten, in Anwesenheit des VN vergewissert zu haben. - Bei Identifizierung einer juristischen Person oder Personengesellschaft: Ich bestätige, mich von der Richtigkeit der Antragsangaben zu Firma, Name, Rechtsform, Registernummer, Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung, Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter sowie der wirtschaftlich berechtigten natürlichen Person(en) im Sinn des 1 Abs. 6 GwG anhand eines aktuellen Auszuges aus einem amtlichen Register oder Verzeichnis (z.b. Handels-, Vereins-, Genossenschafts-, Partnerschaftsregister/bzw. Gründungsdokumente, Gesellschaftsverträge), soweit in diesen Dokumenten enthalten, vergewissert zu haben. Unterschrift Antragsvermittler/in (auch bei Nichtidentifizierung) Seite 4 von 7

5 Wichtige Hinweise und Erklärungen Standardversicherungsschutz im Rahmen des Kollektivvertrages mit dem hand werklichen Versorgungswerk/Versorgungswerk der Interessengemeinschaft Mittelstand e.v. Tarif 47: Aufgeschobene lebenslange Rente, wahlweise mit Todesfallleistung bei Tod vor Rentenbeginn in Höhe der bis zum Todestag für diesen Tarif fällig gewordenen Beiträge und/oder Rentengarantiezeit Dynamische Anpassung: Jährliche dynamische Anpassung des Beitrages um 5 % bei Versicherungen des Arbeitgebers. Besondere Erklärung (ausschließlich zu einer Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes im Rahmen des Standardversicherungsschutzes eines Kollektivvertrags) Mir ist bekannt, dass der Versicherer meine Angaben im Abschnitt Angaben über die zu versichernde Person seinem Versicherungsangebot zugrunde legt. Ich erkläre, dass diese Angabe richtig ist. Bis zur Abgabe meiner Vertragserklärung, das heißt bis zu einer Annahme des vom Versicherer erstellten Versicherungsangebotes, bin ich verpflichtet jede Änderung der Arbeitsfähigkeit der zu versichernden Person, die bis Abgabe der Vertragserklärung eintritt, unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Erklärung zur vorvertraglichen Anzeigepflicht Mir ist bekannt, dass ich gemäß 19 Versicherungsvertragsgesetz die mit dem Versicherungsantrag verbundenen Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten muss. Die korrekte und vollständige Beantwortung der Fragen ist für die Entscheidung des Versicherers, den Vertrag mit dem beantragten Inhalt zu schließen, maßgeblich. Mir ist weiter bekannt, dass der Versicherer bis zur Annahme des Antrags berechtigt ist, mich erneut zu Umständen zu befragen, die für die Übernahme des Versicherungsschutzes erheblich sind. Rechtsfolgen einer Verletzung der Anzeigepflicht Mir ist bekannt, dass der Versicherer berechtigt ist, bei vorsätzlicher oder grob fahrlässiger Verletzung vorgenannter Anzeigepflicht vom Vertrag zurückzutreten sowie in anderen Fällen einer Verletzung dieser Pflicht den Vertrag zu kündigen. Das Recht zur Anfechtung bleibt hiervon unberührt. Ein Rücktritt wegen grob fahrlässiger Anzeigepflichtverletzung oder eine Kündigung kommt nicht in Betracht, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen (z.b. höhere Prämie, Leistungsausschluss), geschlossen hätte. Ist dies der Fall, wird der Versicherer den Versicherungsnehmer über diese Bedingungen in Kenntnis setzen. Die anderen Bedingungen werden auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode, Vertragsbestandteil. Hinweise zu den Fonds Konservativ (2): MERK FINK STIFTUNGSFONDS UI Anlageziel: Die Sicherheit der Anlage ist mir wichtig, aber für Renditevorteile nehme ich auch angemessene, vorübergehende Verlustrisiken in Kauf. Risiken: Kurzfristige, moderate Kursschwankungen sind möglich; mittel-/langfristig ist ein Vermögensverlust unwahrscheinlich. Chance: Eine marktgerechte Verzinsung, die i.d.r. über den von Spar- und Festgeldanlagen liegt. Gewinnorientiert (3): FIDUKA-UNIVERSAL-FONDS I, ACATIS AKTIEN GLOBAL FONDS UI ANTEILKLASSE A, FIDELITY GERMANY FUND, FIDELITY EUROPEAN GROWTH FUND A (EUR) Anlageziel: Meine Ertragserwartungen gehen über das marktübliche Zinsniveau hinaus. Risiken: Höhere Kursschwankungen aus Aktien-, Zins- und Währungsentwicklungen. Chance: Erwirtschaftung einer langfristig höheren Rendite. Hinweise und Erklärung zur Fondsanlage der Überschussanteile Auch wenn Sie mit vielen speziellen Risiken nicht direkt konfrontiert sind, tragen Sie im Endeffekt je nach Anlageschwerpunkt des gewählten Fonds anteilig das volle Risiko der durch den Fondsanteil repräsentierten Anlagen. Angaben zur bisherigen Wertentwicklung erlauben keine Prognose für die Zukunft. Zukünftige Ergebnisse können sowohl niedriger als auch höher ausfallen. Bei der Bestimmung Ihres persönlichen Anlegerprofils sollten Sie sich nicht allein von den vorgegebenen Kriterien des gewünschten Fonds leiten lassen. Vielmehr müssen dabei Ihre gesamten Anlageziele, Wertpapiererfahrungen und bisherigen Geldanlagen berücksichtigt werden. Wenn Sie bisher noch keine oder nur geringe Erfahrungen mit Wertpapieranlagen haben und Fondsanlagen der Risikoklasse 4 wählen, sollte diese Entscheidung sehr bewusst getroffen werden. Sofern Sie mehr als 30 Prozent Ihres Vermögens in Fonds der Risikoklasse 4 investieren möchten, sollte auch diese Entscheidung sehr bewusst getroffen werden. Der gewählte Investmentfonds sollte dem jeweiligen Anlegertyp entsprechen. Die Anlagestrategien mit ihren Chancen und Risiken wurden im Beratungsgespräch besprochen. Unter Bezugnahme auf die Anlegertypen (siehe Seite 3) und die damit verbundenen Anlagechancen und -risiken wähle ich als individueller Anleger meine eigene Anlagestrategie. Falls der von mir gewählte Fonds einer höheren Risikoklasse zuzuordnen ist als der Risikoklasse meines Anlegertyps, bestätige ich: Ich habe die Hinweise zu den Anlagezielen, den Risiken und den Chancen des Fonds der Risikoklasse zur Kenntnis genommen. Mir ist bewusst, dass der Fonds dieser Risikoklasse nicht meinem Anlegertyp entspricht. Nach Aufklärung über die mit diesem Kauf verbundenen Risiken habe ich mich für den Fonds der höheren Risikoklasse bewusst entschieden. Erklärung zum Bezugsrecht für eine betriebliche Rückdeckungsversicherung Bezugsberechtigt für alle Versicherungsleistungen im Erlebens- und Todesfall ist der Versicherungsnehmer. Hinweise zum wirtschaftlich Berechtigten gemäß Geldwäschegesetz (GwG) Wirtschaftlich berechtigt ist nach 1 Abs. 6 GwG die natürliche Person, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der der Vertragspartner letztlich steht oder die natürliche Person, auf deren Veranlassung eine Transaktion letztlich durchgeführt oder eine Geschäftsbeziehung letztlich begründet wird. Bei nicht-börsennotierten Gesellschaften ist wirtschaftlich berechtigt jede natürliche Person, die unmittelbar oder mittelbar (mehrstufige Gesellschafts- / Beteiligungsverhältnisse) mehr als 25% der Kapitalanteile hält / mehr als 25% der Stimmrechte kontrolliert. Bei Stiftungen und Rechtsgestaltungen mit denen treuhänderisch Vermögen verwaltet / verteilt wird, ist wirtschaftlich berechtigt jede natürliche Person, die als Treugeber handelt oder auf sonstige Weise 25% oder mehr des verwalteten Vermögens kontrolliert jede natürliche Person, die als Begünstigte von 25% oder mehr des verwalteten Vermögens bestimmt worden ist die Gruppe von natürlichen Personen, zu deren Gunsten das Vermögen hauptsächlich verwaltet oder verteilt werden soll, sofern die natürliche Person, die Begünstigte des verwalteten Vermögens werden soll, noch nicht bestimmt ist jede natürliche Person, die auf sonstige Weise unmittelbar oder mittelbar beherrschenden Einfluss auf die Vermögensverwaltung oder Ertragsverteilung hat Bei Handeln auf Verlassung ist wirtschaftlich berechtigt derjenige, auf dessen Veranlassung gehandelt wird. Soweit der Vertragspartner (= Versicherungsnehmer) als Treuhänder handelt, handelt er ebenfalls auf Veranlassung. Typischerweise ist die natürliche Person, welche die Beitragszahlung anstelle des VN übernimmt oder die natürliche Person, an welche die Vertragsansprüche abgetreten sind, wirtschaftlich berechtigt. Hinweise zur Identifizierung gemäß Geldwäschegesetz (GwG), falls Versicherungsnehmer (VN) eine juristische Person oder eine Personengesellschaft ist Zur Identifizierung gemäß 4 Abs. 3 GwG sind folgende Angaben erforderlich: Registernummer (soweit vorhanden) und Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans oder der gesetzlichen Vertreter. Ist ein Mitglied des Vertretungsorgans oder der gesetzliche Vertreter eine juristische Person, so sind zusätzlich deren Firma, Name oder Bezeichnung, Rechtsform, Registernummer (soweit vorhanden) und Anschrift des Sitzes oder der Hauptniederlassung anzugeben. Hinweis zur Angabe der Steuer-Identifikationsnummer Wir sind gemäß 22 a Abs. 1 Satz 1 EStG verpflichtet, den Betrag zufließender Leibrenten und anderer steuerpflichtiger Leistungen an die zentrale Stelle gem. 81 EStG zu übermitteln. Zentrale Stelle ist die Deutsche Rentenversicherung Bund. Die Meldung erfolgt auf elektronischem Wege in Form einer Rentenbezugsmitteilung unter Verwendung der persönlichen Steuer-Identifikationsnummer. Die zentrale Stelle sammelt die Daten und gibt diese an die jeweils zuständige Landesfinanzbehörde weiter. Einwilligung zur gemeinsamen Datenführung Ich willige ein, dass die Versicherer der MÜNCHENER VEREIN Versicherungs gruppe (MÜNCHENER VEREIN Krankenversicherung a.g., MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., MÜNCHENER VEREIN Allgemeine Versicherungs-AG) meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Daten sammlungen führen. Einwilligung in die Bonitätsprüfung Ich willige ein, dass der Versicherer bei Vertragsschluss, im Rahmen der Vertragsabwicklung sowie bei Zahlungsverzug Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten von einer Auskunftei (z.b. Creditreform, InFoScore) einholt und nutzt. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Der Versicherer ist im Übrigen verpflichtet, mir Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten, deren Herkunft und Empfänger sowie zum Zweck der Speicherung zu geben. Zur Überprüfung meiner dort gespeicherten Daten kann ich mich auch direkt mit den Auskunft gebenden Unternehmen in Verbindung setzen. Einwilligung zur Datenübermittlung bei abweichendem Kontoinhaber Ich stimme zu, dass die Ankündigung des SEPA-Basislastschrift-Einzugs gemäß den Bedingungen für den Lastschrifteinzug gegenüber dem Kontoinhaber erfolgt und dem Kontoinhaber hiermit in Verbindung stehende Vertragsdaten übermittelt werden. Seite 5 von 7

6 Widerrufsbelehrung (nur bei Antragstellung) Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.b. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., Fachbereich PVB, München (oder Hausanschrift: Pettenkoferstr. 19, München). Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Faxnummer zu richten: 089/ Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Fall einbehalten; von dem im Versicherungsschein ausgewiesenen Beitrag beträgt der Einbehalt bei vereinbarter monatlicher Zahlungsweise 1/30, bei vierteljährlicher Zahlungsweise 1/90, bei halbjährlicher Zahlungsweise 1/180, bei jährlicher Zahlungsweise 1/360 für jeden Tag, an dem Versicherungsschutz bestanden hat. Den Rückkaufswert einschließlich der Überschussanteile nach 169 des Versicherungsvertragsgesetzes zahlen wir aus. Die Erstattung zurückzuzahlender Beträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Erklärung zur Entbindung von der Schweigepflicht (Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindung wurde im Jahre 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt) Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen für die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Gesundheitsdaten für diesen Antrag und den Vertrag erheben und verwenden zu dürfen, benötigen wir, die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., daher Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir ferner Ihre Schweigepflichtentbindung, um Ihre Gesundheitsdaten oder weitere nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z.b. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z.b. zur Leistungsprüfung bei Berufsunfähigkeit, weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages bei der MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten und sonstiger nach 203 StGB geschützter Daten - durch die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. selbst (unter 1.), - im Zusammenhang mit der Abfrage bei Dritten (unter 2.), - bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. (unter 3.) und - wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigene Erklärung abgeben können. 1. Erhebung, Speicherung und Nutzung der von Ihnen mitgeteilten Gesundheitsdaten durch die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Ich willige ein, dass die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. die von mir in diesem Antrag und künftig mitgeteilten Gesundheitsdaten erhebt, speichert und nutzt, soweit dies zur Antragsprüfung sowie zur Begründung, Durchführung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages erforderlich ist. 2. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten Falls wir zur Risikobeurteilung im Antrags- bzw. Anfrageverfahren oder zur Prüfung der Leistungspflicht Gesundheitsdaten bei Dritten abfragen müssen, werden wir uns direkt an Sie wenden. 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach 203 StGB geschützter Daten an Stellen außerhalb der MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Für die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prüfung der Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtentbindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten übermittelt werden. Sie werden über die jeweilige Datenübermittlung unterrichtet. Ich willige ein, dass die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter übermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprüfung oder der Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. zurück übermittelt werden. Im Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB geschützte Daten entbinde ich die für die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. tätigen Personen und die Gutachter von ihrer Schweigepflicht Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Wir führen bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel Leistungsprüfung bei Berufsunfähigkeit, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern übertragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung und soweit erforderlich auch für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei Ihrem Betreuer oder beim MÜNCHENER VEREIN (089/ ) angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. Seite 6 von 7

7 Ich willige ein, dass die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. meine Gesundheitsdaten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen übermittelt und dass die Gesundheitsdaten dort für die angeführten Zwecke im gleichen Umfang erhoben, verarbeitet und genutzt werden, wie die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. dies tun dürfte. Soweit erforderlich, entbinde ich die Mitarbeiter der MÜNCHENER VER- EIN Lebensversicherung a.g. und sonstiger Stellen im Hinblick auf die Weitergabe von Gesundheitsdaten und anderer nach 203 StGB geschützter Daten von Ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, können wir Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherungen dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die für die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschützter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenaustausch mit dem Hinweis- und Informationssystem (HIS) Die Versicherungswirtschaft nutzt zur genaueren Risiko- und Leistungsfalleinschätzung das Hinweis- und Informationssystem HIS, das derzeit die informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH (informa IRFP GmbH, Rheinstraße 99, Baden-Baden, betreibt. Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, und erhöhte Risiken kann die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. an das HIS melden. Wir und andere Versicherungen fragen Daten im Rahmen der Risiko- oder Leistungsprüfung aus dem HIS ab, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Zwar werden dabei keine Gesundheitsdaten weitergegeben, aber für Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag mit Ihnen zustande gekommen ist oder nicht. Ich entbinde die für MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht, soweit sie Daten aus der Antrags- oder Leistungsprüfung an den jeweiligen Betreiber des Hinweis- und Informationssystems (HIS) melden. Sofern es zur Prüfung der Leistungspflicht erforderlich ist, können über das HIS Versicherungen ermittelt werden, mit denen Sie in der Vergangenheit in Kontakt gestanden haben, und die über sachdienliche Informationen verfügen könnten. Bei diesen können die zur weiteren Leistungsprüfung erforderlichen Daten erhoben werden Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Gesundheit zulassen, oder gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z.b. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlüsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlüsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen über bestehende Risikozuschläge und Ausschlüsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. meine Gesundheitsdaten und sonstige nach 203 StGB geschützte Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbständigen Versicherungsvermittler übermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden dürfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprüfung erhobenen Gesundheitsdaten für den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Außerdem ist es möglich, dass wir zu Ihrem Antrag einen Vermerk an das Hinweis- und Informationssystem melden, der an anfragende Versicherungen für deren Risiko- und Leistungsprüfung übermittelt wird. (siehe Ziffer 3.4). Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns im Hinweis- und Informationssystem bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g. meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt für einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Ich bestätige, dass ich die Dienstleisterliste (s.o. Ziff. 3.2) erhalten habe. MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., Sitz München, HRB 350, AG München Direktion: Pettenkoferstraße 19, München, Tel. 089/ , Fax 089/ , Vorsitzender des Aufsichtsrates: Heinrich Traublinger, MdL a.d.. Vorstände: Dr. Rainer Reitzler (Vorsitzender). Hartmut Krause. Karsten Kronberg. Dr. Martin Zsohar Seite 7 von /05 (08.13)

8 Lebensversicherung Antrag/Anfrage Todesfallschutz Risiko-Lebensversicherung Rentenversicherung mit Überschussbeteiligung MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe, Pettenkoferstr. 19, München Tel. 089/ , Fax 089/ ,

9 Bitte vor dem Ausfüllen der Risiko- und Gesundheitserklärung lesen! Hinweise über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung (Mitteilung nach 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz) Welche Pflichten haben Sie vor Vertragsabschluss (vorvertragliche Anzeigepflichten)? Wir übernehmen den Versicherungsschutz im Vertrauen darauf, dass Sie alle in Verbindung mit dem Versicherungsvertrag gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Wir sind auf Ihre Angaben angewiesen, um das zu versichernde Risiko richtig einschätzen zu können und den Beitrag in einer angemessenen Höhe zu ermitteln. Aus diesem Grund sind Sie bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Die vorgenannten Pflichten bestehen nicht nur dann, wenn Sie einen Antrag auf Abschluss eines Versicherungsvertrages, sondern auch wenn Sie lediglich eine Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes stellen (sh. hierzu den Besonderen Hinweis auf Seite 3 der Risiko- und Gesundheitserklärung). Welche Folgen können eintreten, wenn die vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rücktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen (z. B. Risikozuschlag, Leistungsausschluss für eine bestimmte Erkrankung), geschlossen hätten. Im Fall des Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rücktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rücktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich haben Sie Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhandenen Rückkaufswertes. 2. Kündigung Ist der Rücktritt vom Versicherungsvertrag nicht möglich, weil Sie eine vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig oder schuldlos verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Im Falle einer Kündigung wandelt sich die Lebensversicherung in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür vereinbarte Mindestversicherungsleistung erreicht wird. Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurücktreten oder kündigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rückwirkend ab Versicherungsbeginn Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, werden die anderen Bedingungen erst ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung für den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsänderung fristlos kündigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausübung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begründet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausübung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn für diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Anfechtung Wenn Sie uns arglistig täuschen, können wir den Vertrag auch anfechten. 6. Stellvertretung durch eine andere Person /05 (12.12) Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezüglich der Anzeigepflicht, des Rücktritts, der Kündigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte sowohl die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt. Seite 1 von 3

10 Risiko- und Gesundheitserklärung der zu versichernden Person Ausgabe 12/12 Wichtige Hinweise Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen zu gefahrerheblichen Umständen. Sie sind verpflichtet, die Fragen zu den gefahrerheblichen Umständen nach bestem Wissen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Diese Pflicht besteht auch für die zu versichernde Person. Die Angaben können Sie gegenüber dem Versicherungsvermittler machen, der sie uns dann übermitteln wird. Angaben, die Sie nicht gegenüber dem Vermittler machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar gegenüber uns schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Ausführliche Hinweise zu den Anzeigepflichten und zu den Folgen einer Anzeigepflichtverletzung finden Sie in den beigefügten Hinweise über die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung. zum Antrag/zur Anfrage vom Antrag-/Anfragesteller(in)/Versicherungsnehmer(in) Name und Vorname der zu versichernden Person Geburtsdatum Derzeitige Tätigkeit/Beruf der zu versichernden Person / Zur leichteren Beantwortung der einzelnen Fragen haben wir Ihnen häufig Beispiele in Klammern für Krankheiten etc. genannt. Es handelt sich hierbei um keine abschließenden Aufzählungen. Die Reihenfolge der Beispiele stellt keine Wertung dar. 1. Beantragten Sie oder besteht eine Lebensversicherung? ja nein Wenn ja, wo? Beginn? Summenhöhe EUR? 2. Planen Sie sich in den nächsten 12 Monate länger als 3 Monate in einem außereuropäischen Land aufzuhalten? ja nein Wenn ja, wo, wann und wie lange? 3. Üben Sie beruflich oder in Ihrer Freizeit Aktivitäten mit einer erhöhten Unfallgefahr oder einem erhöhten Verletzungsrisiko aus (z. B. Umgang mit gesundheitsschädlichen Stoffen, Strahlen, Explosivstoffen, Motorradfahren (größer 50 ccm), Rennsport, Flugsport, Fallschirmspringen, Gleitschirm-, Drachenfliegen, Klettern, Tauchen, Kampfsport, Extremsport)? ja nein Wenn ja, nähere Angaben: 4. Körpergröße und Gewicht: cm kg 5. Welcher Arzt, Heilpraktiker oder sonstige nichtärztliche Therapeut ist über Ihre Gesundheit am besten informiert? (Bitte Name und Anschrift angeben!) 6. Haben Sie in den letzten 24 Monaten Zigaretten, Zigarillos, Zigarren, Pfeifen geraucht? ja nein Falls ja, wie viele Zigaretten / Zigarillos / Zigarren / Pfeifen pro Tag (bitte entsprechend ankreuzen und eintragen) 7. Wurden Sie in den letzten 10 Jahren in Krankenhäusern, Rehabilitations- oder Kureinrichtungen stationär untersucht, behandelt oder ambulant operiert oder ist dies derzeit durch einen Arzt oder sonstigen nicht ärztlichen Therapeuten empfohlen oder beabsichtigt? ja nein 8. Sind Sie oder waren Sie in den letzten 5 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio-, Psychotherapeuten oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten in Beratung, Behandlung oder Untersuchung wegen Krankheiten oder Beschwerden a) des Herzens, Kreislaufs oder der Gefäße (z. B. Bluthochdruck höher 135:90, Durchblutungsstörung, Herzfehler, Ohnmacht, Rhythmusstörung, Schlaganfall, Venenentzündung)? ja nein b) der Atmungsorgane (z. B. Asthma, chronische Bronchitis, Lungenentzündung)? ja nein c) an Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z. B. ärztlich festgestellte erhöhte Leberwerte, chronische Darmentzündung, Magen- oder Darmblutung, Magengeschwür)? ja nein d) an Niere, Blase, Prostata, Unterleibsorganen, Brust (z. B. Blut- oder Eiweißausscheidung, Nierenentzündung, Steinleiden)? ja nein e) des Stoffwechsels (z. B. Eiweiß, Zucker oder Blut im Urin, erhöhtes Cholesterin (größer 200 mg/dl bzw. 5,2 mmol/l), Funktionsstörung der Schilddrüse, Gicht, Zuckerkrankheit)? ja nein f) des Blutes oder Tumorerkrankungen (z. B. Anämie, Krebs, Leukämie)? ja nein g) durch akute oder chronische Infektionen (z. B. chronische Hepatitis, Malaria, rheumatische Beschwerden, Tuberkulose)? ja nein h) der Psyche (z. B. Angststörung, Burnout-Syndrom, Depression, Essstörung, Neurose, psychosomatische Störung, Schmerzsyndrom, Schlafstörung, Selbstmordversuch, Überlastungszustand)? ja nein i) des Gehirns, Nervensystems oder neurologischer Art (z. B. Epilepsie, Krämpfe, mehrmals wöchentlich Kopfschmerzen, Multiple Sklerose)? ja nein 9. Haben Sie derzeit oder hatten Sie in den letzten 3 Monaten Beschwerden in einem der unter 8.a) bis i) genannten Bereiche? ja nein 10. Werden Ihnen derzeit wegen der unter Nr. 8 genannten Erkrankungen oder Beschwerden Arzneimittel verordnet? ja nein Falls ja: welche? Seite 2 von 3

11 Antrag-/Anfragesteller(in)/Versicherungsnehmer(in) zum Antrag/zur Anfrage vom 11. Nehmen Sie oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Beruhigungsmittel, Drogen oder wurden Sie in diesem Zeitraum wegen Alkoholkonsums beraten oder behandelt? ja nein 12. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt? ja nein Zusätzliche Fragen zur Berufsunfähigkeits-/Dienstunfähigkeits-/Grundfähigkeits-Zusatzversicherung 13. Besteht eine Berufsunfähigkeits-/Dienstunfähigkeits-/Grundfähigkeits-Versicherung oder wurde eine solche beantragt? ja nein Wenn ja, wo? Höhe der Jahresrente? 14. Sind Sie oder waren Sie in den letzten 10 Jahren bei Ärzten, Heilpraktikern, Physio- oder sonstigen nichtärztlichen Therapeuten in Beratung, Behandlung oder Untersuchung wegen Krankheiten oder Beschwerden a) der Wirbelsäule (z. B. Bandscheibenvorfall, Hexenschuss, Gleitwirbel)? ja nein b) der Knochen, Gelenke (z. B. Arthrose, Bänderverletzung, Entzündung, Hüftfehlstellung, Meniskusverletzung)? ja nein c) der Haut, Allergien (z. B. Heuschnupfen, Neurodermitis, (Kontakt-)Ekzem, Schuppenflechte)? ja nein d) der Ohren (z. B. Hörsturz, Tinnitus, vermindertes Hörvermögen)? ja nein e) der Augen (z. B. grauer oder grüner Star, Sehstörungen)? ja nein Haben Sie eine Fehlsichtigkeit? ja nein Falls ja: Dioptrien Rechts Dioptrien Links 15. Besteht ein körperliches Gebrechen, ein Organfehler, eine Erwerbsminderung (MdE), eine Wehrdienstbeschädigung (WDB) oder eine Schwerbehinderung (GdB)? Aufgrund welcher Erkrankung? ja nein 16. Beziehen Sie oder bezogen Sie in den letzten 10 Jahren eine Rente aus gesundheitlichen Gründen (z. B. wegen eines Unfalls) oder ist eine solche beantragt? ja nein 17. Gesamt-Brutto-Arbeitseinkommen der zu versichernden Person in den letzten 12 Monaten? EUR 18. Falls die zu versichernde Person im handwerklichen oder landwirtschaftlichen Bereich tätig ist, bitte zusätzlich nachstehende Fragen beantworten: a) Wie viele Vollzeit-Mitarbeiter im handwerklichen/landwirtschaftlichen Bereich beschäftigt die zu versichernde Person bzw. sind der zu versichernden Person unterstellt? b) Zu wie viel Prozent ist die zu versichernde Person im Beruf durchschnittlich körperlich tätig neben der Auftragsbeschaffung/Kundenbetreuung/Organisation/Aufsichtsführung/Verwaltung? % Wenn Sie eine oder mehrere Fragen der Ziffern 7 bis 12 sowie 14 bis 16 bejaht haben, benötigen wir folgende Angaben: Folgen neben den unten genannten Angaben noch weitere Gesundheitsangaben? nein (Bitte immer ankreuzen, ggf. gesondertes Blatt beifügen) ja, liegen bei ja, werden nachgereicht Weswegen? Bitte geben Sie an: Art, Verlauf, Folgen, Namen der behandelnden Ärzte, Zur z. B. der Krankheit, Verletzung, Ergebnis der Untersuchung? Wann? Wie oft? Therapeuten, Krankenhäuser, Kuranstalten Ist Heilung erfolgt? Frage Nr. Erhöhte Laborwerte? Wie lange? (Dauer)? mit Anschriften: Wenn ja, seit wann? Hinweis für die Antrag-/Anfragestellung als Nichtraucher zur Risiko-Lebensversicherung (Tarif 21, 22) und ggf. Grundfähigkeits-Zusatzversicherung. Die Aufnahme des Rauchens durch die versicherte Person muss unverzüglich angezeigt werden. Eine unrichtige Erklärung oder fehlende Anzeige kann den Verlust bzw. die Minderung des Versicherungsschutzes zur Folge haben. Nähere Erläuterungen s. 7 der Tarifbedingungen für die Risiko-Lebensversicherung nach den Tarifen 21, 22 und/oder ggf. 17 der Besonderen Bedingungen für die Grundfähigkeits-Zusatzversicherung. Besonderer Hinweis bei Abgabe der Erklärung zu einer Anfrage auf Erstellung eines Versicherungsangebotes Um ein verbindliches Versicherungsangebot für Sie erstellen zu können, bitten wir Sie und die zu versichernde Person ab vollendetem 16. Lebensjahr mit Ihrer Unterschrift auch nachfolgende Erklärung zu bestätigen: Mir ist bekannt, dass der Versicherer meine vorstehenden Angaben seinem Versicherungsangebot zugrunde legt. Ich erkläre, dass die von mir in dieser Risiko- und Gesundheitserklärung zur zu versichernden Person gemachten Angaben richtig und vollständig sind. Bis zur Abgabe meiner Vertragserklärung, das heißt bis zu einer Annahme des vom Versicherer erstellten Versicherungsangebotes, bin ich verpflichtet, ärztliche Behandlungen, ärztliche Untersuchungen, alle Veränderungen des Gesundheitszustandes, des Freizeitverhaltens und des Berufslebens der zu versichernden Person, die bis Abgabe der Vertragserklärung eintreten, umgehend schriftlich anzuzeigen. Unterschrift Antrag-/Anfragesteller(in) Versicherungsnehmer(in) Unterschrift Unterschrift Ort, Datum ggf. auch Firmenstempel zu versichernde Person gesetzliche(r) Vertreter(in) MÜNCHENER VEREIN Lebensversicherung a.g., Sitz München, HRB 350, AG München Direktion: Pettenkoferstraße 19, München, Tel. 089/ , Fax 089/ , Vorsitzender des Aufsichtsrates: Heinrich Traublinger, MdL a.d.. Vorstände: Dr. Rainer Reitzler (Vorsitzender). Hartmut Krause. Karsten Kronberg. Dr. Martin Zsohar (stv.) Seite 3 von 3

12 Risiko- und Gesundheitserklärung Lebensversicherung Lebensversicherung Rentenversicherung MÜNCHENER VEREIN Versicherungsgruppe, Pettenkoferstr. 19, München Tel. 089/ , Fax 089/ ,

13 /05 (12.12)

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtenbindungserklärung Lebensversicherung Nr.: Versicherte Person Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Antragsteller: Versicherungsschein-Nr.: Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung*

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung* Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung.

Auszug Musterantrag. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Auszug Musterantrag Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung. Unverbindliche Bekanntgabe des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden

Mehr

- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.),

- durch die Pax-Familienfürsorge Krankenversicherung AG im Raum der Kirchen selbst (unter 2.1.), 2. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und eventuellen Angaben zu Ihrer Religionszugehörigkeit sowie Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung (zu Risikolebensversicherungen oder Anträgen mit Berufsunfähigkeitsschutz oder zusätzlicher Todesfallleistung)

Mehr

Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen

Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen Wichtig für den Antragsteller: Weitere Erklärungen und Verbraucherinformationen (Schlusserklärung) Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Mehr

Fragebogen für Verwahrstellen von Alternativen Investmentfonds (AIF)

Fragebogen für Verwahrstellen von Alternativen Investmentfonds (AIF) Fragebogen für Verwahrstellen von Alternativen Investmentfonds (AIF) 1. Name und Anschrift der Gesellschaft/des Verwahrers (Versicherungsnehmer): 2. Zu welchen Anlageklassen gehören die zu verwahrenden

Mehr

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung

3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften

Mehr

1. Person männlich weiblich Beitrag (0,95 bzw. 1,54 EUR x Anzahl Reisetage, doppelter Beitrag bei Reisen in NAFTA Staaten*):

1. Person männlich weiblich Beitrag (0,95 bzw. 1,54 EUR x Anzahl Reisetage, doppelter Beitrag bei Reisen in NAFTA Staaten*): Bitte in BLOCKSCHRIFT alle Felder ausfüllen! Antrag und Versicherungsbestätigung Auslandsreise-Krankenversicherung Tarif ARE 20110055 bei der AXA Krankenversicherung AG im Kooperationsvertrieb 2011-0-055

Mehr

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname/Firma

Mehr

Zusätzliche Erklärung

Zusätzliche Erklärung Aufnahmeverfahren zur betrieblichen Altersvorsorge Die Bausteine zur Altersvorsorge werden listenmäßig aufgenommen. Bei Einschluss von Zusatzbausteinen sind die einzelnen Versicherungen auf den jeweils

Mehr

Deckungsantrag VOV D&O-Versicherung Vereine

Deckungsantrag VOV D&O-Versicherung Vereine Deckungsantrag zur VOV D&O-Versicherung Vereine Bitte beachten Sie: Dieser Deckungsantrag zur VOV D&O-Versicherung Vereine gilt ausschließlich für Vereine, die länger als ein Jahr im Vereinsregister eingetragen

Mehr

Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung für Einzelmandate

Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung für Einzelmandate Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung für Einzelmandate Ich / Wir wünsche(n) die Zusendung eines Angebots zum Abschluss eines Versicherungsvertrages. Dieses soll auf Grundlage

Mehr

evbd AG Hohe Str. 37 09112 Chemnitz Anbei senden wir Ihnen den Fragebogen zur Angebotserstellung. Ihr Ansprechpartner in unserem Hause: Name:

evbd AG Hohe Str. 37 09112 Chemnitz Anbei senden wir Ihnen den Fragebogen zur Angebotserstellung. Ihr Ansprechpartner in unserem Hause: Name: evbd AG Hohe Str. 37 09112 Chemnitz Anbei senden wir Ihnen den Fragebogen zur Angebotserstellung. Ihr Ansprechpartner in unserem Hause: Name: Telefonnr.: Faxnummer: Postanschrift: Mit freundlichen Grüßen

Mehr

zahn« D E Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr.

zahn« D E Versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr. zahn handeln... zahn«versicherungsnehmer und zu versichernde Person Geburtsdatum Telefon/Mobil E-Mail Adresse Krankenkasse Mitglieds-Nr. Weitere zu versichernde Person (bitte eintragen): Versicherungsbeginn

Mehr

Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung

Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung Deckungsnote zur Gruppen-Unfallversicherung - ohne namentliche Nennung Antragsteller (Versicherungsnehmer): Arch Insurance Company (pe) Ltd Arch Underwriting GmbH Strasse: Geb.Datum: PLZ/Ort: Beruf / Branche:

Mehr

Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung. clinic + DRK 3781 01.14 Fax Seite 1 von 5. Antragsteller/Versicherungsnehmer

Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung. clinic + DRK 3781 01.14 Fax Seite 1 von 5. Antragsteller/Versicherungsnehmer Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung für Kinder Tarif clinic + Antragsteller/ Frau Herr Akad. Titel Adelstitel Straße, Haus-Nr. PLZ Wohnort Familienstand Vorwahl Telefon-Nr. E-Mail

Mehr

Informationen zur VOV D&O-Versicherung

Informationen zur VOV D&O-Versicherung Informationen zur VOV D&O-Versicherung Versicherer des Vertrages / Ladungsfähige Anschriften sind AachenMünchener Versicherung AG, AachenMünchener-Platz 1, 52064 Aachen Sitz der Gesellschaft: Aachen, Handelsregister

Mehr

Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU

Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Mitarbeitererklärung obligatorisch bei Abschluss einer AVE-BU Firmenname/Kollektivversicherungsvertrag Nr. Zu versichernde Person Herr Frau Diensteintritt Hiermit erteile ich die Einwilligung zur Datenverarbeitung

Mehr

Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung

Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Ich / Wir wünsche(n) die Zusendung eines Angebots zum Abschluss eines Versicherungsvertrages. Dieses soll auf Grundlage meiner / unserer

Mehr

Antrag Fragebogen zur D&O-Versicherung

Antrag Fragebogen zur D&O-Versicherung Antrag Fragebogen zur D&O-Versicherung Bitte beachten Bevor SIe folgende Fragen beantworten, nehmen Sie bitte die beigefügte gesonderte Mitteilung über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen

Mehr

Vorschlag für Ihre Krankenversicherung

Vorschlag für Ihre Krankenversicherung Vorschlag für Ihre Krankenversicherung bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG Herrn Max Muster Musterstraße 1 12345 Berlin T a r i f i n f o r m a t i o n e n Überreicht durch: online-vorsorgen.de

Mehr

Antrag zum Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung für Urlaubsreisen nach Tarif KR03 Dauerpolice (Gültig für den Abschluss bis 31.12.

Antrag zum Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung für Urlaubsreisen nach Tarif KR03 Dauerpolice (Gültig für den Abschluss bis 31.12. Antrag zum Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung für Urlaubsreisen nach Tarif KR03 Dauerpolice (Gültig für den Abschluss bis 31.12.2014) Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person

Mehr

Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht

Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht Sehr geehrte/r Versicherungsnehmer/in, damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prüfen können, ist

Mehr

Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung im Bereich der Pflichtversicherungen

Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung im Bereich der Pflichtversicherungen Angebotsanforderung für eine Vermögensschaden- Haftpflichtversicherung im Bereich der Pflichtversicherungen Ich / Wir wünsche(n) die Zusendung eines Angebots zum Abschluss eines Versicherungsvertrages.

Mehr

Tarif V.I.P. dental Plus

Tarif V.I.P. dental Plus Antrag Stand: Dezember 2012 BITTE DEUTLICHE BLOCKSCHRIFT IN GROSSBUCHSTABEN AUSFÜLLEN Tarif V.I.P. dental Plus B 273014 (12.12) die Bayerische, Thomas-Dehler-Str. 25, 81737 München Briefanschrift: 81732

Mehr

Deckungsauftrag Krankenzusatzversicherung dental

Deckungsauftrag Krankenzusatzversicherung dental Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Telefon: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: Tätigkeit: Versicherte Person (falls

Mehr

Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen

Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen Fragebogen Psychiatrische/Psychosomatische Erkrankungen Antragsnummer: Antragsteller: zu versichernde Person: 1. Unter welchen Beschwerden/Symptomen haben Sie gelitten bzw. leiden Sie noch? (z.b. Herzjagen,

Mehr

Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung für Vermittler von Versicherungen und Finanzdienstleistungen HV 5090/07

Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung für Vermittler von Versicherungen und Finanzdienstleistungen HV 5090/07 Allianz Versicherungs-AG Vermittlernummer B-Nr.b / / Vor-VSNR (Beispiel: 70/1234/1234567) / / Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung für Vermittler von Versicherungen und Finanzdienstleistungen

Mehr

Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung

Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung Antrag zum Abschluss einer Krankenhauszusatzversicherung für Kinder Tarif clinic + Antragsteller/ Frau Herr Akad. Titel Adelstitel Straße, Haus-Nr. PLZ Wohnort Familienstand Vorwahl Telefon-Nr. E-Mail

Mehr

Deckungsauftrag Unfallversicherung Balance Trend Spezial ÖSTERREICH

Deckungsauftrag Unfallversicherung Balance Trend Spezial ÖSTERREICH Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Bundesland: Telefon: Fax: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: berufliche Tätigkeit:

Mehr

Der Spezial-Tarif Sterbegeld

Der Spezial-Tarif Sterbegeld Kostenfreie Hotline: 0800-8007008 Der Spezial-Tarif Sterbegeld Sehr geehrte Mitglieder des DStG Bezirksverband Düsseldorf, eine Beisetzung kostet viel Geld und jeder ist heute verpflichtet, dafür selbst

Mehr

Deckungsantrag für Unternehmen (KMU) zur Gothaer D&O-Versicherung

Deckungsantrag für Unternehmen (KMU) zur Gothaer D&O-Versicherung Deckungsantrag für Unternehmen (KMU) zur Gothaer D&O-Versicherung Stand: August 2015 INFORMATIONEN ZUR NUTZUNG Nachfolgend geben wir Ihnen wichtige Informationen zur Nutzung dieses Deckungsantrages. Bitte

Mehr

Versicherungsnehmer-Wechsel (für bav)

Versicherungsnehmer-Wechsel (für bav) IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe 20351 Hamburg 44121 Dortmund SIGNAL IDUNA Pensionskasse Aktiengesellschaft Zweigniederlassung Handwerk Handel ÖD Versicherungsnehmer-Wechsel

Mehr

Tarif 07/2012 Vermögensschaden-Haftpflicht

Tarif 07/2012 Vermögensschaden-Haftpflicht Fragebogen zur F 6 für Versicherungs- und Finanzanlagenvermittler (F 6) Seite 1 I. Interessent Bitte machen Sie hier Angaben zur Ihrer Person: Name, Vorname bzw. Firmierung: Geburts-/Gründungsdatum: Anschrift:

Mehr

Entscheiden Sie sich für die Risikolebensversicherung mit unfallbedingter Arbeitsunfähigkeitsversicherung (SPUZ) nach Tarif sport «

Entscheiden Sie sich für die Risikolebensversicherung mit unfallbedingter Arbeitsunfähigkeitsversicherung (SPUZ) nach Tarif sport « sport handeln... sport«versicherungsnehmer und zu versichernde Person Telefon/Mobil Mitglieds-Nr. Weitere zu versichernde Person (bitte eintragen): Versicherungsbeginn 0 1 Entscheiden Sie sich für die

Mehr

Deckungsauftrag Unfallversicherung

Deckungsauftrag Unfallversicherung Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Telefon: Fax: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: berufliche Tätigkeit: Vermittler

Mehr

Antrag Krankentagegeld

Antrag Krankentagegeld Konrad-Adenauer-Platz 12 40210 Düsseldorf Antrag Krankentagegeld Bitte alle Angaben in Druckbuchstaben ausfüllen. Antragsteller/ Versicherungsnehmer (Bitte nur den Namen einer Person eintragen) Name Frau

Mehr

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer

Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Antrag auf Übertragung auf einen neuen Versicherungsnehmer Die bestehende Standard Life-Versicherung Nr. soll mit allen Rechten und Pflichten von dem bisherigen Versicherungsnehmer Name, Vorname, Firmenname

Mehr

BonusMed betriebliche Krankenversicherung

BonusMed betriebliche Krankenversicherung BETRIEBLICHE KRANKENVERSICHERUNG > ARBEITGEBERMERKBLATT BonusMed betriebliche Krankenversicherung INFORMATION FÜR ARBEITGEBER DARSTELLUNG DER WICHTIGSTEN ARBEITSABLÄUFE Ich vertrau der DKV 1. Ablaufübersicht

Mehr

Versicherungsnehmer-Wechsel bei Tod

Versicherungsnehmer-Wechsel bei Tod IDUNA Vereinigte Lebensversicherung ag für Handwerk, Handel und Gewerbe 20351 Hamburg 44121 Dortmund Versicherungsnehmer-Wechsel bei Tod Versicherungs-/Kundennummer Versicherte Person (Name, Vorname) RINR/Vertrag

Mehr

Fragebogen IT-Schutzschirm Plus

Fragebogen IT-Schutzschirm Plus Fragebogen IT-Schutzschirm Plus Ich / Wir wünsche(n) die Zusendung eines Angebots zum Abschluss eines Versicherungsvertrages. Dieses soll auf Grundlage meiner / unserer folgenden Angaben erstellt werden.

Mehr

DRK 3718 01.13 Fax Seite 1 von 5

DRK 3718 01.13 Fax Seite 1 von 5 Vermittler-Nr. Registrierungs-Nr. VSM Antrag zum Abschluss einer Ergänzungsversicherung Komfortschutz ambulant und zahn Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person Versicherungsnummer K Firma

Mehr

Vorschlag für Ihre Krankenversicherung

Vorschlag für Ihre Krankenversicherung Vorschlag für Ihre Krankenversicherung bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG Herrn Max Muster Musterstraße 1 12345 Berlin T a r i f i n f o r m a t i o n e n Überreicht durch: Frau Kathrin Hümmer

Mehr

Deckungsauftrag Multi-Rente ÖSTERREICH (Gesundheitsprüfung in Maklerportal oder Offline-Tarifrechner)

Deckungsauftrag Multi-Rente ÖSTERREICH (Gesundheitsprüfung in Maklerportal oder Offline-Tarifrechner) Antragsteller/Versicherungsnehmer Titel, Nachname, Vorname: Straße, Hausnummer/Postfach: w m Postleitzahl, Ort: Telefon: Fax: Staatsangehörigkeit: Geburtsdatum: E-Mail: berufliche Tätigkeit: Vermittler

Mehr

Information zu der Unfallanzeige

Information zu der Unfallanzeige Information zu der Unfallanzeige Sie melden uns einen Unfall. Damit haben Sie den ersten Schritt getan. Sie erhalten heute alle Unterlagen von uns. Welche Angaben benötigen wir von Ihnen? 1. Füllen Sie

Mehr

Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag

Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Zugang/Erhöhung zum Gruppenvertrag Gruppenvertragsnummer Abschlussstelle Inkassostelle Betreuungsstelle Auswerter Versicherungsnehmer (VN) Antragsteller (Arbeitgeber)/Name der Firma Straße, Hausnummer

Mehr

Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen

Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen Datenschutzbestimmungen der ALTE OLDENBURGER Krankenversicherungen Um Ihnen einen umfassenden Krankenversicherungsschutz bieten zu können, arbeiten die ALTE OLDENBURGER Krankenversicherung AG und der ALTE

Mehr

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs-/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden

Mehr

DOMCURA-PRIVAT Unfallversicherung

DOMCURA-PRIVAT Unfallversicherung Vermittler-Nr. 1. ANTRAGSTELLER/IN: Neu Änderung Barcode Versicherungs-Nr. Beruf Geburtsdatum Anrede Titel Telefon Name Vorname E-Mail* Straße Hausnummer Fax PLZ 2.SEPA LASTSCHRIFTMANDAT: Mandatsreferenznummer

Mehr

Vertriebspartner Nr. Unterschrift Vertriebspartner Datum und Unterschrift Antragsteller

Vertriebspartner Nr. Unterschrift Vertriebspartner Datum und Unterschrift Antragsteller Antrag/Deckungsnote zur gewerblichen und privaten Transport-Versicherung nach Maßgabe des jeweiligen Deckungsumfanges und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Konzeptes für die Transport Sonderzweige

Mehr

Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308. Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name.

Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308. Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name. Wichtige Angaben für die interne Weiterverarbeitung: PEZ: 5/397308 Vermittler Nr. B.-Nr. b Adressangaben des Arbeitgebers (oder Firmenstempel): Name Anschrift Allianz Lebensversicherungs-AG Angebot / Versicherungsschein

Mehr

KRANKEN- VERSICHERUNG. Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. R+V Kranken-Zusatzversicherung VR 20N / VR 40N

KRANKEN- VERSICHERUNG. Schließen Sie die Lücken Ihrer gesetzlichen Krankenversicherung. R+V Kranken-Zusatzversicherung VR 20N / VR 40N Informationen erhalten Sie in den Volksbanken, Raiffeisenbanken, R+V-Agenturen sowie bei der Direktion der R+V Versicherungsgruppe, Taunusstraße 1, 65193 Wiesbaden Telefon: 0180 2 1118790 0,06 EUR pro

Mehr

die DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA Lebensversicherung AG

die DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA Lebensversicherung AG DBV Deutsche Beamtenversicherung Zweigniederlassung der AXA Lebensversicherung AG Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen

Mehr

Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung

Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung Antrag auf eine Lebensversicherung zur Alters- und Hinterbliebenenversorgung Ihr persönlicher Fachberater 2.352i/02.14 Süddeutsche Lebensversicherung a. G. Raiffeisenplatz 5. 70736 Fellbach. Telefon 0711/5778-898

Mehr

Pferdehalterhaftpflichtversicherung

Pferdehalterhaftpflichtversicherung Pferdehalterhaftpflichtversicherung BdV Mitgliederservice GmbH Eine Anmeldung zum Rahmen-Pferdehalterhaftpflichtversicherungsvertrag ist nur für Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV) möglich.

Mehr

SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW

SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW SCHADENANZEIGE zur Unfall-Versicherung des EJW Schaden-Nr. Aktenzeichen EJW: 0013010568 Bitte diese Schadenanzeige beim EJW (siehe Ziffer I.) einreichen (nicht direkt bei der Ecclesi! I. Versicherungsnehmer

Mehr

Deckungsaufgabe/Antrag zur Unfallversicherung für Schützen- und Schießsportvereine Risikoträger: Concordia Versicherungsgesellschaft a.g.

Deckungsaufgabe/Antrag zur Unfallversicherung für Schützen- und Schießsportvereine Risikoträger: Concordia Versicherungsgesellschaft a.g. Empfänger Brokamp&Tinnefeld Vers.makler GmbH Drüpter Weg 2 46519 Alpen Tel-Nr. 02802 5 97 98 99 Fax-Nr. 02802 5 97 98 88 E-Mail info@mbt24.de Deckungsaufgabe/Antrag zur Unfallversicherung für Schützen-

Mehr

Soweit anstelle eines (verbindlichen) Antrages nur eine (unverbindliche) Anfrage gewünscht wird, bitte nachfolgend ankreuzen:

Soweit anstelle eines (verbindlichen) Antrages nur eine (unverbindliche) Anfrage gewünscht wird, bitte nachfolgend ankreuzen: ANTRAG/ANFRAGE Ausgabe 10/2008 Antrag auf Abschluss einer Sie beantragen rechtsverbindlich den Abschluss eines Versicherungsvertrages. Grundlage für unsere Annahmeentscheidung sind Ihre nachfolgenden Angaben

Mehr

Antrag Die Bayerische VIP dental prestige. RH-Finanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C. 76139 Karlsruhe

Antrag Die Bayerische VIP dental prestige. RH-Finanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C. 76139 Karlsruhe Bitte Antrag ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an: RH-Finanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C 76139 Karlsruhe Antrag Die Bayerische VIP dental prestige Außenstelle Antragsnummer Anteil

Mehr

Beitragsermäßigung ab 65 steuerfrei und ohne Gesundheitsprüfung

Beitragsermäßigung ab 65 steuerfrei und ohne Gesundheitsprüfung HALLESCHE Krankenversicherung 70166 Stuttgart 05/17 Herr Max Mustermann Musterstraße 10 71259 Musterstadt HALLESCHE Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 70166 Stuttgart Ihr Ansprechpartner: Karl Vermittler

Mehr

Antrag auf Übertragung einer Versorgung aus den Durchführungswegen Direktversicherung, Pensionskasse oder Pensionsfonds

Antrag auf Übertragung einer Versorgung aus den Durchführungswegen Direktversicherung, Pensionskasse oder Pensionsfonds Antrag auf Übertragung einer Versorgung aus den Durchführungswegen Direktversicherung, Pensionskasse oder Pensionsfonds Hiermit bitten wir um Übertragung folgender Versorgung 1 : Individuelle Vertrags-Nr.:

Mehr

Vor-VSNR (Beispiel: 70/1234/1234567) / /

Vor-VSNR (Beispiel: 70/1234/1234567) / / Allianz Versicherungs-AG Vermittlernummer B-Nr.b / / Vor-VSNR (Beispiel: 70/1234/1234567) / / Antrag zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung für Mitglieder des Hauptverbands der landwirtschaftlichen

Mehr

Anmeldung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland

Anmeldung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland HallescHe Krankenversicherung auf Gegenseitigkeit 70166 stuttgart service@hallesche.de www.hallesche.de Anmeldung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland Die Private Krankenversicherung im alte leipziger

Mehr

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen)

Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Wichtige Fristhinweise (für Ihre Unterlagen) Die von Ihnen mit uns vereinbarten Leistungsarten ergeben sich aus dem Versicherungsschein. Die Leistungsvoraussetzungen entnehmen Sie bitte den Versicherungs-Bedingungen

Mehr

IDEAL KrankFallSchutz bei der IDEAL Versicherung AG

IDEAL KrankFallSchutz bei der IDEAL Versicherung AG Antrag auf IDEAL KrankFallSchutz bei der IDEAL Versicherung AG alternativ Angebotsanforderung** Versicherungsnehmer Herr Frau Name, Vorname IPOS-Nummer Geburtsdatum/Ort Straße, Hausnummer, Zustellvermerk

Mehr

Unfall-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr.

Unfall-Schadenanzeige zum Vers.-Schein Nr. INTER Allgemeine Versicherung AG Direktion Erzbergerstraße 9-15 68165 Mannheim INTER Versicherungsgruppe Postfach 10 16 16 68016 Mannheim Herrn / Frau / Firma Wird von der INTER ausgefüllt: GS-/Agenturnummer:

Mehr

IDEAL SterbeGeld bei der IDEAL Lebensversicherung a.g.

IDEAL SterbeGeld bei der IDEAL Lebensversicherung a.g. Antrag auf IDEAL SterbeGeld bei der IDEAL Lebensversicherung a.g. P/V alternativ Angebotsanforderung** Bitte beachten Sie die Hinweise auf Seite 3. IPOS-Nummer Versicherungsnehmer Herr Frau Name, Vorname

Mehr

Datenschutzerklärung. I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung

Datenschutzerklärung. I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Datenschutzerklärung I. Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesdatenschutzgesetzes

Mehr

Ausfüllhilfe zur VORSORGE Basis-Rente Fonds

Ausfüllhilfe zur VORSORGE Basis-Rente Fonds 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Erläuterungen 1. IS301-Nummer Vergabe der IS-Nr. a. ERGO Stammorganisation und ERGO Ausschließlichkeit über die zuständige Regionaldirektion b.

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung

Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Einzelversicherung Tarif central.holidaye Verwendbar bis zum 3.4.212 Antrag auf Abschluss einer Auslandsreise-Krankenversicherung Für die Einzelversicherung nach Tarif central.holidaye gelten die Allgemeinen

Mehr

Antrag Vermittlername Versicherungsmakler Lippe Vermittlernummer 73/4317 Telefonnummer für Nachfragen zum Antrag

Antrag Vermittlername Versicherungsmakler Lippe Vermittlernummer 73/4317 Telefonnummer für Nachfragen zum Antrag Antrag Vermittlername Versicherungsmakler Lippe Vermittlernummer 73/4317 Telefonnummer für Nachfragen zum Antrag Antragsteller Frau Herr Firma Name Vorname Titel Staatsangehörigkeit Land PLZ Ort Frau Herr

Mehr

Ich möchte DAKplus Kostenerstattung / DAKplus Zahn / DAKplus Zahn TOP bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen

Ich möchte DAKplus Kostenerstattung / DAKplus Zahn / DAKplus Zahn TOP bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen Ich möchte DAKplus Kostenerstattung / DAKplus Zahn / DAKplus Zahn TOP bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen Empfohlen von: Aus Gründen des angenehmeren Leseflusses wird auf die Nennung

Mehr

Tarifvorschlag für eine private Krankenversicherung bei der HALLESCHE

Tarifvorschlag für eine private Krankenversicherung bei der HALLESCHE Tarifvorschlag für eine private Krankenversicherung bei der HALLESCHE 'S)FSSO.BY.VTUFSHFCPSFOBN *ISNzHMJDIFS7FSTJDIFSVOHT4DIVU[[VN (FGzSEFSUF1GMFHFFSHjO[VOHTWFSTJDIFSVOH 'e3%&3cbsª5bh ª.POBUMJDIFS(FTBNUCFJUSBH

Mehr

ILFT FEST IM LEBEN ZU STEHEN. bis 30.06.2015 für Mitglieder im Steuerberaterverband. Sonderaktion verlängert. Wenn das Einkommen ausfällt.

ILFT FEST IM LEBEN ZU STEHEN. bis 30.06.2015 für Mitglieder im Steuerberaterverband. Sonderaktion verlängert. Wenn das Einkommen ausfällt. Sonderaktion verlängert bis 30.06.2015 für Mitglieder im Steuerberaterverband Berufsunfähigkeitsschutz EGO Top BU-Absicherung www.hdi.de/produkte ILFT FEST IM LEBEN ZU STEHEN. Wenn das Einkommen ausfällt.

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente Versorgungsvorschlag für eine SofortRente der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft 26. Januar 2012 Darstellung für eine sofort beginnende Rentenversicherung wegen Pflegebedürftigkeit

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente Versorgungsvorschlag für eine SofortRente der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft Darstellung für eine sofort beginnende Rentenversicherung mit Rentengarantiezeit nach Tarif SR (Tarifwerk

Mehr

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente

Versorgungsvorschlag für eine SofortRente Versorgungsvorschlag für eine SofortRente der Provinzial NordWest Lebensversicherung Aktiengesellschaft Darstellung für eine sofort beginnende Rentenversicherung wegen Pflegebedürftigkeit nach Tarif SRKP

Mehr

Schweigepflichtentbindungserklärung

Schweigepflichtentbindungserklärung Versicherungsnehmer: Antragsnummer: Schweigepflichtentbindungserklärung Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes,

Mehr

Ich möchte DAKplus Kostenerstattung / DAKplus Zahn / DAKplus Zahn TOP bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen

Ich möchte DAKplus Kostenerstattung / DAKplus Zahn / DAKplus Zahn TOP bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen Ich möchte DAKplus Kostenerstattung / DAKplus Zahn / DAKplus Zahn TOP bei der HanseMerkur Krankenversicherung AG abschließen Empfohlen von: Aus Gründen des angenehmeren Leseflusses wird auf die Nennung

Mehr

DRK 3718 01.15 Fax Seite 1 von 5

DRK 3718 01.15 Fax Seite 1 von 5 Vermittler-Nr. Registrierungs-Nr. VSM Antrag zum Abschluss einer Ergänzungsversicherung Komfortschutz ambulant und zahn Antragsteller/Versicherungsnehmer/Versicherte Person Versicherungsnummer K Straße,

Mehr

Produktinformationsblatt zur Risiko-Lebensversicherung (Basis-Schutz bzw. Comfort-Schutz)

Produktinformationsblatt zur Risiko-Lebensversicherung (Basis-Schutz bzw. Comfort-Schutz) Produktinformationsblatt zur Risiko-Lebensversicherung (Basis-Schutz bzw. Comfort-Schutz) Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über die von Ihnen berechnete Risiko-Lebensversicherung

Mehr

Aktionsantrag bis 30.06.2014 Basler Beruf + Pflege Aktiv

Aktionsantrag bis 30.06.2014 Basler Beruf + Pflege Aktiv Basler Lebensversicherungs-AG Aktionsantrag bis 30.06.2014 Basler Beruf + Pflege Aktiv Antragsteller/Versicherungsnehmer/zu versichernde Person (nur für Eintrittsalter zwischen 23 und 50 Jahren) Herr Frau

Mehr

Kundeninformationen und Versicherungsbedingungen. zu Ihrer privaten Gothaer Krankenversicherung. für

Kundeninformationen und Versicherungsbedingungen. zu Ihrer privaten Gothaer Krankenversicherung. für Kundeninformationen und Versicherungsbedingungen zu Ihrer privaten Gothaer Krankenversicherung für Frau überreicht durch: Bergische Assekuranzmakler GmbH Telefon: 0202-31713155 Fax: 0202-31713165 E-Mail:

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Auftrag zur Lieferung von Erdgas

Auftrag zur Lieferung von Erdgas Auftrag zur Lieferung von Erdgas X Plesse-Gas Neueinzug Tarifwechsel Lieferantenwechsel Unser Kundenservice ist für Sie da: Telefon: (05 51) 90 03 33-155 Fax: (05 51) 90 03 33-159 service@gemeindewerke-bovenden.de

Mehr

Adresse und genaue Größe des zu versichernden unbebauten Grundstücks: (max. 3.500 qm; kein Wald- oder landwirtschaftlich genutztes Grundstück)

Adresse und genaue Größe des zu versichernden unbebauten Grundstücks: (max. 3.500 qm; kein Wald- oder landwirtschaftlich genutztes Grundstück) BdV Mitgliederservice GmbH Haus- und Grundbesitzerhaftpflichtversicherung Eine Anmeldung zum Rahmen-Haus- und Grundbesitzerversicherungsvertrag ist nur für Mitglieder des Bund der Versicherten e. V. (BdV)

Mehr

Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 Oberstr. 1 / am Markt, 44892 Bochum-Langendreer

Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 Oberstr. 1 / am Markt, 44892 Bochum-Langendreer Antrag auf Privat-Familien/Partner-Haftpflicht Versicherung bei den Gothaer-Versicherungen Neuantrag Änderungsantrag: Name:: Aufnahme durch Straße: MGA Schewe GmbH, Agt.: 26.055 PLZ/Ort: Oberstr. 1 / am

Mehr

Fragebogen zur Cyberversicherung

Fragebogen zur Cyberversicherung Fragebogen zur Cyberversicherung 1. Name und Anschrift der Gesellschaft: 2. Branche/Kerngeschäftstätigkeit: 3. Seit wann ist das Unternehmen ohne Unterbrechung tätig? 4. Internetadresse: 5. Wirtschaftliche

Mehr

Berufsunfähigkeitsversicherung Risikolebensversicherung

Berufsunfähigkeitsversicherung Risikolebensversicherung Antrag Berufsunfähigkeitsversicherung Risikolebensversicherung Heidelberger Lebensversicherung AG Postfach 103969 69029 Heidelberg Forum 7 69126 Heidelberg Tel. (06221) 872 2222 Fax (06221) 872 2902 www.heidelberger-leben.de

Mehr

Fragebogen Sportlehrer/Fitnessstudio

Fragebogen Sportlehrer/Fitnessstudio Antragsnummer: Antragsteller: zu versichernde Person: 1. Welche Ausbildung haben Sie? Bitte geben Sie uns den genauen Ausbildungsgang und den Abschluss (Verbandsausbildung oder Ausbildung nach APOfSpl,

Mehr

Produktinformationsblatt zur Zahnzusatzversicherung

Produktinformationsblatt zur Zahnzusatzversicherung Produktinformationsblatt zur Zahnzusatzversicherung Mit den nachfolgenden Informationen möchten wir Ihnen einen ersten Überblick über Ihre Versicherung geben. Diese Informationen sind jedoch nicht abschließend.

Mehr

Antrag auf freiwillige Krankenversicherung

Antrag auf freiwillige Krankenversicherung Bitte zurück an: BKK Stadt Augsburg Willy-Brandt-Platz 1 86153 Augsburg Wichtiger Hinweis: Die freiwillige Krankenversicherung muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht

Mehr

Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für gewerbliche Miete. Unterschreiben. Zurück senden

Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für gewerbliche Miete. Unterschreiben. Zurück senden Der einfache Weg zu einer Bürgschaft für gewerbliche Miete 1. 2. Unterschreiben Zurück senden Anforderungen des Risikoträgers R+V Allgemeine Versicherung AG Bis zu einer Bürgschaftssumme von 20.000 müssen

Mehr

START-ZIEL-RENTEN-POLICE Nr. Dynamiknachtrag zum 01.10.2013 mit Wertmitteilung zum 01.08.2013

START-ZIEL-RENTEN-POLICE Nr. Dynamiknachtrag zum 01.10.2013 mit Wertmitteilung zum 01.08.2013 START-ZIEL-RENTEN-POLICE Nr. Dynamiknachtrag zum 01.10.2013 mit Wertmitteilung zum 01.08.2013 Versicherungsnehmer und versicherte Person: Versicherungsbeginn 01.10.2003 Frühester Beginn der Hauptrente

Mehr

Ihr Antrag auf Firmen-Rechtsschutz

Ihr Antrag auf Firmen-Rechtsschutz Ihr Antrag auf Firmen-Rechtsschutz Ihre Daten Firmenname* Straße, Nr.* PLZ, Ort* Telefon (tagsüber)* Betriebsart* Vorversicherer* (auch mitversicherte Person) gekündigt zum* versich. Risiken* Die mit *

Mehr