Antrag auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)

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1 Antrag auf Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Bei Fragen rufen Sie uns gerne an: Zulassungsausschuss für Zahnärzte - Südbayern - Fallstraße München Zuständigkeitsbereich A - K Tel.: 089 / Zuständigkeitsbereich L - Z Tel.: 089 / Name des MVZ: 2. Sitz und Anschrift des MVZ: Für diesen Standort wird ein Praxisausweis (SMC-B) benötigt: ja nein Weitere Infos siehe allgemeine Informationen zur Gründung eines MVZ. 3. Datum der Aufnahme der vertragszahnärztlichen Tätigkeit: 4. Rechtsform des MVZ: es sind Unterlagen beizufügen (s. Seite 4) 5. Gründer des MVZ: Titel, Vorname, Name 6. Gegründet am: 7. zahnärztliche Leitung des MVZ: Der ärztliche/zahnärztliche Leiter des MVZs muss im MVZ als zugelassener oder angestellter Zahnarzt tätig sein. Name, Vorname des zahnärztlichen Leiters; es sind Unterlagen beizufügen (s. Seite 3) ärztliche Leitung, soweit fachübergreifendes MVZ: 8. Besondere Bemerkungen: Tel.-Nr. und für Rückfragen: 9. Die Gebühr für diesen Antrag in Höhe von 100,00 wurde am auf das Konto des Zulassungsausschusses Südbayern bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank München IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX überwiesen.

2 2 10. In dem Medizinischen Versorgungszentrum sollen Angestellte Zahnärzte tätig werden (hierzu bitte Anlage A ausfüllen) Vertragszahnärzte tätig werden (hierzu bitte Anlage B ausfüllen) Ort / Datum Unterschrift Ort / Datum Unterschrift Ort / Datum Unterschrift

3 3 Mitteilung des zahnärztlichen Leiters in einem Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) Bei Fragen rufen Sie uns gerne an: Zulassungsausschuss für Zahnärzte - Südbayern - Fallstraße München Zuständigkeitsbereich A - K Tel.: 089 / Zuständigkeitsbereich L - Z Tel.: 089 / Name des MVZs Anschrift Gründer/Gesellschafter des MVZs Es wird darauf hingewiesen, dass der zahnärztliche Leiter die Verantwortung für den ordnungsgemäßen Ablauf der vertragszahnärztlichen Versorgung im MVZ trägt. Dieser ist für die Steuerung der zahnärztlichen Betriebsabläufe verantwortlich und trägt die Gesamtverantwortung gegenüber der KZV (vgl. BSG Urteil vom , B 6 KA 39/12 R). Etwaige Pflichtverletzungen des zahnärztlichen Leiters können durch die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung disziplinarrechtlich verfolgt werden. Hiervon unberührt bleibt die Verantwortung des MVZ selbst, welches insbesondere für die Auswahl und den Einsatz der Ärzte sowie für die Leistungsabrechnung verantwortlich ist (vgl. BSG vom , B 6 KA 22/11 R). Hiermit wird der zahnärztliche Leiter im MVZ mitgeteilt: Name des zahnärztlichen Leiters ab Datum, Unterschrift Arbeitgeber Datum, Unterschrift zahnärztlicher Leiter

4 4 Beizufügende Unterlagen zum Antrag Sofern die Rechtsform einer GmbH betrieben werden soll, sind dem Antrag folgende Unterlagen beizufügen: aktueller Auszug aus dem Handelsregister in beglaubigter Form Gründungsvertrag bzw. Gründungssatzung in beglaubigter Form aktuelle Liste der Gesellschafter i. S. d. 40 GmbHG bei GmbH in beglaubigter Form Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung der/des Gründer/s (Anlage C) Sofern die Rechtsform einer Personengesellschaft betrieben werden soll, sind dem Antrag folgende Unterlagen beizufügen: aktueller Gesellschaftsvertrag aktueller Partnerschaftsregisterauszug in beglaubigter Form Sofern die Rechtsform einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR) betrieben werden soll, sind dem Antrag folgende Unterlagen beizufügen: aktueller Gesellschaftsvertrag Sofern die Rechtsform einer eingetragene Genossenschaft (eg) betrieben werden soll, sind dem Antrag folgende Unterlagen beizufügen: aktueller Auszug aus dem Genossenschaftsregister in beglaubigter Form Gründungsvertrag bzw. Gründungssatzung in beglaubigter Form Mitgliederliste i. S. d. 32 Genossenschaftsgesetz in beglaubigter Form Mitteilung des zahnärztlichen Leiters

5 Zulassungsausschuss für Zahnärzte Südbayern Fallstraße 34, München Anlage A Antrag auf Genehmigung zur Beschäftigung eines(r) angestellten Zahnarztes/Zahnärztin im MVZ nach 95 Abs. 9 SGB V und 1 Abs. 3 und 32b der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (ZÄ-ZV) Ganztags (über 30 Stunden pro Woche) Halbtags (über 10 bis 20 Stunden pro Woche) Drei Viertel (über 20 bis 30 Stunden pro Woche) Viertel (bis 10 Stunden pro Woche) Voraussichtlicher Beschäftigungsbeginn: im MVZ: Angaben zur Person des/der anzustellenden Zahnarztes/Zahnärztin Titel; Name: Vorname: Geburtsdatum: PLZ/Ort: Straße/Hausnr.: Staatsangehörigkeit: Approbationsdatum: Registereintrag am: Bezirksstelle: Dem Antrag wurden die erforderlichen Unterlagen beigefügt. ABE-Stempel Datum, Unterschrift Die Antragsgebühr gemäß 46 Abs. 1 ZÄ-ZV von 120,00 wurde am auf das Bankkonto des Zulassungsausschusses Südbayern bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank München, IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX, überwiesen.

6 Dem Antrag sind folgende Unterlagen (der anzustellenden Person), im Original beizufügen: - aktueller Auszug aus dem Zahnarztregister gem. 95 Abs. 9 SGB V (nur im Falle der Eintragung außerhalb der KZV Bayerns) - Facharzturkunde (falls diese der KZVB noch nicht vorgelegt wurde) - aktueller Lebenslauf (mit Datum und Unterschrift) - behördliches, polizeiliches Führungszeugnis (nicht älter als sechs Monate). Es wird vom Bundesamt für Justiz dem Ausschuss direkt zugesandt. Zur Fristwahrung kann Ihr Führungszeugnis vom Bundesamt für Justiz vorab an den Zulassungsausschuss - Südbayern - per Fax übersandt werden (Faxnummer: ). Bitte teilen Sie dies bereits bei der Beantragung der zuständigen Gemeinde- oder Stadtverwaltung mit. - Niederlassungsbescheinigungen der zuständigen KZVen, wenn Sie bereits als Vertragszahnarzt tätig gewesen sind. Falls Sie bei Antragstellung noch in einem anderen Bundesland niedergelassen oder angestellt sind, legen Sie eine Kopie der Verzichtserklärung oder den Beschluss über die Beendigung bei. - Erklärung über ein zum Zeitpunkt der Antragstellung bestehendes Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis unter Angabe der frühestmöglichen Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses gem. 18 Abs. 2d ZÄ-ZV. - Erklärung des Zahnarztes, ob er drogen- oder alkoholabhängig ist bzw. innerhalb der letzten fünf Jahre war gemäß 18 Abs. 2e ZÄ-ZV. - Kopie des Arbeitsvertrages. Bitte beachten Sie die unter die veröffentlichten Einreichungstermine! Für weitere Fragen stehen wir gerne telefonisch unter (A-K), -507 (L-Z) oder -596 zur Verfügung.

7 Des Weiteren gelten die nachstehenden gesetzlichen Vorschriften: - Es darf keine Ungeeignetheit im Sinne des 21 Zulassungsordnung für Vertragszahnärzte vorliegen ( 32b Abs. 2 ZÄ-ZV). - Der zahnärztliche Leiter ist verpflichtet, den/die anderen dort angestellten Zahnarzt/Zahnärzte bei der Leistungserbringung persönlich anzuleiten und zu überwachen. Er hat den/die angestellten Zahnarzt/Zahnärzte zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten ( 1 Abs. 3 und 32b Abs. 3 ZÄ-ZV). Zur Beachtung: 1. Bitte beachten Sie, dass der Genehmigung als angestellte/r Zahnärztin/Zahnarzt im Sinne des 32b ZÄ-ZV ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis zu Grunde liegen muss. Ein Beschäftigungsverhältnis als freier Mitarbeiter kommt nicht in Betracht. Eine Tätigkeit als freier Mitarbeiter ist in den Bestimmungen des Vertragszahnarztrechts nicht vorgesehen. 2. Die Beendigung des Anstellungsverhältnisses ist vom Zulassungsausschuss Südbayern zu beschließen und daher rechtzeitig schriftlich dem Zulassungsausschuss mitzuteilen. Die Beschäftigung eines Vertreters für den angestellten Zahnarzt ist möglich. 3. Jede Genehmigung eines angestellten Zahnarztes wird einem Vertragszahnarzt persönlich bzw. hier dem MVZ erteilt. 4. Nach erfolgter Genehmigung ist eine Verwaltungsgebühr in Höhe von 400,00 (ZÄ-ZV 46 Abs. 2c) an den Zulassungsausschuss Südbayern, Deutsche Apotheker- und Ärztebank München, IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX, zu entrichten. 5. Nach Eintragung in das Verzeichnis der Angestellten Zahnärzte werden von der Bezirksstelle der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns weitere 400,00 erhoben (ZÄ-ZV 46 Abs. 2d).

8 Erklärung gemäß 18 Absatz 2 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (siehe auch 20 ZÄ-ZV) Name, Vorname a) Hiermit gebe ich die Erklärung ab, dass ich zum Zeitpunkt dieser Bewerbung in keinem Dienst- und Beschäftigungsverhältnis stehe. b) Folgendes Dienst- oder Beschäftigungsverhältnis besteht: Das frühestmögliche Ende des Beschäftigungsverhältnisses ist der Mir ist bekannt, dass im Falle eines bereits genehmigten Anstellungsverhältnisses ggf. die Abmeldung oder Reduzierung meiner Tätigkeit durch den Arbeitgeber bei dem Zulassungsausschuss beantragt werden muss bzw. dass meine genehmigte Assistententätigkeit als Vorbereitungsassistent/in in jedem Fall bei der jeweiligen KZV (Bezirksstelle) abgemeldet werden muss. Ort, Datum Unterschrift Erklärung gemäß 18 Absatz 2e der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte Ich erkläre, dass ich nicht drogen- oder alkoholabhängig bin bzw. innerhalb der letzten fünf Jahre nicht drogen- oder alkoholabhängig war und mich innerhalb der letzten fünf Jahre keiner Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterziehen musste. Gesetzliche Hinderungsgründe stehen der Ausübung des zahnärztlichen Berufes nicht entgegen. Ort, Datum Unterschrift

9 Zulassungsausschuss für Zahnärzte Südbayern Fallstraße 34, München Anlage B Antrag auf Verlegung des Vertragszahnarztsitzes in das MVZ Name Vertragszahnarzt derzeitige Privatadresse Tel.-Nr. / Ich beantrage die Verlegung meines derzeitigen Vertragszahnarztsitzes von komplette bisherige Praxisadresse in das: Name des MVZ Adresse des MVZ: Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Tel.-Nr. / zum Die Gebühr gem. 46 Abs. 1c (ZÄ-ZV) in Höhe von 120,00 wurde am auf das Konto des Zulassungsausschusses Südbayern bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank, München, IBAN DE BIC DAAEDEDDXXX, überwiesen. Praxisstempel / ABE-Nummer Datum, Unterschrift des Vertragszahnarztes

10 Anlage C Selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung Bürgschaftserklärung i.s. v. 95 Abs. 2 Satz 6 SGB V des Herrn/der Frau: Name des Bürgen/der Bürgin wohnhaft in: Anschrift des Bürgen/der Bürgin gegenüber den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, insbesondere der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns, und den Krankenkassen: Hiermit übernimmt: Name des Bürgen/der Bürgin die selbstschuldnerische Bürgschaft für Forderungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, insbesondere der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns und der Krankenkassen gegen das Medizinische Versorgungszentrum: Name des MVZ Träger i.s.v. 95 Abs. 1 SGB V: (Name der Trägergesellschaft des MVZ i.s.v. 95 Abs. 1 Satz 6 SGB V) aus dessen vertragszahnärztlicher Tätigkeit unter Verzicht auf die Einrede der Vorausklage gem. 771 Abs. 1 Nr. 1 BGB sowie auf die Einrede der Anfechtbarkeit und Aufrechenbarkeit nach 770 BGB; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des o.g. Medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Ort, Datum Unterschrift des Bürgen/der Bürgin Unterschrift weiterer Vertretungsberechtigter Unterschrift weiterer Vertretungsberechtigter

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