Bedeutung. Schicksal 6 Monate nach ischämischem Hirnschlag. Risikofaktoren. Hirnschlag Risikostratefizierung

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Elmar Hauer
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1 Hirnschlag Risikostratefizierung Bedeutung Martin Peter Internist/Kardiologe Spital Wolhusen Borbala Keserü Neurologische Praxis Luzern Klinik St. Anna Ca Patienten jährlich in der Schweiz Hirnschlag: 85% ischämisch, 15% Blutungen Hirnschlag und TIA sind häufiger als MI Schicksal 6 Monate nach ischämischem Hirnschlag Risikofaktoren Tod 23% beeinflussbar Nicht beeinflussbar Abhängig 40% - 50% in Pflegeheimen Unabhängig 37%

Therapie Hirnschlag i.v. Thrombolyse: NINDS-Studie N Engl J Med. 1995;333:1581-87 1897 ASS Felix Hofmann Firma Bayer her 1995 NINDS i.v. rt-pa innerhalb 3 Stunden 1998 PROACT II i.a. Urokinase.

rtpa Gabe 4,5 Stunden Placebo t-pa mrs 0 or 1 mrs 2 or 3 mrs 4 or 5 mrs 6 26% 39% 25% 21% 27% 23% 21% 17% 0% 25% 50% 75% 100% Absolute Risikoreduktion einer Behinderung von 13% (p<0.

2 Therapie Hirnschlag i.v. Thrombolyse: NINDS-Studie N Engl J Med. 1995;333: ASS Felix Hofmann Firma Bayer her 1995 NINDS i.v. rt-pa innerhalb 3 Stunden 1998 PROACT II i.a. Urokinase ECASS III i.v. rtpa Gabe 4,5 Stunden Placebo t-pa mrs 0 or 1 mrs 2 or 3 mrs 4 or 5 mrs 6 26% 39% 25% 21% 27% 23% 21% 17% 0% 25% 50% 75% 100% Absolute Risikoreduktion einer Behinderung von 13% (p<0.001) Symptomatische intracerebrale Blutungen: 6.4% in der Therapiegruppe vs. 0.6% in der Placebogruppe (p<0.001) ECASS III (iv rt- PA hours) W. Hacke et al, NEJM 2008; 359: i.v.thrombolyse: Zeit bis zur Therapie ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-pa Stroke Trials, Lancet 2004; 363: mrs Alteplase N = 418 Placebo N = 403 mrs 0-1 vs 2-6 OR 1.42 ( ) p = % % difference of good outcome 23% Odds ratio für günstigen Outcome Time is brain 0% 20% 40% 60% 80% 100% Minuten vom Symptombeginn bis zur Therapie

3 Therapiemodalitäten Wie machen wir es heute/in Zukunft? i.v. rtpa i.a. bridging Europäischer Kardiologie-Kongress Amsterdam Mechanische Rekanalisation Warum eine Notfall-Bildgebung? Die Thrombolyse beim akuten Hirninfarkt ist eine der wirksamsten medizinischen Therapien NNT 6-8 bezüglich Verhinderung einer Behinderung NNT 3 bezüglich klinischer Besserung im Vergleich zu Placebo

4 Was ist zu erwarten? Arterielle Punktion in den letzten 7 Tagen Operation oder Organbiopsie vor weniger als 14Tagen (evtl. 30 Tagen) Intrakranieller Tumor, AVM oder Aneurysma Gastrointestinale Blutung in den letzten 30 Tagen Thrombolyse: Indikationen Akute deutliche fokale neurologische Ausfälle Zeitfenster < 4.5 h (intravenöse Lyse), evtl. länger bei MRI Selektion Zeitfenster < 6 h (intraarterielle Lyse) Zeitfenster > 6 h bei der BA-Thrombose (keine randomisierte Studien) Cave multiple Kontraindiktionen! Sofortmassnahmen Zeit! Symptombeginn bestimmen Situation erfassen und alarmieren Keine Gabe von Aspirin oder Antikoagulantien! Patienten flach lagern Oberkörper unter 45 Erstbetreuung Keine medikamentöse Blutdrucksenkung, ausser wenn der BD > 220/120 mm Hg Sauerstoffgabe Blutzuckerbestimmung

5 Organisation der Rettungskette Notfallambulanz evtl. REGA Diagnosestellung Telefon 144 Klinische Untersuchung Labor Bildgebung Symptome erkennen. Patient, Angehörige, Passanten Lyse? Akuter Hirnschlag DWI-Sequenzen ADC konventionell NEU 4,5 Stunden Perfusion

24 Stunden Risiko eines Hirnschlages: 8% in den ersten 7 Tagen, 12% im 1. Jahr nach TIA!

6 Streifung = TIA Transitorisch-ischämische Attacke Hirnschlagrisiko nach TIA oder Minor Stroke Coull A et al. BMJ 2004; 328: Nur vorübergehende Symptome, da sich die Blutversorgung spontan wieder normalisiert Dauer: 2-15 Min., max. 24 Stunden Risiko eines Hirnschlages: 8% in den ersten 7 Tagen, 12% im 1. Jahr nach TIA! Umgehende Abklärung Hirnschlagrisiko (%) Minor stroke TIA Tage Wieviele Tage vor einem Hirnschlag treten die TIAs auf? Rothwell PM, Warlow CP Neurology 2005; 64: Hirnschlagrisiko nach TIA ABCD(2) score Lancet 2005:366:29-36; Lancet 2007: 369: Age > 60 (1) Blood pressure > 140/90 mm Hg (1) Clinical features Aphasie (1) Hemiparese (2) Duration min (1) > 60 min (2) Diabetes (1) 23% der Strokes werden durch TIA angekündigt (17% am selben Tag, 43% in der selben Woche) Zweitagesrisiko: gering = 1% (score 0-3) mässig = 4% (score 4-5) hoch = 8% (score 6-7)

TIA und MRI Stroke 2007:38:1482-88 Frische Läsionen im Diffusions-MRI: 13%-67% Läsionen assoziiert mit Symptomdauer Aphasie, Dysarthrie Lähmungen Vorhofflimmern Karotisstenose > 50% Nicht ischämische

Andere Ursachen: Gefässentzündungen, Gerinnungsstörungen, Hirnvenenthrombosen 5. Seltene Ursachen: Drogen, Medikamente, etc. 6. In ca.

7 TIA und MRI Stroke 2007:38: Frische Läsionen im Diffusions-MRI: 13%-67% Läsionen assoziiert mit Symptomdauer Aphasie, Dysarthrie Lähmungen Vorhofflimmern Karotisstenose > 50% Nicht ischämische Läsionen (Blutung, Tumor, AVM...) selten Ursachen des ischämischen Hirnschlages 1. Erkrankung der grossen Gefässe (20%) 2. Embolien aus dem Herz (20%) 3. Erkrankung der kleinen Gefässe (20%) 4. Andere Ursachen: Gefässentzündungen, Gerinnungsstörungen, Hirnvenenthrombosen 5. Seltene Ursachen: Drogen, Medikamente, etc. 6. In ca. 20% bleibt die Ursache ungeklärt Akuttherapie: Acetylsalicylsäure (ASS) =Aspirin Extrakranielle Atheromatose, arterio-arterielle Embolie ExtrakraniellerVerschluss, hämodynamische Insuffizienz Aorten- Atheromatose und Embolie Embolien aus dem Herzen: 20% -Herzrhythmusstörung -Klappenfehler -Myokardinfarkt Mumenthaler/Mattle, Thieme 2002 meist Therapie der Wahl, wenn Thrombolyse kontraindiziert Dosis mg i.v. oder p.o. Therapieeffekt bescheiden: Akuttherapie mit ASS reduziert die Abhängigkeits- und Todesrate nach 3 Monaten um 1.2%

8 Orale Antiaggregantien (CH 2013) Aspirin Aspirin Acetylsalicylsäure Cardiax Kardégic Tiatral Indirekte, irreversible P2Y 12 -Inhibitoren Plavix Clopidogrel Efient Prasugrel Direkte, reversible P2Y 12 -Inhibitoren Brilique Ticagrelor Orale Antikoagulantien (CH 2013) Coumarine Marcoumar Phenprocoumon Sintrom Acenocoumarol Direkte Xa Inhibitoren Xarelto Rivaroxaban Eliquis Apixaban Thrombin-Inhibitoren Pradaxa Dabigatran Langzeitbehandlung (CH 2013) A) Ohne VHF Klasse Evidenz Aspirin (75-100mg) 1 A Clopidogrel (75 mg) " " Monotherapie bevorzugt 1 B Clopidogrel bevorzugt 2 B B) Mit VHF Marcoumar (INR ) 1 B Dabigatran (2x 150mg) Rivaroxaban (20 mg) " " Dabigatran bevorzugt 2 B Zusammenfassung Der Hirnschlag ist ein Notfall Thrombolyse innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Symptombeginn reduziert das Risiko einer bleibenden Behinderung Eine Streifung ist ein Warnsymptom und muss abgeklärt werden Prävention reduziert das Hirnschlagrisiko um 30-50%

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