Antragsunterlagen zur Vereinbarung eines leistungsgerechten Entgeltes. Antrag auf Vereinbarung eines leistungsgerechten Entgelts für den Zeitraum

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1 Anlage 5 Anlage 5.0 Antragsunterlagen zur Vereinbarung eines leistungsgerechten Entgeltes Antrag auf Vereinbarung eines leistungsgerechten Entgelts für den Zeitraum von bis Schlüssel Angaben zur Einrichtung 1. Name: 2. Anschrift: 3. Bearbeiter: 4. Telefon: 5. In Betrieb seit: 6. Art: Angaben zum Träger 1. Name: 2. Anschrift: 3. Bearbeiter: 4. Telefon: Angaben zum Verband 1. Name: 2. Anschrift: 3. Bearbeiter: 4. Telefon: Tagessätze ohne Stufe Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 1. z. Z. gültiger Pauschaltagessatz z. Z. gültiger Einzeltagessatz 2. beantragter Pauschaltagessatz beantragter Einzeltagessatz Wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der im Antrag und den Anlagen enthaltenen Angaben sowie die Übereinstimmung der Ist-Zahlen mit den Buchungsunterlagen. Ort, Datum (Stempel) rechtsgültige Unterschrift des Einrichtungsträgers Ort, Datum (Stempel) rechtsgültige Unterschrift des Spitzenverbandes Stand: 1995 (2002 aktualisiert statt DM => Euro)

2 Kostenaufteilung gemäß 93 a Abs. 2 BSHG Schlüssel: Einrichtung: Stand: Leistungstyp: [1] [2] Normalbettenzahl [3] Belegungstage (Divisor) [4] Anwesenheitstage [5] Abwesenheitstage I Personalkosten (Anlage 1) [15] Leitung und Verwaltung Sonderdienste Med.techn. Dienst Pflegedienst Betreuungs/Erziehungsdienst Wirtschaftsdienst sonstiges Personal Personalnebenkosten Gesamtaufwand Maßnahmepauschale Grundpauschale Investitionsbetrag /BT III Sachkosten Lebensmittel [17] Medizin.Bedarf [18] Wasser, Energie, Brennstoffe (Anlage 2) [19] Wirtschaftsbedarf (Anlage 2) [20] Betreuungsaufwand [21] Verwaltungsbedarf (Anlage 3) [23] Steuer, Abgaben, Beiträge, Versicherung einschl. Gebäude (Anlage 3) [24] Mieten, Pachten, Leasing (Anlage 3) [25] Zinsen für Fremdkapital (Anlage 3) [26] laufende Instandhaltung kurzfristige Anl. (Anlage 4) [27] mittel + kurzfristige Abschreibungen (Anlage 4) [28] langfristige Abschreibungen Erträge IV Netto-Sachkosten [40] V Netto Kosten Gesamt [41] Stand vom (2002 aktualisiert- statt DM -> Euro)

3 Anlage 5.2 A u f w e n d u n g s b l a t t Schlüssel: Einrichtung: Träger: Zeitraum von - bis Basiszeitraum Antragszeitraum [1] [2] Normalbettenzahl (Kapazität) [3] Belegungstage (Divisor) [4] Anwesenheitstage [5] Abwesenheitstage [6] Auslastungsgrad % % [7] Vollkräfte lt. Anlage [8] Personalverpflegungstage [9] Verpflegungsaufwand pro Tag A Aufwendungen bereinigter Aufwand kalkulierter Aufwand absolut [11] je Belegungstag [12] absolut [13] je Belegungstag [14] I Personalaufwand (Anlage ) [15] II Zwischensumme abzügl. Personalaufw. für Instandsetzung [16] III Sachaufwendungen a) Lebensmittel [17] b) Medizin Aufwendungen [18] c) Wasser, Energie, Brennstoffe (Anlage 5.2.2) [19] d) Wirtschaftsaufwand (Anlage 5.2.2) [20] e) Betreuungsaufwand (Anlage 5.2.2) [21] f) Betriebe für die eine Sonderrechnung aufgestellt wird [22] g) Verwaltungsaufwand (Anlage 5.2.3) [23] h) Steuern, Abgaben, Beiträge, Versicherungen einschl. Gebäude (Anlage 5.2.3) [24] i) Mieten, Pachten, Leasing (Anlage 5.2.3) [25] k) Zinsen für Fremdkapital (Anlage 5.2.4) [26] l) laufende Instandhaltung (Anlage 5.2.5) [27] m) Abschreibungen (Anlage 5.2.6) [28] n) Sonstiges (mit Erläuterung) [29] IV Brutto-Sachaufwand [30] V Brutto-Aufwand Gesamt [31] (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 1

4 Anlage 5.2 B Erträge Personal bereinigter Aufwand kalkulierter Aufwand absolut [11] je Belegungstag [12] absolut [13] je Belegungstag [14] Übertrag II a) Sachbezüge aus freier Station von Ordensangehörigen/Diakonissen [32] b) Erstattungen für ABM, Zivildienst [33] c) sonstige Personalaufwandserstattung B C Netto-Gesamtpersonalaufwand [34] D Übrige Erträge bereinigter Aufwand kalkulierter Aufwand absolut [11] je Belegungstag [12] absolut [13] je Belegungstag [14] Übertrag IV a) Erstattung aus Beköstigung und Verpflegung [35] b) Erstattung vom Personal [36] c) Mieten und Pachten von Fremden [37] d) Erträge aus Beschäftigung von Betreuten Betriebe mit Sonderrechnung [38] f) sonstige Erträge / Erstattungen [39] D E Netto-Gesamtsachaufwand [40] F Nettoaufwand - Gesamt [41] (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 2

5 Anlage 5.2 G Ermittlung Entgeltsätze Personal [42] anzurechnende Tage Umrechnungsfaktor Vergleichstage Sp. 2 x Sp. 3 Kostensatz bei Faktor 1 {C S.3 / G Sp. 4} notwendige Sätze Personal Sp. 5 x Sp. 3 Anzahl der Bewohner pro Pflegestufe ) Pflegestufe 1 Anwesenheitstage 1,000 2) Abwesenheitstage 0,850 3) Pflegestufe 2 Anwesenheitstage 1,100 4) Abwesenheitstage 0,935 5) Pflegestufe 3 Anwesenheitstage 2,200 6) Abwesenheitstage 1,870 7) Pflegestufe 4 Anwesenheitstage 2,980 8) Abwesenheitstage 2,533 G H Ermittlung Entgeltsätze Sachaufwendungen [43] anzurechnende Tage Umrechnungsfaktor Vergleichstage Sp. 2 x Sp. 3 Kostensatz bei Faktor 1 {E Sp.3 / H Sp. 4} notwendige Sätze Sachkosten Sp. 5 x Sp ) Anwesenheitstage 1,000 2) Abwesenheitstage 0,850 H I Gesamtentgeltsätze nach Pflegestufen (wird vom Leistungsträger ausgefüllt) (für Anwesenheitstage und Abwesenheitstage) (Tabelle G, Spalte 6 und Tabelle H, Spalte 6) Pflegestufe 1 Anwesenheitstage G 1 H 1 Abwesenheitstage G 2 H 2 Pflegestufe 2 Anwesenheitstage G 3 H 1 Abwesenheitstage G 4 H 2 Pflegestufe 3 Anwesenheitstage G 5 H 1 Abwesenheitstage G 6 H 2 Pflegestufe 4 Anwesenheitstage G 7 H 1 Abwesenheitstage G 8 H 2 Zeile 1-8 Zeile 1-2 Gesamt Personal Sachaufwand (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 3

6 Anlage [15] Stellenplan/Personalaufwand 1 Leitungs-, Verwaltungspersonal 2 Sonderdienste 3 Med. techn. Dienst 4 Pflegedienst davon - Tagdienst - Nachtdienst - Praktikanten im Anerkennungsjahr 5 Erziehungsdienst davon - Werkstattpersonal - Praktikanten im Anerkennungsjahr 6 Wirtschaftsdienst davon - Küchenpersonal - hauswirtschaftliches Personal - Wäscherei, Bügelei, Bekleid.pers. - Landwirtschaft, Gärtnerei - sonstiges Personal 7 Instandhaltungsdienst Ist VK Bruttoverdienst Stellenplan Bruttoverdienst jährl. incl. gemäß Planungsgröße jährl. incl. AG-anteil P-Schlüssel AG-anteil Urlaubs/ Soll Ist Urlaubs/ Weihnachtsgeld VK VK Weihnachtsgeld Zwischensumme 9 Zivildienstleistende 10 Aufwand, Honorare, nebenamtl. Kräfte 11 sonst. Personalaufwand (Erläuterung) 12 ABM-Kräfte a/personalaufwand Personalnebenaufwand - Aus- und Fortbildung ohne Reisekosten - Beitrag zur Berufsgenossenschaft - Ausgleichsabgabe nach SchwbG - Beihilfen sonstige Zuwendungen (mit Erläuterung) - sonstige Personalnebenaufwand (mit Erläuterung) b/personalnebenaufwand a + b/personalaufwand GESAMT (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 4

7 Anlage IIIc) Wasser, Energie, Brennstoffe [19] bereinigter Aufwand kalkulierter Aufwand absolut [11] je Belegungstag [12] absolut [13] je Belegungstag [14] Wasser. Abwasser, Fäkalienabfuhr Strom, Gas Fernwärme Brennstoffe einschl. Anfuhr IIId) Wirtschaftsaufwendungen [20] Reinigungsmittel für Hausreinigung Wäschereinigung, -pflege (ohne Lohnanteil) Haushaltsverbrauchsmaterial, Hausschmuck Fahrzeughaltung - Sachaufwendungen Gartenpflege sonst. Wirtschaftsbedarf (mit Erläuterung) Zwischensumme Haus- u. Fensterreinigung durch fremde Betriebe Wäschereinigung durch fremde Betriebe Anteil Inkontinenzmaterial (nach Sonderregelung) Sonstiges (mit Erläuterung) IIIe) Betreuungsaufwand [21] Freizeitgestaltung, Seelsorgesachaufwendungen kultureller Aufwand Sachaufwand für Beschäftigungs- und Arbeitstherapie Spielmaterial Lehr-und Lernmittel Körperpflege (Altenhilfe nur Fußpflege) Sonsiges (mit Erläuterung) (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 5

8 Anlage IIIg) Verwaltungsaufwendungen [23] bereinigter Aufwand kalkulierter Aufwand absolut [11] je Belegungstag [12] absolut [13] je Belegungstag [14] Büroaufwendungen Port- und Telefongebühren Reisekosten Beratungs-, Prüfungs-, Gerichts-, Anwaltskosten Zeitungen, Zeitschriften Rundfunk- und Fernsehgebühren Sonstige Verwaltungsaufwendungen (mit Erläuterung) Zwischensumme fremde Verwaltungsleistungen einschl. EDV Verwaltungsumlagen IIIh) Steuern, Abgaben, Versicherungen, Beiträge [24] Abgaben und Gebühren Versicherungen Steuern Verbands- und Organisationsbeiträge sonst. Abgaben (mit Erläuterung) IIIi) Mieten, Pachten, Leasing [25] Mietaufwendungen Pachten Leasing Mietnebenaufwendungen Eine Kopie der Verträge ist beizufügen (2002 aktulisiert - statt DM -> Euro) Seite 6

9 Anlage IIIk) Zinsen für Fremdkapital und Eigenkapital [26] Kreditgeber a) Fremdkapital Darlehenszweck Ursprungsdarlehen Restdarlehen am Ende des Berichtszeitraumes für 19.. maßgebl. Zinszatz (einschl. Verwaltungsaufw.) Zinsen für Ursprungsdarlehen Tilgungssatz Tilgung ohne Mehrtilgung jährlich (28c) % Zwischensumme a) + gesondert zu entrichtende Bürgschaftsgebühren b) Eigenkapital für anerkannte Investitionen Verwendungszweck der eingesetzten Eigenmittel Betrag der eingesetzten Eigenmittel Resteigenkapital vermindert um Abschreibungen Verzinsung des Eigenkapitals Zinsen für Eigenkapital % Zwischensumme b) Zinsen für Fremd- und Eigenkapital Angaben sind nachzuweisen! (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 7

10 Anlage 5.4 vorläufig - wird überarbeitet III l) laufende Instandhaltung [27] a) bei Vorlage des Wertgutachtens aktualisierter Wiederbeschaffungswert lt. Wertgutachten 1 % des aktualisierten Wiederbeschaffungswertes Aufwand je Belegungstag b) kein Wertgutachten Normalbetten x (Pauschalsatz) x 365 (366) Tage = Instandhaltungsaufwand jährlich je Belegungstag c) Neubau-Einrichtungen ab 1992 während der ersten 2 Jahre nach Inbetriebnahme und Folgejahre Baukosten jährl. Aufwand je Belegungstag 1. Jahr 2. Jahr Folgejahre IIIm) Abschreibungen, Wiederbeschaffungsrücklage, Tilgungsanteile [28] a) Abschreibungen (Langfristiger Bereich) Wert % Afa-Tab. max. 2% jährliche Abschreibung Aufwand je Belegungstag 1. Investitionskostenanhaltswert für Neubau, Rekonstruktion, Sanierung 2. gewährte öffentliche Zuschüsse im langfristigen Bereich (kummuliert) xxxxxx xxxxxx xxxxxx 3. Zwischensumme Zeile 1 - Zeile % des Investitionskostenanhaltswertes bei älteren Gebäuden Nachweis erforderlich b) Wiederbeschaffungsrücklage 1. Rücklage für Rückkauf entsprechend Investorenmodell des Altenpflegeheimbauprogrammes Normalbetten x x 365 (366) Tage = Rücklage für Rückkauf jährlich je Belegungstag 2. Rücklage für Anlagegüter bei bestehenden oder neuen Einrichtungen Wert % Afa-Tab. jährliche Abschreibung Aufwand je Belegungstag mittelfristige Anlagegüter u.ausrüstungen Nutzungsdauer 15 Jahre % kurzfristige Anlagegüter und GWG Nutzungsdauer 7 Jahre % der Rücklagen Nachweis erforderlich Abschreibungen gesamt a) Abschreibungen langfristiger Bereich b) Rücklagen davon Tilgungsanteile aus Anlage 3 Pos. III k aller Abschreibungsbestandteile jährlich je Belegungstag Stand: (2002 aktualisiert - statt DM -> Euro) Seite 9