Satzung der Ernst & Young BKK

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1 Satzung der Ernst & Young BKK Satzung vom Stand inkl. 1. bis 9. Satzungsnachtrag

2 Inhaltsverzeichnis Artikel I Inhalt der Satzung 1 Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse 2 Verwaltungsrat 3 Vorstand 4 Widerspruchsausschuss 5 Kreis der versicherten Personen 6 Kündigung der Mitgliedschaft 7 Aufbringung der Mittel 8 Bemessung der Beiträge 9 unbesetzt 10 Beitragssätze 11 Kassenindividueller Zusatzbeitragssatz 12 Übertragung des Ausgleichsverfahrens gem. 9 Abs. 2 Nr. 5, 8 Abs. 2 AAG 13 Fälligkeit der Beiträge 14 Höhe der Rücklage 14a Rechenschaft über die Verwendung der Mittel 15 Leistungen 16 Primärprävention 17 Schutzimpfungen 18 Persönliche elektronische Gesundheitsakte 19 Leistungsausschluss 20 Medizinische Vorsorgeleistungen 21 unbesetzt 22 Wahltarif Hausarztzentrierte Versorgung 23 Wahltarife für besondere Versorgungsformen 24 Wahltarif Krankengeld 25 Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten 25a Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten der Betriebe ( 65a Abs. 2 SGV V) 26 Kooperation mit privaten Krankenversicherungsunternehmen 27 Aufsicht 28 Mitgliedschaft zum Landesverband 29 Bekanntmachungen Artikel II Inkrafttreten 2

3 1 Name, Sitz und Bereich der Betriebskrankenkasse I. Die Betriebskrankenkasse ist eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts und führt den Namen Ernst & Young BKK Sie ist errichtet worden am 01. Januar Die Betriebskrankenkasse hat ihren Sitz in München. Der Bereich der Betriebskrankenkasse erstreckt sich auf die Ernst & Young GmbH Wirtschaftsprüfungsgesellschaft in Stuttgart sowie alle Niederlassungen bzw. Standorte im Bundesgebiet mit Ausnahme der Länder Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Brandenburg, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein. 2 Verwaltungsrat I. 1. Das Selbstverwaltungsorgan der Betriebskrankenkasse ist der Verwaltungsrat. Seine Wahl und Amtsdauer regelt sich nach dem Selbstverwaltungsrecht der gesetzlichen Sozialversicherung. 2. Das Amt der Mitglieder des Verwaltungsrates ist ein Ehrenamt. 3. Der Verwaltungsrat wählt aus seiner Mitte einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter. Dem Verwaltungsrat der Ernst & Young BKK gehören fünf Versichertenvertreter und der Arbeitgeber oder sein Vertreter an. Der Arbeitgeber oder sein Vertreter haben die gleiche Zahl der Stimmen wie die Versichertenvertreter; bei einer Abstimmung kann der Arbeitgeber oder sein Vertreter jedoch nicht mehr Stimmen abgeben, als den anwesenden Versichertenvertretern zustehen. Der Arbeitgeber oder sein Vertreter haben für den Fall der Verhinderung einen Stellvertreter. I Der Verwaltungsrat beschließt die Satzung und sonstiges autonomes Recht der Ernst & Young BKK sowie in den übrigen durch Gesetz oder sonstiges für die Ernst & Young BKK maßgebendes Recht vorgesehenen Fällen. Dem Verwaltungsrat sind insbesondere folgende Aufgaben vorbehalten: 1. alle Entscheidungen zu treffen, die für die Ernst & Young BKK von grundsätzlicher Bedeutung sind, 2. den Haushaltsplan festzustellen, 3. über die Entlastung des Vorstandes wegen der Jahresrechnung zu beschließen, 4. den Vorstand zu wählen und die Tätigkeit des Vorstandes vertraglich zu regeln, 5. einen leitenden Beschäftigten der Ernst & Young BKK mit der Stellvertretung des Vorstandes zu beauftragen, 6. den Vorstand zu überwachen, 7. durch seinen Vorsitzenden und den stellvertretenden Vorsitzenden gemeinsam die Ernst & Young BKK gegenüber dem Vorstand zu vertreten, 3

4 8. über den Erwerb, die Veräußerung oder die Belastung von Grundstücken und die Errichtung von Gebäuden zu beschließen, 9. über die Öffnung oder die freiwillige Vereinigung mit anderen Betriebskrankenkassen oder über die Auflösung der Betriebskrankenkasse zu beschließen, 10. für das Geschäftsjahr zur Prüfung der Jahresrechnung gemäß 31 SVHV über die Bestellung der/s Prüfer/s zu beschließen. Die Prüfung der Jahresrechnung beinhaltet die sich auf den gesamten Geschäftsbereich beziehende Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung. IV. Der Verwaltungsrat gibt sich eine Geschäftsordnung. V. Der Verwaltungsrat kann sämtliche Geschäfts- und Verwaltungsunterlagen einsehen und prüfen. VI. V VI IX. Die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrates gemäß 41 SGB IV richtet sich nach den in der Anlage zu 2 der Satzung durch den Verwaltungsrat festgesetzten Pauschbeträgen und festen Sätzen für den Einsatz barer Auslagen. Die Anlage ist Bestandteil der Satzung. Der Verwaltungsrat ist beschlussfähig, wenn sämtliche Mitglieder ordnungsgemäß geladen sind und mindestens die Hälfte der Versichertenvertreter und ein Arbeitgebervertreter anwesend sind. Die Beschlüsse werden, soweit Gesetz oder sonstiges Recht nichts Abweichendes bestimmt, mit der Mehrheit der abgegebenen Stimmen gefasst. Bei Stimmungsgleichheit wird die Abstimmung nach erneuter Beratung wiederholt; bei erneuter Stimmengleichheit gilt der Antrag als abgelehnt. Der Verwaltungsrat kann ohne Sitzung schriftlich abstimmen, wenn eine rechtzeitige ordnungsgemäße Beschlussfassung nicht durchführbar erscheint, es sei denn, mindestens 1/5 Mitglieder des Verwaltungsrates widerspricht der schriftlichen Abstimmung. Das Nähere regelt die Geschäftsordnung. 3 Vorstand I. Dem Vorstand der Ernst & Young BKK gehört ein Mitglied an. I Der Vorstand wird vom Verwaltungsrat gewählt. Der Vorstand verwaltet die Betriebskrankenkasse und vertritt sie gerichtlich und außergerichtlich, soweit Gesetz und sonstige für die Ernst & Young BKK maßgebendes Recht nichts Abweichendes bestimmen. Der Vorstand hat insbesondere folgende Befugnisse und Aufgaben: 1. dem Verwaltungsrat über die Umsetzung von Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung zu berichten. 2. dem Verwaltungsrat über die finanzielle Situation und die voraussichtliche Entwicklung regelmäßig zu berichten, 3. dem Vorsitzenden des Verwaltungsrates aus sonstigen Anlässen zu berichten, 4. den Haushaltsplan aufzustellen und dem Verwaltungsrat zuzuleiten, 5. jährlich die geprüfte Jahresrechnung dem Verwaltungsrat zur Entlastung zusammen mit dem Prüfbericht und einer Stellungnahme zu den Prüffeststellungen der/des vom Verwaltungsrat bestellen Prüfer/s vorzulegen. 6. die Ernst & Young BKK nach 4 der Verordnung über den Zahlungsverkehr, die Buchführung und die Rechnungslegung in der Sozialversicherung zu prüfen. 7. eine Kassenordnung aufzustellen, 8. die Beiträge einzuziehen, 4

5 9. Vereinbarungen und Verträge mit Leistungserbringern und mit Lieferanten der Ernst & Young BKK abzuschließen, 10. die Leistungen festzustellen und auszuzahlen. IV. IV. Das für die Führung der Verwaltungsgeschäfte erforderliche Personal der Ernst & Young BKK wird vom Vorstand eingestellt. Der Vorstand erlässt Richtlinien über die Verwaltung der Ernst & Young BKK. 4 Widerspruchsausschuss I. Die Entscheidung über die Widersprüche und der Erlass von Widerspruchsbescheiden wird dem Widerspruchsausschuss übertragen. Der Widerspruchsausschuss hat seinen Sitz in Melsungen. Tagungsorte werden individuell festgelegt. 1. Der Widerspruchsausschuss setzt sich zusammen aus einem Vertreter der Versicherten aus dem Kreise der Mitglieder des Verwaltungsrates der Ernst & Young Betriebskrankenkasse und dem Arbeitgeber oder seinem von ihm bestellten Vertreter mit einer Stimme. 2. Jedes Mitglied des Widerspruchsausschusses hat einen Stellvertreter zur Vertretung im Verhindertenfall. 3. Der Versichertenvertreter des Widerspruchsausschusses wird von den Versichertenvertretern des Verwaltungsrates gewählt. Der Arbeitgebervertreter des Widerspruchsausschusses wird von dem Arbeitgebervertreter im Verwaltungsrat gewählt. Die Wahl erfolgt für die Amtszeit des Verwaltungsrates. Die Mitglieder des Widerspruchsausschusses bleiben im Amt, bis ihre Nachfolger das Amt antreten. 4. Das Amt der Mitglieder des Widerspruchsausschusses ist ein Ehrenamt. 40 bis 42, 59 und 63 Abs. 3 a und 4 SGV IV gelten entsprechend. 5. Der Vorsitzende wird jeweils in der ersten Sitzung nach Bestellung der Mitglieder des Widerspruchsausschusses bestimmt. Der Vorsitzende bestimmt den Schriftführer, der auch ein Mitarbeiter der Betriebskrankenkasse sein kann. 6. Der Vorstand oder ein vom Vorstand Beauftragter nimmt an den Sitzungen des Widerspruchsausschusses beratend teil. I Das Nähere über das Verfahren bei der Erledigung der Aufgaben regelt die von dem Widerspruchsausschuss aufgestellte Geschäftsordnung. IV. Der Widerspruchsausschuss nimmt auch die Aufgaben der Einspruchsstelle nach 112 Abs. 1 u. 2 SGV IV i.v. m. 69 Abs. 2, 3 u. 5 Satz 1, 2. Halbsatz OWiG wahr. 5 Kreis der versicherten Personen I. Zum Kreis der bei der Ernst & Young BKK versicherten Personen gehören 1. Arbeitnehmer und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, wenn sie versicherungspflichtig oder versicherungsberechtigt sind, 2. alle anderen Versicherungspflichtigen oder Versicherungsberechtigten. 5

6 I IV. Nach 9 Abs. 1 Nr. 4 SGV V können versicherungsberechtigte schwerbehinderte Menschen der Ernst & Young BKK beitreten, wenn sie beim Beitritt das 40. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Ehegatten, Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz und Kinder von Mitgliedern sind familienversichert, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Die in Absatz I und II genannten Personen können die Ernst & Young BKK unter das in Gesetz und Satzung genannten Voraussetzungen wählen, wenn 1. sie zu dem in 1 Absatz II der Satzung genannten Bereichen gehören oder 2. vor Beginn der Versicherungspflicht oder Versicherungsberechtigung zuletzt eine Mitgliedschaft oder eine Versicherung nach 10 SGV V bestanden hat oder 3. der Ehegatte bei der Betriebskrankenkasse versichert ist, 4. sie versicherungspflichtige Jugendliche, Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, versicherte behinderte Menschen oder versicherte Rentner sind und ein Elternteil bei der Betriebskrankenkasse versichert ist, 5. sie in dem Betrieb beschäftigt gewesen sind, für den die Betriebskrankenkasse besteht, und nunmehr versicherte Rentner sind, 6. sie bei einer/einem Betriebskrankenkasse/Verband der Betriebskrankenkassen beschäftigt sind oder vor dem Rentenbezug beschäftigt waren und diese am Wohn- oder Beschäftigungsort des Mitglieds vorhanden ist. V. Familienversicherte Versicherte sind Familienangehörige von Mitgliedern, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen ( 10 SGB V) erfüllt sind. Sind die gesetzlichen Voraussetzungen mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse. 6 Kündigung der Mitgliedschaft I. Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte sind an die Wahl der Krankenkasse 18 Monate gebunden. Eine Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ablauf des übernächsten Kalendermonats möglich, gerechnet von dem Monat, in dem das Mitglied die Kündigung erklärt. Dem Mitglied ist unverzüglich, spätestens jedoch innerhalb von zwei Wochen nach Eingang der Kündigung, eine Kündigungsbestätigung auszustellen. Die Kündigung wird wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse durch eine Mitgliedbescheinigung oder das Bestehen einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall nachweist. I Erhebt die Betriebskrankenkasse nach 242 Absatz 1 SGB V erstmals einen Zusatzbeitrag oder erhöht sie ihren Zusatzbeitragssatz kann die Kündigung der Mitgliedschaft abweichend von Absatz 1 Satz 1 bis zum Ablauf des Monats erklärt werden, für den der Zusatzbeitrag erstmals erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird. Die Betriebskrankenkasse hat spätestens einen Monat vor dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ihre Mitglieder in einem gesonderten Schreiben auf das Kündigungsrecht nach Satz 1, auf die Höhe des durchschnittlichen Zusatzbeitrages nach 242a SGB V sowie auf die Übersicht des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen zu den Zusatzbeitragssätzen der Krankenkassen nach 242 Absatz 5 SGB V hinzuweisen. Überschreitet der neu erhobene Zusatzbeitrag oder der erhöhte Zusatzbeitragssatz den durchschnittlichen Zusatzbeitragssatz, so sind die Mitglieder auf die Möglichkeit hinzuweisen, in eine günstigere Krankenkasse zu wechseln. Kommt die Betriebskrankenkasse ihrer Hinweispflicht nach Satz 2 und 3 gegenüber einem Mitglied verspätet nach, gilt eine erfolgte Kündigung als in dem Monat erklärt, für den der Zusatzbeitrag erstmalig erhoben wird oder für den der Zusatzbeitragssatz erhöht wird; hiervon ausgenommen sind Kündigungen, die bis zu dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt ausgeübt worden sind ( 175 Abs. 4 Satz 5 bis 7 SGB V). Abweichend von Absatz I Satz 1 können Versicherungsberechtigte ihre Mitgliedschaft kündigen, weil die Voraussetzungen einer Familienversicherung nach 10 SGB V erfüllt sind. Absatz I Satz 4 gilt nicht. 6

7 Die freiwillige Mitgliedschaft endet mit der Erfüllung der Voraussetzungen der Familienversicherung. IV. Wenn ein Wahltarif nach 24 gewählt wurde, kann die Mitgliedschaft zur Betriebskrankenkasse frühestens unter den Voraussetzungen 24 Absatz 4, aber nicht vor Ablauf der Kündigungsfrist gemäß 175 Abs. 4 Satz 1 SGB V gekündigt werden. Abs. II gilt mit Ausnahme der Mitglieder, die einen Wahltarif gemäß 24 gewählt haben 7 Aufbringung der Mittel Die Mittel der Ernst & Young BKK werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen aufgebracht. 8 Bemessung der Beiträge Für die Bemessung der Beiträge gelten die Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedsgruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge ( Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler ) in der jeweils gültigen Fassung. 9 nicht belegt 10 Beitragssätze Die Beitragssätze richten sich nach den von der Bundesregierung festgesetzten einheitlichen Beitragssätzen ( 241, 243 bis 248 SGV V) 11 Kassenindividueller Zusatzbeitragssatz Die Ernst & Young BKK erhebt von ihren Mitgliedern einen einkommensabhängigen Zusatzbeitrag gemäß 242 Absatz 1 SGB V. Die Höhe des Zusatzbeitragssatzes beträgt 0,69 % monatlich der beitragspflichtigen Einnahmen des Mitglieds. 12 Übertragung des Ausgleichsverfahrens gem. 9 Abs. 2 Nr. 5, 8 Abs. 2 AAG I. Die Durchführung des U1- und U2-Verfahrens nach dem AAG wird dem BKK-Landesverband Mitte übertragen. ( 9 Abs. 2 Nr. 5, 8 Abs. 2 AAG). I Der Einzug der Umlagen erfolgt durch die Ernst & Young BKK; die von den Arbeitgebern gezahlten Umlagen werden an den BKK-Landesverband Mitte weitergeleitet ( 8 Abs. 2 AAG). Bezüglich des U1- und U2-Verfahrens i.s.d. AAG wird dem BKK-Landesverband Mitte die Satzungshoheit übertragen ( 9 Abs. 5 AAG). Insbesondere wird der BKK-Landesverband Mitte ermächtigt, die für die Durchführung des U1- und U2-Verfahrens erforderlichen Verwaltungsakte zu erlassen. 13 Fälligkeit der Beiträge I. Beiträge, die nach dem Arbeitsentgelt oder dem Arbeitseinkommen zu bemessen sind, sind in voraussichtlicher Höhe der Beitragsschuld spätestens am drittletzten Bankarbeitstag des Monats fällig, in dem die Beschäftigung oder Tätigkeit, mit der das Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt wird, ausgeübt worden ist oder als ausgeübt gilt; ein verbleibender Restbetrag wird zum 7

8 drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats fällig. Der Arbeitgeber kann abweichend von Satz 1 den Betrag in Höhe des Vormonates zahlen, wenn Änderungen der Beitragsberechnung regelmäßig durch Mitarbeiterwechsel oder variable Entgeltbestandteile dies erfordern; für einen verbleibenden Restbetrag bleibt es bei der Fälligkeit zum drittletzten Bankarbeitstag des Folgemonats. Die von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge einschließlich des kassenindividuellen Zusatzbeitrags nach 242 SGB V werden entsprechend den Regelungen der Einheitlichen Grundsätze des GKV-Spitzenverbandes zur Beitragsbemessung freiwilliger Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung und weiterer Mitgliedergruppen sowie zur Zahlung und Fälligkeit der von Mitgliedern selbst zu entrichtenden Beiträge (Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler) in der jeweils gültigen Fassung fällig. I Für Versicherungspflichtige, die eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen, werden die Beiträge aus Versorgungsbezügen am 15. des Folgemonats der Auszahlung fällig ( 256 Abs. 1 Satz 2 SGB V). 14 Höhe der Rücklage Die Rücklage beträgt max. 100 v. H. und mind. 50 v. H. des nach dem Haushaltsplan durchschnittlich auf den Monat entfallenden Betrages der Ausgaben. 14 a Rechenschaft über die Verwendung der Mittel Über die Verwendung der Mittel des Vorjahres informiert die Ernst & Young BKK gemäß 305 b SGB V in ihrer Mitgliederzeitschrift, auf der Homepage und zur Einsicht in der Geschäftsstelle. 15 Leistungen I. Allgemeiner Leistungsumfang Die Versicherten der Ernst & Young BKK erhalten die gesetzlich vorgesehenen Leistungen - zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung - zur Früherkennung von Krankheiten - zur Behandlung von Krankheiten - bei Schwangerschaft und Mutterschaft - zur Empfängnisverhütung - bei Schwangerschaftsabbruch und krankheitsbedingter Sterilisation. Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und ihre Folgen zu mindern. Häusliche Krankenpflege Neben der häuslichen Krankenpflege in Form der Behandlungspflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung wird die im Einzelfall erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung bis zu einer Stunde je Pflegeeinsatz und bis zu 25 Pflegeinsätzen je Kalendermonat erbracht, wenn Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI nicht vorliegt und eine andere im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Die Dauer ist auf sechs Monate je Krankheitsfall begrenzt. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach 37 Abs. 5 i.v. m. 61 Satz 3 SGB V. 8

9 I Haushaltshilfe 1. Die Ernst & Young BKK gewährt auch dann Haushaltshilfe, wenn und solange dem Versicherten die Weiterführung des Haushaltes nach ärztlicher Bescheinigung allein wegen akuter Krankheit nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Hauhalt nicht weiterführen kann. Die Haushaltshilfe wird längstens für einen Zeitraum von zwei Monaten je Krankheitsfall gewährt. 2. Als Haushaltshilfe ist eine Ersatzkraft zu stellen. Kann eine Ersatzkraft nicht gestellt werden oder besteht Grund, von der Gestellung einer Ersatzkraft abzusehen, so sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden keine Kosten erstattet; die Krankenkasse kann jedoch die erforderlichen Fahrtkosten und den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht. 3. Es gilt die Zuzahlungsregelung nach 38 Abs. 5 i.v.m. 61 Satz 1 SGB V. IV. Krankengeld bei nicht kontinuierlicher Arbeit 1. Für Mitglieder mit nicht kontinuierlicher Arbeitsverrichtung und vergütung wird Krankengeld in Höhe von 70 v. H. des entstandenen Arbeitsentgelts gezahlt. Das Krankengeld darf 90 v.h. des entgangenen Nettoarbeitsentgeltes nicht übersteigen. 2. Das Krankengeld wird für die Tage gezahlt, an denen das Mitglied bei Arbeitsfähigkeit gearbeitet hätte. 3. Bei der Berechnung des Höchstregelentgelts ist auf die tatsächlichen Arbeitstage abzustellen. V. Krankengeld für Versicherte nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Die Leistung wird von der Ernst & Young BKK als Wahltarif nach 53 Abs. 6 SGB V angeboten. VI. Kostenerstattung 1. Versicherte können anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie die Ernst & Young BKK von ihrer Wahl schriftlich zu informieren. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Ernst & Young BKK in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. 2. Die Wahl der Kostenerstattung kann vom Versicherten auf den ambulanten Bereich beschränkt werden. 3. Der Versicherte hat Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte Rechnungen nachzuweisen. 4. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Ernst & Young BKK bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. 5. Der Versicherte ist mindestens für ein Kalendervierteljahr vom Zeitpunkt seiner Wahl an gerechnet an seine Wahl der Kostenerstattung und eine evtl. Beschränkung auf den ambulanten Bereich gebunden. Er kann die Wahl der Kostenerstattung unter Einhaltung 9

10 einer Kündigungsfrist von einer Woche zum Quartalsende schriftlich kündigen; es gilt Satz Der Erstattungsbeitrag ist um 5 v.h. und maximal 40,00 pro Rechnung für Verwaltungskosten zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. 7. Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom zur Anwendung der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABI EG Nr. L 149 S. 2) in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, an Stelle der Sach- oder Dienstleistungen im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichtes nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die der Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Der Erstattungsbetrag ist um 10,0 v. H. mindestens 3,00 und maximal 50,00 pro Rechnung, für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen. 8. Abweichend von Ziffer 7 können in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom zur Anwendung der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (ABI EG Nr. L 149 S. 2) in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, Krankenhausleistungen nach 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die Ernst & Young BKK in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann. V Kostenerstattung bei Wahlarzneimitteln 1. Versicherte haben gemäß 129 Absatz 1 SGB V in Verbindung mit 13 Absatz 2 SGB V im Rahmen der Versorgung mit Arzneimitteln die Möglichkeit, Kostenerstattung im Einzelfall zu wählen. Danach können Versicherte ein anderes Arzneimittel wählen als dasjenige, für das die BKK eine Vereinbarung nach 130 a Absatz 8 SGB V geschlossen hat oder das gemäß 129 Absatz 1 Satz 4 SGB V abzugeben wäre. Eine Mindestbindungsfrist für die Wahl der Kostenerstattung besteht nicht. 2. Da die Versicherten jedoch die mit der Ausübung des Wahlrechts entstehenden Mehrkosten selbst zu tragen haben, und die Kostenbelastung der BKK nicht höher sein darf als bei einer Erbringung ihrer Leistung als Sachleistung durch ein Rabatt- Arzneimittel, ist der Umfang der Kostenerstattung begrenzt und es gelten hierfür folgende 10

11 Maßstäbe: a. Berechnungsgrundlage ist höchstens der Betrag, den die BKK bei Erbringung des Arzneimittels als Sachleistung zu tragen hätte. Hierbei legt die BKK den Durchschnitt der Preise, die in Rabattverträgen mit Lieferanten für den Wirkstoff des Arzneimittels vereinbarte wurden, zugrunde. Liegt der Preis des vom Versicherten gewählten Arzneimittels darunter, ist jedoch höchstens dieser Berechnungsgrundlage. b. Von der Berechnungsgrundlage sind für die Arzneimittel nach 129 Absatz 1 SGB V für die der BKK entgangenen Vertragsrabatte 30 v. H. sowie für den im Vergleich zur Abgabe eines Rabatt-Arzneimittels höheren Kostenaufwand 10 v. H., ferner c. gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen gemäß 61 SGB V in Verbindung mit 31 Absatz 31 SGB V zum Abzug zu bringen. 3. Will ein Versicherter sein Wahlrecht nach 1. ausüben, hat er der BKK die spezifizierten Rechnungen und Verordnungen vorzulegen. VI Zusätzliche Leistungen I. Leistungen durch nicht zugelassene Leistungserbringer Stationäre Behandlung in nicht zugelassenen Krankenhäusern Die Ernst & Young BKK übernimmt abweichend von 108 SGB V auch Kosten für stationäre Behandlung in nicht zugelassenen Krankenhäusern, sofern die Voraussetzungen für die stationäre Behandlungsnotwendigkeit gemäß 39 SGB V erfüllt sind und die Maßnahme unter Berücksichtigung medizinischer Qualitätsaspekte und des Wirtschaftlichkeitsangebotes im Einzelfall sinnvoll ist. Die Kostenübernahme ist begrenzt auf die Kosten, die bei Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus übernommen worden wären. Medizinische Vorsorge und Rehabilitation 1. Schwangerschafts- / Mutterschaftsleistungen Über die im SGB V geregelten Schwangerschafts- und Mutterschaftsleistungen hinaus erstattet die Ernst & Young BKK die Kosten für folgende, von Ärzten durchgeführte, veranlasste oder direkt vom Versicherten initiierte Leistungen in Höhe von 90 vom Hundert, insgesamt maximal 100,00 jährlich: Für Risikopatientinnen, wo eine Krankheit noch nicht eingetreten ist, bzw. wenn ein konkret individueller Untersuchungsanlass besteht: - Nackenfaltenmessung, - Toxoplasmosetest, sofern keine Leistung nach den Mutterschafts-Richtlinien, - Triple-Test, - B-Streptokokken-Untersuchung, - 3D- und/oder 4D-Ultraschall-Untersuchung Und im Rahmen der Hebammenhilfe: - Geburtsvorbereitung für den Ehemann, sofern er bei der Ernst & Young BKK versichert ist. Voraussetzung ist, dass die Hebamme gemäß 134a Abs. 2 SGB V oder nach 13 Abs. 4 SGB V als Leistungserbringerin zugelassen bzw. berechtigt ist. 2. Die Ernst & Young BKK beteiligt sich mit einem Zuschuss in Höhe 50%, maximal 200,-- für die Rufbereitschaft der Hebamme ab der 37. Schwangerschaftswoche, bei Geburt im Geburtshaus. Voraussetzung ist, dass die Hebamme gemäß 134a Abs. 2 SGB V oder nach 13 Abs. 4 SGB V als Leistungserbringerin zugelassen bzw. berechtigt ist. 11

12 3. Künstliche Befruchtung Die Ernst & Young BKK übernimmt 100% der mit dem Behandlungsplan nach 27 a Abs. 3 SGB V genehmigten Kosten. Eine Kostenerstattung nach dieser Vorschrift erfolgt nur, wenn beide Ehepartner bei der Ernst & Young BKK versichert sind. Im Übrigen bleiben die Bestimmungen des 27 a SGB V unberührt. I Zahnärztliche Behandlung Über die im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelte zahnärztliche Behandlung hinaus erstattet die Ernst & Young BKK die Kosten für folgende, von Zahnärzten durchgeführte Leistungen in Höhe von 70 von Hundert, insgesamt maximal 100,-- jährlich: - Anästhesie (Vollnarkose) bei der chirurgischen Entfernung von Weisheitszähnen, sofern keine Leistung nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung, - Fissuren-Versiegelung der kariesfreien Prämolaren und Molaren im bleibenden Gebiss. IV. Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Über die in 31 und 34 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelten Ansprüche zur Arzneimittelversorgung hinaus erstattet die Ernst & Young BKK die Kosten für apothekenpflichtige Arzneimittel der Homöopathie, Phytotherapie und Anthroposophie in Höhe von 70 vom Hundert, insgesamt maximal 100,-- jährlich, wenn diese durch einen Arzt verordnet wurden. Arzneimittel, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss von der Versorgung ausgeschlossen wurden, werden nicht erfasst. V. Osteopathie 1. Versicherte können mit einer ärztlichen Bescheinigung osteopathische Leistungen in Anspruch nehmen, sofern die Behandlung medizinisch geeignet ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern und die Behandlungsmethode nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss ausgeschlossen wurde. Der Anspruch setzt voraus, dass die Behandlung qualitätsgesichert von einem Leistungserbringer durchgeführt wird, der Mitglied eines Berufsverbandes der Osteopathen ist oder eine osteopathische Ausbildung absolviert hat, die zum Beitritt in einen Verband der Osteopathen berechtigt. 2. Die Ernst & Young BKK übernimmt die Kosten für maximal vier Sitzungen je Kalenderjahr und Versicherten. Erstattet werden maximal 50,-- pro Sitzung. Zur Erstattung sind Originalrechnungen sowie die ärztliche Bescheinigung vorzulegen. 16 Primärprävention Zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands und insbesondere als Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringt die Ernst & Young Betriebskrankenkasse auf Basis des Leitfadens Prävention Handlungsfelder und Kriterien des GKV- Spitzenverbandes zur Umsetzung von 20 und 20a vom 21. Juni 2000 in der jeweils gültigen Fassung Leistungen zur primären Prävention nach dem Setting-Ansatz und/oder nach dem individuellen Ansatz mit folgenden prioritären Handlungsfeldern: Bewegungsgewohnheiten: Reduzierung von Bewegungsmangel durch gesundheitssportliche Aktivität - Gesundheitssportliches Bewegungstraining 12

13 Vorbeugung und Reduzierung spezieller gesundheitlicher Risiken durch geeignete verhaltens- und gesundheitsorientierte Bewegungsprogramme - Bewegungstraining zur Prävention spezifischer Gesundheitsrisiken Ernährung: Maßnahmen zur Vermeidung von Mangelernährung und/oder Fehlernährung - Kurs zur ausgewogenen Ernährung Maßnahmen zur Vermeidung und Reduktion von Übergewicht - Persönliche Ernährungsberatung Stressmanagement: Förderung von Stressbewältigungskompetenzen und Förderung von Entspannung zur Vermeidung stressbedingter Gesundheitsrisiken. - multimodales Stressbewältigungstraining - Entspannungsverfahren Suchtmittelkonsum: Maßnahmen zur Förderung des Nichtrauchens - Kurs zur Nikotin-Entwöhnung Gesundheitsgerechter Umgang mit Alkohol / Reduzierung des Alkoholkonsums - Kurs zur Alkoholreduktion Leistungen, die von der Ernst & Young BKK selbst erbracht werden, werden ohne Kostenbeteiligung durch die Versicherten gewährt. Für Leistungen von Fremdanbietern werden, sofern sie den im o.g. Handlungsleitfaden aufgeführten Qualitätskriterien genügen, bei Vorlage einer Teilnahmebescheinigung die entstandenen Kosten in voller Höhe erstattet, max. zu 200,-- im Kalenderjahr für Erwachsene bzw. 120,-- für Kinder ab 4 Jahren. Die Förderung durch die Ernst & Young BKK ist auf maximal zwei Kurse pro Versichertem und Kalenderjahr begrenzt. 17 Schutzimpfungen Die nachstehenden Regelungen gelten, wenn und soweit eine Leistungspflicht nicht schon nach 20 d. Abs. 1 SGB V besteht. I. Die Kosten für Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) oder gemäß 20 Abs. 3 Infektionsschutzgesetz empfohlen werden, übernimmt die Ernst & Young Betriebskrankenkasse, sofern die Schutzimpfungen nicht vom öffentlichen Gesundheitsdienst durchgeführt werden oder nicht in die Zuständigkeit des Arbeitgebers fallen. Die Versicherten erhalten auch Schutzimpfungen gegen übertragbare Krankheiten, die wegen eines erhöhten Gesundheitsrisikos während eines nicht beruflich bedingten Auslandsaufenthaltes empfohlen werden. Dies sind Impfungen gegen Typhus, Gelbfieber, Cholera, Hepatitis A und B, Tollwut, Meningokokken-Meningitis, Pneumokokken und FSME. I Die Ernst & Young BKK übernimmt bei Mädchen bzw. Frauen bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres die Kosten einer Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs.g BK n zwischen dem 11. und dem IV. Die Ernst & Young BKK übernimmt die Kosten, wenn sie nicht direkt über die Krankenversichertenkarte abgerechnet werden können, für den Impfstoff sowie für die Impfung und die Beratung in Höhe der geltenden Verträge. Soweit und solange noch keine Verträge vorhanden sind, erfolgt die Erstattung in Höhe des einfachen GOÄ-Satzes (GOÄ-Nr. 1 u. 375). 13

14 18 Persönliche elektronische Gesundheitsakte Zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung gewährt die Ernst & Young BKK ihren Versicherten finanzielle Unterstützung bei der Nutzung einer persönlichen elektronischen Gesundheitsakte. Diese Dienstleistung ermöglicht die durch die Versicherten selbst bestimmte elektronische Speicherung und Übermittlung patientenbezogener Gesundheitsdaten. Sie wird durch einen mit der Ernst & Young BKK kooperierenden Dritten erbracht, der auf Grund eines Vertrages mit der Ernst & Young BKK zu Gunsten des Versicherten tätig wird. Dieser Vertrag regelt in seiner jeweils aktuell geltenden Fassung die Einzelheiten. Die Kasse stellt den an der Teilnahme interessierten Versicherten ein Verzeichnis der kooperierenden Anbieter und der nach den Verträgen jeweils geltenden Einzelheiten zur Verfügung. Zur Nutzung der Gesundheitsakte müssen die Versicherten daneben mit dem kooperierenden Dritten einen Vertag abschließen. Die übernimmt die Gebühren für die Nutzung einer Gesundheitsakte direkt gegenüber dem kooperierenden Dritten, wenn und solange deren Nutzer bei ihr versichert ist, was regelmäßig anhand der vom Nutzer bei Vertragsanschluss angegebenen Versichertendaten überprüft wird. Die Einzelheiten sind durch den Vertrag mit dem kooperierenden Dritten sowie dessen Verträge mit den Nutzern zu regeln. Weder die Ernst & Young BKK noch die kooperierende Dritte erhalten Einsicht in die in der Gesundheitsakte gespeicherten persönlichen Gesundheitsdaten. 19 Leistungsausschluss I. Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen in den Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches begeben, um in einer Versicherung nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen. Zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen hat der Versicherte der Ernst & Young Betriebskrankenkasse gegenüber schriftlich zu erklären, dass er sich nicht in den Geltungsbereich des Sozialgesetzbuches begeben hat, um in einer Versicherung nach 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V oder auf Grund dieser Versicherung in einer Versicherung nach 10 SGB V missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen und dass er von der Betriebskrankenkasse darüber in Kenntnis gesetzt wurde, dass er bei einer missbräuchlichen Leistungsinanspruchnahme zum Einsatz der der Betriebskrankenkasse insoweit entstandenen Kosten verpflichtet ist. Die Erklärung ist für das Mitglied und die ggf. familienversicherten Angehörigen anzugeben. Die Ernst & Young Betriebskrankenkasse kann zur Abklärung des Gesundheitszustandes der Versicherten den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einschalten. 20 Medizinische Vorsorgeleistung I. Bei Gewährung von ambulanten Vorsorgeleistungen nach 23 Abs. 2 SGB V übernimmt die Betriebskrankenkasse als Zuschuss zu den Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Fahrtkosten, Kurtaxe kalendertäglich 13,--. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für chronisch kranke Kleinkinder beträgt der Zuschuss 21, nicht belegt 22 Wahltarif Hausarztzentrierte Versorgung I. Die Ernst & Young BKK bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine hausarztzentrierte Versorgung nach 73b SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit Hausärzten, Gemeinschaften von Hausärzten, Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch 14

15 vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, anbieten, oder Kassenärztlichen Vereinigungen an, soweit diese von Gemeinschaften von Hausärzten dazu ermächtigt wurden. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. I IV. Inhalt und Ausgestaltung der hausarztzentrierten Versorgung ergeben sich aus den für die jeweilige Region abgeschlossenen Verträgen. Der Versicherte verpflichtet sich schriftlich gegenüber der Betriebskrankenkasse, nur einen von ihm aus dem Kreis der vertraglich gebundenen Hausärzte gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung. Die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes bleibt ebenfalls unberührt. Der Versicherte ist an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden. Während dieser Zeit kann ein anderer als der gewählte Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z. B. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) in Anspruch genommen werden. Die Teilnahme des Versicherten beginnt mit dem im Bestätigungsschreiben der Betriebskrankenkassen genannten Zeitpunkt. Verstößt der Versicherte gegen seine Pflichten aus Absatz I, wird bei vorsätzlich pflichtwidrigem Verhalten auch der Ersatz der Mehrkosten verlangt, die durch die unzulässige direkte Inanspruchnahme von Fachärzten entstanden sind. Dies gilt auch, wenn ein anderer als der gewählte Hausarzt aufgesucht wird. Mehrkosten für die Einholung einer Zweitmeinung ohne Überweisung werden dem Versicherten auferlegt. wird er im Falle eines wiederholten Verstoßes aus der hausarztzentrierten Versorgung ausgeschlossen. Der Ausschluß kann befristet erfolgen. Ein pflichtwidriges Verhalten liegt nicht vor in Notfällen oder bei Abwesenheit vom Praxisort des gewählten Hausarztes (z.b. Urlaub). V. Vor Abgabe der Teilnahmeerklärung wird der Versicherte umfassend und in schriftlicher Form informiert über den Inhalt und die Ziele des betreffenden Versorgungsvertrages die Freiwilligkeit der Teilnahme die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme die im Rahmen des Vertrages vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten. VI. Der Versicherte kann seine Teilnahme innerhalb von zwei Wochen in Textform oder zur Niederschrift bei der Betriebskrankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Betriebskrankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Betriebskrankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Die Belehrung über das Widerrufsrecht ist Bestandteil der Teilnahmeerklärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollständigen Widerrufsbelehrung beim Versicherten. Die barrierefreie Zugänglichmachung der Widerrufsbelehrung richtet sich nach 10 Abs. 1 Behindertengleichstellungsgesetz und der Verordnung über barrierefreie Dokumente in der Bundesverwaltung bzw. nach den entsprechenden landesrechtlichen Vorgaben. Das Widerrufsrecht gilt nur für Teilnahmeerklärungen, die seit dem 26. Februar 2013 abgegeben worden sind. 15

16 23 Wahltarife für besondere Versorgungsformen Die Ernst & Young BKK führt zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung ihrer Versicherten besondere Versorgungsformen im Sinne von 53 Abs. 3 SGB V durch. Integrierte Versorgung I. Die Betriebskrankenkasse bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung integrierte Versorgungsformen nach 140a ff. SGB V auf der Grundlage von Verträgen nach 140a ff. SGB V an. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. Die Teilnahme beginnt mit der Einschreibung des Versicherten in die Integrierte Versorgung. Die Teilnahmeerklärung ist schriftlich abzugeben. Vor Abgabe der Teilnahmeerklärung wird der Versicherte umfassend und in schriftlicher Form informiert über den Inhalt und die Ziele des betreffenden Versorgungsvertrages die Freiwilligkeit der Teilnahme die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme die im Rahmen des Vertrages vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten. I Der Versicherte kann seine Teilnahme innerhalb von zwei Wochen in Textform oder zur Niederschrift bei der Betriebskrankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Betriebskrankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Betriebskrankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Die Belehrung über das Widerrufsrecht ist Bestandteil der Teilnahmeerklärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollständigen Widerrufsbelehrung beim Versicherten. Die barrierefreie Zugänglichmachung der Widerrufsbelehrung richtet sich nach 10 Abs. 1 Behindertengleichstellungsgesetz und der Verordnung über barrierefreie Dokumente in der Bundesverwaltung bzw. nach den entsprechenden landesrechtlichen Vorgaben. Das Widerrufsrecht gilt nur für Teilnahmeerklärungen, die seit dem 26. Februar 2013 abgegeben worden sind. Besondere ambulante ärztliche Versorgung I. Die Betriebskrankenkasse bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine besondere ambulante ärztliche Versorgung nach 73c SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit vertragsärztlichen Leistungserbringern, Gemeinschaften dieser Leistungserbringer, Trägern von Einrichtungen, die eine besondere ambulante Versorgung nach 73c SGB V durch vertragsärztliche Leistungserbringer anbieten, oder Kassenärztlichen Vereinigungen an. Die Teilnahme an diesen Versorgungsformen ist für die Versicherten freiwillig. Inhalt und Ausgestaltung der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung ergeben sich aus den für die jeweilige Region abgeschlossenen Verträgen. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu weiteren, neben den in Absatz 3 genannten Ausnahmen von dem Überweisungsgebot ist in einer Anlage zu dieser Satzung geregelt. 16

17 I IV. Der Versicherte erklärt gegenüber der Betriebskrankenkasse schriftlich seine Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung, indem er sich verpflichtet, für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungsaufträge nur die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren Überweisung in Anspruch zu nehmen. Für die Dauer der Teilnahme können andere als die vertraglich gebundenen Leistungserbringer für die Erfüllung der in den Verträgen umschriebenen Versorgungsaufträge ohne Überweisung nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes (z.b. Wohnungswechsel, Praxisschließung oder Störung des Vertrauensverhältnisses) in Anspruch genommen werden. Verstößt der Versicherte gegen seine Pflichten aus Absatz I, wird bei vorsätzlich pflichtwidrigem Verhalten auch der Ersatz der Mehrkosten verlangt, die durch die unzulässige Inanspruchnahme von nicht vertraglich gebundenen Leistungserbringern entstanden sind. Mehrkosten für die Einholung einer Zweitmeinung ohne Überweisung werden dem Versicherten auferlegt. wird er im Falle eines wiederholten Verstoßes aus der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Der Ausschluss kann befristet erfolgen. Ein pflichtwidriges Verhalten liegt nicht vor in Notfällen oder Nichterreichbarkeit der vertraglich gebundenen Leistungserbringer. V. Die Teilnahme beginnt mit der Einschreibung des Versicherten in die besondere ambulante ärztliche Versorgung. Die Teilnahmeerklärung ist schriftlich abzugeben. Vor Abgabe der Teilnahmeerklärung wird der Versicherte umfassend und in schriftlicher Form informiert über den Inhalt und die Ziele des betreffenden Versorgungsvertrages die Freiwilligkeit der Teilnahme die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme die im Rahmen des Vertrages vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten. VI. Der Versicherte kann seine Teilnahme innerhalb von zwei Wochen in Textform oder zur Niederschrift bei der Betriebskrankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Betriebskrankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Betriebskrankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht in Textform mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Die Belehrung über das Widerrufsrecht ist Bestandteil der Teilnahmeerklärung. Erfolgt die Belehrung erst nach Abgabe der Teilnahmeerklärung, beginnt die Widerrufsfrist mit dem Eingang der vollständigen Widerrufsbelehrung beim Versicherten. Die barrierefreie Zugänglichmachung der Widerrufsbelehrung richtet sich nach 10 Abs. 1 Behindertengleichstellungsgesetz und der Verordnung über barrierefreie Dokumente in der Bundesverwaltung bzw. nach den entsprechenden landesrechtlichen Vorgaben. Das Widerrufsrecht gilt nur für Teilnahmeerklärungen, die seit dem 26. Februar 2013 abgegeben worden sind. Strukturierte Behandlungsprogramme Die Ernst & Young BKK führt strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten nach 137 f SGB V durch. 17

18 24 Wahltarif Krankengeld Die Ernst & Young BKK bietet Hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen (gemäß 44 Abs. 2 Nr. 2 SGB V), Unständig Beschäftigten (gemäß 44 Abs. 2 Nr. 3 SGB V), einen Tarif zur Aufstockung des Krankengeldes und Nach dem KSVG (Künstlersozialversicherungsgesetz) versicherten Künstlern und Publizisten einen Tarif zur Wahl des Krankengeldes vom 15. bis zum 42. Tag an. Der Tarif wird gemäß 53 Abs. 6 SGB V gemeinsam mit anderen Betriebskrankenkassen gebildet. Teilnahme 1. Die ERNST & YOUNG BKK bietet den in 53 Abs. 6 SGB V genannten Mitgliedern Tarife zur Zahlung von Krankengeld zur Wahl an (Zur Abgrenzung vom gesetzlichen Krankengeld hier Wahltarifkrankengeld genannt). Der Tarif kann nur in Verbindung mit dem gesetzlichen Krankengeld nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V oder 46 Satz 3 SGB V gewählt werden. Mitglieder nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V können das Wahltarifkrankengeld als Entgeltersatz für Einnahmen i. S. d. 223 Abs. 3 S. 2 SGB V wählen (Premiumtarif). Der Tarif kann nicht gewählt werden, wenn das 60. Lebensjahr am Tag der Wahlerklärung vollendet ist, es sein denn, der Tarif wird im unmittelbaren Anschluss an einen vorher bestehenden Krankengeldwahltarif nach 53 Abs. 6 SGB V gewählt. 2. Die Teilnahme zum Tarif können die, in 53 Abs. 6 SGB V genannten Mitglieder, monatlich durch schriftliche Willenserklärung gegenüber der ERNST & YOUNG BKK erklären. Die Laufzeit des Tarifs beginnt mit dem Beginn des Kalendermonats, der dem Eingang der vollständigen, schriftlichen Wahlerklärung bei der ERNST & YOUNG BKK folgt; ein hiervon später liegender Beginn kann gewählt werden. Laufzeit/Bindungsfrist 3. Die Mindestbindungsfrist an den Tarif beträgt drei Jahre; sie beginnt mit der Laufzeit des Tarifs. Sofern eine Kündigung nicht erfolgt, verlängert sich die Wahl des Tarifs und löst eine neue dreijährige Mindestbindungsfrist aus, die sich an das Ende der vorherigen Mindestbindungsfrist anschließt. Die Mitgliedschaft kann abweichend von 175 Abs. 4 SGB V frühestens zum Ablauf der jeweiligen dreijährigen Mindestbindungsfrist gekündigt werden. Tarifende/Kündigung 4. Der Tarif kann ordentlich durch schriftliche Erklärung spätestens drei Monate zum Ende der Mindestbindungsfrist gekündigt werden; maßgebend ist der Eingang der Erklärung bei der ERNST & YOUNG BKK. 5. Für den Wahltarif besteht ein Sonderkündigungsrecht durch das Mitglied, wenn die Fortführung für das Mitglied eine unverhältnismäßige Härte darstellen würde, insbesondere bei Anmeldung von Privatinsolvenz oder bei Eintritt von Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII, oder Zubilligung einer zeitlich unbegrenzten Sozialleistung mit Entgeltersatzfunktion (beispielsweise Altersrente) durch einen Sozialleistungsträger. Die schriftliche Kündigung wird in diesen Fällen mit Ablauf des auf den Eingang der Kündigung folgenden Kalendermonats, frühestens zum Zeitpunkt des die Sonderkündigung begründenden Ereignisses bzw. dem Datum des Bewilligungsbescheids der Sozialleistung, wirksam. Mit entsprechender Frist kann eine Kündigung ebenfalls bei wesentlichen inhaltlichen Veränderungen der Tarifbedingungen oder bei einer Prämienerhöhung um mehr als zehn v. H., bezogen jeweils auf ein Jahr der Mindestbindung, erfolgen. 18

19 Obliegenheiten der Teilnehmer 6. Die Mitglieder müssen die ERNST & YOUNG BKK unverzüglich über nicht nur vorübergehende Änderungen ihres Einkommens oder ihrer Tätigkeit/Beschäftigung sowie den Bezug von Sozialleistungen anderer Sozialleistungsträger mit Lohnersatzfunktion informieren und auf Verlangen der ERNST & YOUNG BKK aussagekräftige Nachweise vorlegen. Auf Verlangen der ERNST & YOUNG BKK haben sie Auskünfte über die Höhe ihres Einkommens zu geben und Nachweise dazu vorzulegen. 7. Sie sind verpflichtet eine Arbeitsunfähigkeit und deren Dauer gegenüber der ERNST & YOUNG BKK nachzuweisen und die ERNST & YOUNG BKK über eine Arbeitsaufnahme unverzüglich zu informieren. 8. Die 60-62, 65, SGB I gelten für die Durchführung dieses Tarifs entsprechend. Prämien 9. Die monatliche Höhe der zu zahlenden Prämie beträgt, für den Personenkreis der Selbstständigen i. S. v. 53 Abs. 6 SGB V i. V. m. 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V und für den Personenkreis der unter anderem unständig Beschäftigten i. S. v. 53 Abs. 6 SGB V i. V. m. 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V: Wahltarifkrankengeld kalendertäglich Prämie monatlich für den Personenkreis der nach dem KSVG versicherten Künstler und Publizisten i.s.v. 53 Abs. 6 SGB V: Wahltarifkrankengeld kalendertäglich Prämie monatlich Die Prämie ist für jeden Tag der Laufzeit des Tarifs zu zahlen. Die Prämienzahlung erfolgt monatlich. Bei Teilmonaten ist für jeden Tag der Laufzeit 1/30 des Monatsbetrages zu zahlen. Im Falle eines Wechsels der Höhe des Wahltarifkrankengeldes nach den Absätzen 30 und 31 ist die für das neu vereinbarte Wahltarifkrankengeld zu entrichtende Prämie ab dem Beginn der Gültigkeit der neuen Wahltarifkrankengeldhöhe zu zahlen. 11. Während des Bezugs von Wahltarifkrankengeld sind die Prämien weiterhin zu entrichten. 12. Die Prämie wird jeweils im Voraus fällig, spätestens am 15. eines Monats für den Kalendermonat. 13. Die ERNST & YOUNG BKK darf fällige Prämien nach der Maßgabe des 76 Abs. 2 SGB IV stunden, niederschlagen oder erlassen. 19

20 Anspruch 14. Anspruch auf Wahltarifkrankengeld nach diesen Tarifen haben Mitglieder, wenn Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Für den Anspruch auf Wahltarifkrankengeld muss eine Mitgliedschaft i. S. d. 53 Abs. 6 SGB V zum Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit und während der Arbeitsunfähigkeit bei der ERNST & YOUNG BKK bestehen. Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland besteht Anspruch auf Wahltarifkrankengeld nach diesem Tarif unter den Voraussetzungen des über-, zwischen oder innerstaatlichen Rechts. 15. Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit und dessen Beurteilungsmaßstab im Sinne dieses Tarifs entspricht den Regelungen des Begriffs und des Beurteilungsmaßstabes der Arbeitsunfähigkeit für gesetzliches Krankengeld nach 44 Abs. 1 SGB V (z.b. Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien) und den hierzu ergangenen/ergehenden höchstrichterlichen Rechtsprechungen der Gerichte. 16. Anspruch auf Wahltarifkrankengeld entsteht frühestens mit Beginn des vierten Kalendermonats nach Beginn der Laufzeit des Tarifs (Wartezeit). Sofern die Arbeitsunfähigkeit vor dem Beginn der Laufzeit des Tarifes festgestellt wurde, besteht für die Dauer dieser Arbeitsunfähigkeit kein Anspruch auf Wahltarifkrankengeld. Im Falle des Satzes zwei beginnt die Wartezeit erst nach dem Ende der Arbeitsunfähigkeit. Nach Ablauf der Wartezeit besteht Anspruch auf Wahltarifkrankengeld: 1. bei Mitgliedern nach 44 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und 3 SGB V ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit, 2. bei Mitgliedern, die nach dem KSVG versichert sind, ab dem 15. Tag der Arbeitsunfähigkeit, längstens bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit, (Karenzzeit), wenn der Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach dem Beginn der Laufzeit des Tarifes liegt. 17. Sofern die Arbeitsunfähigkeit während der Wartezeit festgestellt wird, beginnt die Karenzzeit nach Ablauf der Wartezeit. 18. Für den Anspruch auf Wahltarifkrankengeld sind die Arbeitsunfähigkeit und deren Fortdauer vom Mitglied durch entsprechende ärztliche Bescheinigungen nachzuweisen, nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit innerhalb einer Woche nach deren Beginn, bei Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich nach dem zuletzt bescheinigten Datum. Bei Arbeitsunfähigkeit im Ausland richtet sich deren Feststellung und Nachweis gegenüber der ERNST & YOUNG BKK nach den Vorschriften des über- und zwischenstaatlichen Rechts. Die ERNST & YOUNG BKK kann eine Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit insbesondere durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vornehmen lassen; 275 SGB V gilt entsprechend. 19. Ein Anspruch auf Wahltarifkrankengeld besteht nicht bzw. ein bestehender Wahltarifkrankengeldanspruch endet - mit dem letzten Tag der Teilnahme am Tarif - wenn andere Sozialleistungen mit Lohnersatzleistungsfunktion von anderen Sozialleistungsträger aus Anlass der Arbeitsunfähigkeit wie beispielsweise Verletztengeld, Übergangsgeld, Erwerbsunfähigkeitsrente bezogen wird - die Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung beruht, - solange und soweit in der nach 53 Abs. 6 SGB V definierten Beschäftigung/Tätigkeit Arbeitseinkommen oder Arbeitsentgelt erzielt wird oder Arbeitseinkommen sonst (z.b. durch Angestellte) erzielt wird 20