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1 SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ Ich ersuche Sie um Weiterleitung und Einreichung meines Schadenansuchens in meinem Namen bei der jeweils zuständigen Versicherung. I. Bei folgender Reise entstand(en) Schaden / Kosten, für die ich um Ersatz ansuche: Stichwort zur Reise z.b.: Amerikareise Juli Stichwort zum Schaden z.b.: Reisegepäck, Medizin etc II. Wer ist der geschädigte Reiseschutzkarteninhaber: Bei Schäden, die mehrere Personen betreffen, bitte pro Person eine Schadenanzeige ausfüllen 01. Versicherungsnehmer (Vor- und Zuname, Titel) 02. Beruf 03. Geburtsdatum, Geschlecht (bitte ankreuzen) 04. Staatsangehörigkeit(en) ALLGEMEIN 05. Ordentlicher W ohnsitz (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort, Land) 06. abweichende Korrespondenzadresse im Schadenfall: 07. Kontaktmöglichkeit tagsüber (Telefon, Handy, , Fax): M 08. Bankverbindung (Kontoinhaber - Bankinstitut, Kontonummer, Bankleitzahl) 09. Vorsteuerabzugsberechtigung W III. Wer ist der Schadeneinreicher: nur ausfüllen wenn nicht identisch mit dem geschädigten Reiseschutzkarteninhaber (Erziehungsberechtigter, Firma, Makler etc.) 10. Einreicher (Vor- und Zuname, Titel, Funktion gegenüber dem Versicherungsnehmer) 11. Kontakt (Anschrift, Telefon tagsüber) OAFA Allgemein SCH_Vorl / ALLG. 4.1 OAFA Versicherung AG, Albertgasse 1A, A-1080 Wien, Firmenbuch FN g DVR Telefon (+43-1) Telefax (+43-1) Bankverbindung: Erste Bank, BLZ 20111, KtoNr Vorstand: Diplom-Betriebswirt Eckart Achauer / Lothar Czesak

2 IV. Angaben zur Reise: 12. Reisedaten (Veranstalter, Individualreise, Sonstiges) (Reisedatum von:) (Reisedatum bis:) 13. Reiseziel (Land) (Ort) (Hotel) 14. Buchungsstelle (Reisebüro, Privat) 15. Hauptverkehrsmittel (bitte ankreuzen) 16. Grund der Reise (bitte ankreuzen) Urlaub dienstlich Fortbildung 17. Name(n) der Mitreisenden Flug Bahn Bus Schiff Auto Kur med. Behandlung sonstiges: sonstiges: 18. Zum Nachweis der Reise lege ich folgende Originale bei: ( z.b.: Flugticket, Bahnkarte, Rechnung d. Buchungsstelle) V. Anderweitige Versicherungen zur Schadenteilung Sie sind zur Schadensminimierung verpflichtet. Es ist daher wichtig, genaue Angaben über eventuelle weitere Versicherungen zu machen. Die Weiterleitung bzw. Einreichung bei anderen Versicherungen übernehmen wir. Es entstehen Ihnen keine Kosten und kein Arbeitsaufwand. Ich habe folgende Kreditkarten und Versicherungen bzw. bin Mitglied bei folgenden Institutionen: (Bitte ankreuzen bzw. ausfüllen) Visa Diners Club American Express Mastercard ARBÖ ÖAMTC Schutzbrief ÖAMTC W eltschutz Reiseversicherung: (z.b. im Reisebüro abgeschlossen) Alpenverein Sonstige: Sonstige: Sonstige Versicherungen:? (z.b.: Hausrat-, Foto-, Schmuck- od. weitere Reisegepäckversicherungen) Kreditkarten: Wenn Sie (eine) Kreditkarte(n) haben, beantworten Sie bitte folgende Fragen: Kreditkarteninstitut Kartennummer Reise mit der Karte bezahlt? (Nachweis erforderlich) VI. Erklärung Ich habe die vorstehenden Angaben gewissenhaft und der Wahrheit gemäss beantwortet und bin mir bewusst, dass unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsanspruches nach sich ziehen können, und zwar auch dann, wenn der Versicherer und / oder die Ärzteflugambulanz dadurch keinen Nachteil gehabt haben. Dies gilt auch dann, wenn die Ausführung dieser Schadenanzeige mit Hilfe Dritter erfolgt. Ort / Datum:... Unterschrift:... SCHADENANZEIGE Allgemein Seite 2

3 SCHADENANZEIGE Nr.:.../... wird von OAFA ausgefüllt / OAFA Kdn Nummer Bei Fragen zur Schadenanzeige erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ Vorliegender Schadenbericht für einen Reiserücktritt ist erst dann einreichbar, wenn er vom Versicherten, vom Reisebüro sowie vom Arzt ausgefüllt und unterschrieben bzw. gestempelt wurde. I. Fragen an den Versicherten: 01. W eitere mitbuchende Personen, die von der Reise zurücktreten: Vor- und Familienname Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis REISERÜCKTRITT 02. Rücktrittsgrund: 03. Name der betroffenen Person: 04. Verwandtschaftsverhältnis zur betroffenen Person: 05. Bei Spitalsbehandlung: (Krankenhaus/Abteilung, Aufenthalt von.., bis..) Ich habe die vorstehenden Angaben gewissenhaft und der Wahrheit gemäss beantwortet und bin mir bewusst, dass unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsanspruches nach sich ziehen können, und zwar auch dann, wenn der Versicherer und / oder die Ärzteflugambulanz dadurch keinen Nachteil gehabt haben. Dies gilt auch dann, wenn die Ausführung dieser Schadenanzeige mit Hilfe Dritter erfolgt. Der Versicherer behält sich vor, unwahre Angaben gemäß 146 StGB rechtlich zu verfolgen. Ich entbinde den/die behandelnden Arzt/Ärzte mit meiner Unterschrift von der ärztlichen Schweigepflicht. Ort / Datum:... Unterschrift:... OAFA STORNO SCH_Vorl / STO 4.1 SCHADENANZEIGE Allgemein Seite 3

4 Betrifft: Schadenbericht für einen Reiserücktritt Bei Fragen zum Schadenbericht erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ Kundenname: Name der betroffenen Person: bitte vom Antragsteller ausfüllen II. Fragen an das Reisebüro bzw. an den Veranstalter: 01. Name des Reisebüros + Erreichbarkeit: 02. Reiseveranstalter: 03. Reiseziel: 04. Reisedatum von/bis: 05. Reisepreis: 06. Buchungsdatum: 07. Stornierungsdatum: 08. Höhe der Stornospesen ohne Gebühren: EURO... =... % des Reisepreises Wir haben die vorstehenden Angaben gewissenhaft und der Wahrheit gemäss beantwortet und sind uns bewusst, dass unwahre oder unvollständige Angaben den Verlust des Versicherungsanspruches für den Antragsteller nach sich ziehen können. Der Versicherer behält sich vor, unwahre Angaben gemäß 146 StGB rechtlich zu verfolgen. Ort / Datum:... Stempel / Unterschrift:... SCHADENANZEIGE Allgemein Seite 4

5 Betrifft: Schadenbericht für einen Reiserücktritt Bei Fragen zum Schadenbericht erreichen Sie uns unter Telefon: 01/ Kundenname: Name der betroffenen Person: Bitte vom Antragsteller ausfüllen III. Fragen an den behandelnden Arzt: (zutreffendes bitte ankreuzen) 01. Name des Patienten / Geburtsdatum: 02. Genaue Diagnose (bitte lesbar ausfüllen) : 03. Seit wann besteht diese Krankheit/Komplikation: (Bei Schwangerschaft OHNE Komplikation bitte nur angeben, wann genau diese das erste Mal festgestellt wurde. Der Rest der Fragen enfällt.) 04. Ist die Krankheit plötzlich aufgetreten? 05. Handelt es sich um eine Verschlimmerung einer bestehenden Erkrankung? 06. W enn, haben Sie die Reisefähigkeit vor Buchung bestätigt? 07. Müssen Sie auf Grund der Erkrankung von der Reise abraten? 08. W enn, wann stand die Reiseverhinderung fest? Datum: Seit wann ist der Patient wegen dieser Krankheit in Behandlung? W ar der Patient bei Reisebuchung aus med. Sicht als reisefähig zu betrachten? 11. Sonstige Bemerkungen? Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner vorstehenden Angaben. Ich verpflichte mich zur mündlichen Auskunftserteilung zu gegenständlichen Attestangaben gegenüber den Vertrauensärzten des Versicherers. Der Versicherer behält sich vor, unwahre Angaben gemäß 146 StGB rechtlich zu verfolgen. Ort / Datum:... Stempel / Unterschrift:... SCHADENANZEIGE Allgemein Seite 5

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