Impfungen bei pädiatrisch-onkologischen Patienten

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1 Impfungen bei pädiatrisch-onkologischen Patienten Hintergrund Die Impfung stellt eine der wirksamsten Maßnahmen der Krankheitsvorbeugung dar. Die Verabreichung von Tot- oder Lebendimpfstoffen (= Impfen) bewirkt bei einem gesunden Mensch aktiv einen Schutz vor der entsprechenden Infektionskrankheit. Durch die (freiwillige, d.h. mit Einverständnis der Eltern durchgeführte) Teilnahme der meisten Säuglinge, Kinder und Jugendlichen an öffentlich empfohlenen Impfprogrammen sind gefährliche Infektionskrankheiten eine Seltenheit geworden. Vor Einführung der Impfung waren diese Erkrankungen nicht nur für viele komplizierte Verläufe, sondern auch für zahlreiche Todesfälle verantwortlich. So starben während einer 12- monatigen Beobachtungsperiode (1938/1939) allein in Deutschland vor der Verfügbarkeit von Impfstoffen unter den bis zu 15 Jahre alten Kindern und Jugendlichen an Keuchhusten (Pertussis), an Masern und an Diphtherie. Wenn die durch Impfung vermeidbaren Erkrankungen und ihre Komplikationen heute selten oder fast kaum noch beobachtet werden, dann ist dies die Folge der hohen Akzeptanz von Impfungen in der Bevölkerung. Im günstigsten Fall können langfristig bestimmte Krankheitserreger, die auf den noch nicht immunen Menschen als Wirt angewiesen sind, ganz eliminiert werden (Beispiel Pocken, als zukünftige Ziele: Kinderlähmung und Masern). Wer sich oder seine Kinder impfen lässt, handelt zudem nach einem wichtigen solidarischen Prinzip: nicht nur der oder die Einzelne schützt sich durch die Impfung vor bestimmten ansteckenden Erkrankungen, sondern durch die Teilnahme möglichst vieler gesunder Menschen vermindert sich das Risiko für Kinder und Erwachsene, die besonders gefährdet sind und aus verschiedenen Gründen keinen ausreichenden Impfschutz haben können (zum Beispiel der Foetus einer Schwangeren, die keinen Impfschutz gegen Röteln besitzt oder ein Kind mit akuter lymphatischer Leukämie in der intensiven Phase der Chemotherapie). Gesetzliche Grundlagen Die gesetzliche Grundlage für öffentlich empfohlene Impfungen in Deutschland ist das Infektionsschutzgesetz (IfSG, 20). Die Teilnahme an Impfprogrammen ist freiwillig, die Möglichkeit einer Pflichtimpfung ist nur für den Fall einer die Bevölkerung unmittelbar bedrohenden Epidemie vorgesehen (Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums, die eine Zustimmung des Bundesrates erfordert). Hersteller von Impfstoffen müssen, bevor ein neuer Impfstoff in Deutschland eingesetzt werden darf, eine Zulassung beim Paul-Ehrlich-Institut in Langen, der bundesdeutschen Zulassungsbehörde für Impfstoffe, beantragen. Impfstoffe werden somit staatlich geprüft und nur zugelassen, wenn sowohl ihre Wirksamkeit als auch ihre Sicherheit nachgewiesen ist. Eine vom Bundesgesundheitsministerium und den obersten Gesundheitsbehörden der Bundesländer berufene Kommission aus ehrenamtlich tätigen Experten (die sogenannte Ständige Impfkommission, STIKO) mit eigenem Sekretariat am Robert-Koch-Institut in Berlin erarbeitet und aktualisiert Empfehlungen zur Durchführung von Schutzimpfungen. Diese Empfehlungen entsprechen dem state of the art zum Thema Impfungen und können z.b. im Internet eingesehen werden. 1 Die öffentlich empfohlenen Impfungen (siehe Tab.1) werden Säuglingen und Kleinkindern zur Grundimmunisierung in den ersten zwei Lebensjahren nach einem festen Zeitplan verabreicht. Vor der Einschulung und zu Beginn der Pubertät wird die Grundimmunisierung aufgefrischt um Impflücken zu schließen und ausreichend hohe Antikörperspiegel im Blut gegen die entsprechenden Krankheitserreger zu gewährleisten. Im weiteren Verlauf ist lebenslang die Auffrischung bestimmter Impfungen (z.b. Tetanus und Diphtherie) zu empfehlen. Die korrekte Durchführung des öffentlich empfohlenen Impfplanes für Säuglinge, Kinder und Jugendliche liegt im Ermessen des behandelnden Arztes. Impfstoffe gelten als Arzneimittel, die jeder Arzt eigenverantwortlich einsetzen darf. Allerdings muss ein Arzt sich rechtfertigen, warum er von den Empfehlungen der STIKO abgewichen ist, wenn es bei unterlassener Impfung zu einer komplizierten Erkrankung und zu einer Klage der Eltern oder des Patienten selbst kommt. Andererseits haften die Bundesländer bei begründetem Verdacht WIR 3/2001

2 Tabelle 1 Von der STIKO empfohlene Impfungen für die Grundimmunisierung von Säuglingen, Kindern und Jugendlichen Totimpfstoffe gegen Diphtherie Tetanus Hämophilus influenzae Typ b (Hib) Keuchhusten (Pertussis) Hepatitis B Poliomyelitis auf einen Impfschaden für alle negativen gesundheitlichen Konsequenzen einer öffentlich empfohlenen Impfung. Prinzipiell sollten Eltern, die mit ihren Kindern den Kinderarzt aufsuchen, immer den Impfpass des Kindes mitnehmen und mit dem Kinderarzt darüber sprechen, ob weitere Impfungen oder Auffrischungsimpfungen erforderlich sind. Zusammenfassend führt dieses in Deutschland seit vielen Jahren etablierte Konzept zu einer hohen Akzeptanz in der Bevölkerung und damit zu einem großen Erfolg des Impfprogramms. Wir können davon ausgehen, dass in Deutschland öffentlich empfohlene Impfungen zu den sichersten, am besten geprüften und überwachten Impfungen weltweit gehören. Besonderheiten in der pädiatrischen Onkologie Lebendimpfstoffe* gegen Masern Mumps Röteln * ab dem 12. Lebensmonat. Bei immunkompetenten Kindern zählt jede einmal erhaltene Impfung. Eine einmal unterbrochene Grundimmunisierung muss nicht neu begonnen, sondern nur aufgefrischt werden. Dies liegt daran, dass schon nach dem ersten Antigenkontakt sogenannte Gedächtniszellen entstehen, die bei erneuter Auseinandersetzung mit dem Antigen deutlich schneller und effektiver als beim ersten Mal eine Immunreaktion einleiten. Bei Kindern und Jugendlichen, die eine intensive zytotoxische Chemotherapie oder eine Bestrahlung erhalten haben, gilt diese Grundregel nicht. Wir wissen aus einer Reihe von Untersuchungen, dass nach dem Impfplan regelrecht grundimmunisierte Kinder unter einer intensiven zytotoxischen Chemotherapie die Fähigkeit zur Antikörperbildung gegen die in den Impfstoffen enthaltenen Antigene verlieren können. Dies gilt insbesondere für Kinder mit hämatologischen Systemerkrankungen (z.b. Leukämien, Lymphome) und für Kinder, die im Verlauf ihrer Behandlung eine Stammzell- (SZT) oder Knochenmarktransplantation (KMT) erhalten. Die Fähigkeit, nach Abschluss der Chemotherapie Antikörper gegen Impfantigene zu bilden, korreliert mit der Intensität der Behandlung. Je intensiver die Therapie, desto ausgeprägter und länger anhaltend ist die Schwäche bestimmter Komponenten des Immunsystems Monate bis Jahre nach Ende der Therapie. Einige in den 80er Jahren durchgeführte Untersuchungen sind daher heute nicht mehr repräsentativ, da inzwischen zugunsten höherer Überlebensraten die Intensität der Chemotherapie deutlich zugenommen hat. Auch wenn die Erholung des Immunsystems nach einer SZT/KMT einem bestimmten zeitlichen Muster folgt, können die bislang vorliegenden Erkenntnisse nicht verallgemeinert und uneingeschränkt auf jeden einzelnen Patienten angewandt werden. Besonders ausgeprägt ist der anhaltende Immundefekt bei Patienten, die nach einer SZT/KMT unter einer Graft-versus- Host-Erkrankung (GvHD) leiden und daher langfristig mit immunsuppressiven (=das Immunsystem unterdrückenden) Medikamenten behandelt werden müssen. In einer solchen Situation könnte die Verabreichung eines Lebendimpfstoffes (Tab.1) die Patienten lebensbedrohlich gefährden, da das nur eingeschränkt funktionstüchtige Immunsystem selbst den abgeschwächten ( attenuierten ) Viren keine ausreichende Abwehr entgegen setzen kann. Die Verabreichung von Totimpfstoffen (Antigene oder inaktivierte Erreger, keine vermehrungsfähigen Krankheitserreger) während einer zytotoxischen Chemotherapie ist vom Sicherheitsaspekt her unbedenklich, in den meisten Fällen jedoch nutzlos, da die Patienten auf die Impfung nicht ansprechen. Auch bei Kindern mit soliden Tumoren wird in der Regel der Beginn der Chemotherapie nicht verschoben, um vorher den Impfstatus des Patienten zu verbessern. Einzige Ausnahme von dieser Regel stellt möglicherweise die Impfung gegen Hepatitis B dar. Einige Studien weisen darauf hin, dass ein relevanter Anteil der Kinder auch während einer Chemotherapie auf die dreimal im Abstand von 4 6 Wochen durchgeführte Hepatitis-B-Impfung anspricht. Dies ist besonders deshalb ermutigend und wichtig, weil Kinder, die während einer zytotoxischen Chemotherapie eine Hepatitis B erwerben, überdurchschnittlich häufig einen chronischen Verlauf der Erkrankung zeigen und über lange Zeit eine hohe Zahl von Viruskopien im Blut der Patienten zirkuliert. WIR 3/2001 5

3 Impfung gegen Windpocken (Varizellen) Schon 1974 wurde von einer japanischen Arbeitsgruppe ein wirksamer und nebenwirkungsarmer Lebendimpfstoff gegen das Varizella- Zoster-Virus (VZV) entwickelt. VZV, ein Virus aus der Herpesgruppe, ist nicht nur für schwere Verläufe von Windpocken bei immungeschwächten Patienten, sondern auch für die unter Umständen sehr schmerzhafte Gürtelrose (Herpes zoster) verantwortlich. In den USA gehört die VZV-Impfung zu den öffentlich empfohlenen Impfungen für die Grundimmunisierung von Kindern ab dem 12. Lebensmonat. In der größten bislang verfügbaren Untersuchung wurden 240 nicht immune pädiatrische Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie, die länger als 12 Monate in Remission waren, gegen VZV geimpft (Gershon et al. 1985). Dazu wurde die Dauertherapie zweimal für zwei Wochen unterbrochen (eine Woche vor und eine Woche nach der Impfung). Nach der zweiten Impfung fanden sich bei 97% der Kinder Antikörper gegen VZV. Mit Ausnahme eines milden Impfvarizellen - Hautausschlags bei 37% der Patienten unter anhaltender Chemotherapie kam es nicht zu unerwünschten Wirkungen. Dieses Vorgehen hat sich in Deutschland trotz der relativ guten Datenlage in der Literatur bislang nicht durchgesetzt. Der Grund dafür ist die Befürchtung, dass eine Unterbrechung der Dauertherapie für insgesamt mindestens 4 Wochen 2 das Risiko eines ALL-Rezidivs erhöhen könnte. Außerdem hat durch die Verfügbarkeit hochwirksamer Virostatika (die auch prophylaktisch eingesetzt werden) die Bedrohung durch Varizellen in der pädiatrischen Onkologie abgenommen. Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) Hämophilus influenzae Typ b (Hib) Neisseria meningitidis (Meningokokken) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Escherichia coli Salmonella spp. Wichtig ist in diesem Zusammenhang die Nestimmunität des erkrankten Kindes. Familienmitglieder oder enge Kontaktpersonen sollten aktiv gegen Varizellen geimpft werden, wenn sie noch keine Varizellen durchgemacht haben. Kontakt eines Patienten mit Geschwisterkindern, die eine Impfung mit Lebendimpfstoffen (Polio) erhalten haben Gegen die drei Serotypen des Poliovirus (Erreger der Kinderlähmung) wird seit 1998 nicht mehr die Schluckimpfung verabreicht, sondern ein Totimpfstoff intramuskulär appliziert. Insofern gelten die vor 1998 in der pädiatrischen Onkologie einzuhaltenden Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz vor im Stuhl ausgeschiedenen Polio-Impfviren inzwischen nicht mehr. Der Kontakt mit einem gegen Varizellen (=Windpocken) geimpften Geschwisterkind ist mit wenigen Ausnahmen (z.b. akute Phase einer SZT/KMT) möglich und für die Patienten ungefährlich. Die bei 5-10% der erstmals gegen Masern geimpften Kinder nach 7-10 Tagen auftretenden Impfmasern sind nicht ansteckend. 2 Vor der Impfung muss der Patient mehr als 1200 Lymphozyten/µl im peripheren Blut aufweisen. 3 Die Milz ist ein Filter für Bakterien, die mit Antikörpern besetzt sind und im Blut zirkulieren. Außerdem findet in der Milz ein Teil der Antikörperbildung (durch B-Lymphozyten/Plasmazellen) statt. In der Milz werden den Zellen des spezifischen Immunsystems (B-Lymphozyten, T-Lymphozyten) Antigene präsentiert. Tabelle 2 Bakterielle Erreger schwerer systemischer Infektionen bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie Impfungen gegen Influenza (= Grippe) Die Impfung gegen das Influenzavirus (bzw. gegen den aktuell von der WHO - empfohlenen Influenza-Serotyp) ist eine Indikationsimpfung für besonders gefährdete Menschen. Auch wenn die Influenza im Kindesalter oft milde verläuft, ist mitunter ein stationärer Aufenthalt erforderlich oder es kommt zur bakteriellen Superinfektion (z.b. Mittelohrentzündung, Lungenentzündung). Säuglinge, Kinder und Jugendliche nach Beendigung einer intensiven Chemotherapie gehören in die Gruppe der gesundheitlich besonders gefährdeten Menschen und sollten daher einmal jährlich im Oktober oder Anfang November geimpft werden (Mindestabstand siehe unten). Impfung bei anatomischer oder funktioneller Asplenie Als anatomische Asplenie wird das angeborene oder (z.b. nach einem Unfall mit stumpfem Bauchtrauma) erworbene Fehlen der Milz bezeichnet. Von einer funktionellen Asplenie ist die Rede, wenn die Milz zwar anatomisch vorhanden, jedoch in ihrer Funktion 3 stark eingeschränkt ist (zum Beispiel bei Patienten mit Sichelzell-Anämie). Patienten ohne Milz(-funktion) haben ein deutlich 4 erhöhtes Risiko, an einer Infektion mit bestimmten Bakterien (Tab.2) nicht nur zu erkranken, sondern im ungünstigsten Fall innerhalb weniger Stunden zu versterben. Diesen dramatischen Verlauf einer bakteriellen In- 6 WIR 3/2001

4 fektion bei Patienten mit Asplenie bezeichnet man auch als Post-Splenektomie-Sepsis-Syndrom (PSS). Die Prävention des PSS beruht auf drei Säulen: Schulung von Patienten und Angehörigen (bei Infektzeichen sofort einen Arzt konsultieren, Notfallausweis, frühzeitige intravenöse Gabe von Antibiotika, die gegen Pneumokokken und Hib (= Haemophilus influenzae Typ b( wirksam sind), antibiotische Prophylaxe (z.b. mit Penicillin V) und Impfungen. Zumindest gegen zwei der in Tab. 2 aufgelisteten Bakterienarten gibt es wirksame Impfstoffe (Pneumokokken und Hib), die für Patienten mit Asplenie (=Fehlen der Milz) empfohlen werden (bei geplanter Milzentfernung zwei Wochen vor dem OP-Termin die erste Dosis impfen). Im Unterschied zu ansonsten gesunden Kindern wird bei Kindern mit Asplenie das Nachholen der bis dahin nicht erfolgten Hib-Impfung bis zum 10. Lebensjahr empfohlen. Die gegen Meningokokken (Neisseria meningitidis) verfügbaren Impfstoffe schützen nicht gegen den in Deutschland wichtigsten Serotyp B 5. Zudem ist das Ansprechen auf die Impfung in den ersten 18 Lebensmonaten zweifelhaft. Der Grund dafür liegt in der bei vielen Säuglingen und Kleinkindern bis zum 24. Lebensmonat eingeschränkten Fähigkeit, Antikörper gegen die Kapselantigene bestimmter Bakterien und auch die für die erneute Immunantwort so wichtigen Gedächtniszellen zu bilden. Die Impfung gegen Hib (im ersten Lebensjahr) erfolgt daher mit so genannten Konjugatimpfstoffen: das Kapselantigen ist an ein immunogenes Trägerprotein gebunden und kann so vom unreifen Immunsystem des Säuglings als Antigen erkannt werden. Für die Pneumokokken-Impfung stehen inzwischen zwei Impfstoffe zur Verfügung. Der bislang ab dem Alter von 24 Monaten zugelassene polyvalente Impfstoff schützt gegen 23 Serotypen, die für 80-90% aller invasiven Pneumokokkenerkrankungen in Europa verantwortlich sind. Bei Patienten mit Asplenie wird ein Ansprechen auf die Impfung in 65-84% beobachtet. Aus den oben genannten Gründen ist er jedoch bei Kindern vor dem 24. Lebensmonat nicht sicher wirksam. Als Alternative bietet sich ein in der Europäischen Union bereits zugelassener neuer Pneumokokken-Konjugatimpfstoff an, bei dem analog zu den Hib-Impfstoffen die Kapselantigene (in diesem Fall sind es 7 verschiedene, Kurzbezeichnung 7VPnC) an ein Trägerprotein gekoppelt sind. In Deutschland handelte es sich 1999 bei 73% der invasiven Pneumokokken- Infektionen im Kindesalter (bei denen der Erreger nicht nur isoliert, sondern auch serotypisiert wurde) um Infektionen durch einen der sieben Kapseltypen, die im 7VPnC enthalten sind. Der Vorteil besteht darin, dass mit dem 7VPnC bereits ab dem dritten Lebensmonat mit der Grundimmunisierung begonnen werden kann. Da die Antikörperspiegel im Blut nach der Boosterdosis im zweiten Lebensjahr sehr rasch ansteigen, scheint dieser Impfstoff auch die Ausbildung von Gedächtniszellen zu induzieren. Die Empfehlungen der STIKO zum Thema 7VPnPC müssen vor einem routinemäßigen Einsatz abgewartet werden. Echte Kontraindikationen 4 Bei Asplenie nach Trauma 50 fach, bei Sichelzellanämie 350 fach erhöht. 5 Als identische Serotypen werden Bakterienstämme bezeichnet, deren Kapselantigene übereinstimmen, so dass sie durch einen für diesen Serotyp charakteristischen Antikörper markiert werden können. Ein Kind nach einer SZT/KMT darf in den ersten 24 Monaten keine Impfung mit Lebendimpfstoffen erhalten. Dies gilt darüber hinaus für alle pädiatrisch-onkologischen Patienten mit anhaltendem klinisch relevanten T- oder B-Zelldefekt oder für Kinder mit GvHD, die eine immunsuppressive Therapie erhalten. Eine weitere Kontraindikation liegt vor, wenn ein Patient im zeitlichen Zusammenhang mit einer Impfung (meist in den ersten 60 Minuten) eine schwere Unverträglichkeitsreaktion (Anaphylaxie) erleidet. Dieses unerwünschte Ereignis ist extrem selten, prinzipiell aber bei jeder Impfung möglich. Praktisches Vorgehen Wenn bei einem Kind nach Abschluss der pädiatrisch-onkologischen Behandlung eine Impfung geplant ist, sollte der Kinderarzt Kontakt zu den behandelnden Ärzten des onkologischen Zentrums aufnehmen und sich über die individuellen Gegebenheiten des Kindes informieren. Die folgenden Hinweise zum Vorgehen in der Abteilung für pädiatrische Hämatologie und Onkologie der Universität Bonn (Prof. Dr. U. Bode) können aufgrund der vielen unabhängigen Variablen, die das einzelne Kind betreffen, nur zur Orientierung dienen. Die bisherige Datenlage in der Literatur, insbesondere der Mangel an aktuellen prospektiven Studien mit ausreichender Patientenzahl, führt dazu, dass die wissenschaftliche Evidenz für die unterschiedlichen Impfschemata in der pädiatrischen Onkologie begrenzt ist. Andererseits muss es unser Ziel sein, die Patienten ohne unnötige Risiken möglichst rasch mit einem wirksamen Impfschutz zu versehen. Nach einer konventionellen Chemotherapie (und/oder Radiotherapie) wird bei unkompliziertem Verlauf ein Mindestabstand von 6 Monaten eingehalten, bevor die Auffrischung (bzw. erneute Grundimmunisierung) mit Totimpfstoffen beginnt. Lebendimpfstoffe werden frühestens 12 Monate nach einer konventionellen Chemotherapie gegeben, wenn die verschiedenen Lymphozytenarten wieder normal sind. WIR 3/2001 7

5 Nach einer SZT oder KMT verlängert sich die Wartezeit bis zur ersten erneuten Impfung mit einem Totimpfstoff auf 12 Monate, Lebendimpfungen werden (bei unkompliziertem Verlauf und ohne GvHD) frühestens 24 Monate nach der Transplantation eingesetzt. Impfungen gegen Varizellen während der Dauertherapie einer ALL werden in unserer Abteilung nicht durchgeführt. 6 Schützende Antikörpertiter gegen Pneumokokken und Pertussis sind bislang nicht definiert. Das Ansprechen auf die Impfung wird bei Kindern, die nach Abschluss einer Chemotherapie erstmals wieder geimpft werden, an Hand von Antikörperspiegeln im Blut nach der ersten Auffrischimpfung kontrolliert 6. Kinder, die vor der ersten geplanten Lebendimpfung Antikörper im protektiven Bereich haben, werden nicht geimpft, sondern nach 6 Monaten kontrolliert. Dr. med. Arne Simon Abt. für pädiatrische Hämatologie und Onkologie Zentrum für Kinderheilkunde Adenauerallee 119, Bonn (Literatur beim Verfasser) Die Fakten zu den pädiatrisch onkologischen Aspekten beziehen sich auf einen von Frau Dr. Graubner et al. (Abteilung Hämatologie und Onkologie, Dr. von Haunersches Kinderspital der Universität München) im Auftrag der Qualitätssicherungsgruppe der GPOH verfassten Artikel, der in Kürze in einem Sonderband der Zeitschrift Klinische Pädiatrie erscheinen wird. Literatur-Empfehlungen zum Thema Bücher, Broschüren: Dennhöfer, Leonore: Impf-Lexikon München: MD-Verlag, 2. Aufl Illing, Stephan und Ledig, Thomas: Lightfaden Impfungen München: Urban und Fischer, 2. Aufl Jilg, Wolfgang: Schutzimpfungen Kompendium zum aktiven und passiven Impfschutz. Landsberg: ecomed, 2. Aufl Schmitt, Heinz-J.: Impfungen für Kinder großer Schutz für kleine Schätze Marburg: Kilian-Verlag, 3. Aufl Schmitt, H.J.; Hülße C. und Raue W. (Hrsg.): Taschenbuch zu Impfungen allgemein: Schutzimpfungen 2000 Berlin: Infomed, medizinische Verlagsgesellschaft, 1. Auflage Spiess, Heinz (Hrsg.): Impfkompendium Stuttgart: Thieme-Verlag, 5. Aufl Artikel: Nassauer A.; Ley S.; Quast U.; Maass G. und Schmitt H.J.: Mehr Rechtssicherheit beim Impfen? in Monatsschrift Kinderheilkunde, 4/2001. Volz S.; Habermehl P.; Zell A. und Knuf M.: Pneumokokken und Pneumokokkenimpfstoffe in Monatsschrift Kinderheilkunde 4/2001. Laubereau B.; Hermann M.; Weil J.; Schmitt H.J. und von Kries R.: Durchimpfungsraten bei Kindern in Deutschland 1999 in Monatsschrift Kinderheilkunde 4/ WIR 3/2001

6 Impfplan für Kinder und Jugendliche 1. Geburtstag 2. Geburtstag 5. Geburtstag Vorsorgetermin U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8U9 J 1 Lebensmonat Lebensjahr Geburt Impfungen Diphtherie a) d) d) Pertussis (Keuchhusten) Tetanus a) d) f) d) Poliomyelitis (Kinderlähmung) a) d) Haemophilus influenzae Typ b (Hib) e) Hepatitis B b) Masern Mumps Röteln c) c) c) a) nur bei Gabe von Kombinationsimpfstoffen nötig b) 3 Impfungen, wenn noch nicht erfolgt c) 2. Impfung, wenn noch nicht erfolgt auch bereits 4 Wochen nach Erstimpfung möglich d) Auffrischimpfung e) Nicht nötig bei Verwendung von Hib-Monoimpfstoffen und Hib-Hep B-Kombinationen f) Auffrischimpfung mit ap-mono für bereits 4 mal gegen Pertussis Geimpfte