Mitralinsuffizienz: Clip, Op oder Medikamente?

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1 Mitralinsuffizienz: Clip, Op oder Medikamente? Prof. Dr. med. H. Kühl Klinik für Kardiologie und internistische Intensivmedizin Klinikum Harlaching

2 1 Fallvorstellung #1 78-jähiger Patient, NYHA III 2-malige kardiale Dekompensation in 2014 Echokardiographie: hochgradige Mitralinsuffizienz bei Prolaps/Flail des PML (primäre MI), normale LV-Funktion Koronarsklerose (HK 2014) RF: arterielle Hypertonie, D. mellitus II Z.n. Ersatz der Aorta ascendens bei Aneurysma 2001 Z.n. WS-Op bei Spinalkanalstenose mit Gehbehinderung 2014

3 Echokardiographie (TEE) 2

4 3 Langzeitüberleben von medikamentös behandelten Patienten mit flail leaflet Ling, NEJM 1996

5 4 Normalisierung der Prognose nach operativer Korrektur einer primären MI Enriquez-Sarano, Circulation 1995

6 5 Euro Heart Survey Von 396 Patienten mit schwerer, symptomatischer Mitralinsuffizienz wurde nur 50% operiert! Gründe für fehlende Operation Höheres Lebensalter Niedrige Ejektionsfraktion Co-Morbiditäten Ätiologie der MI (ischämisch >> nicht-ischämisch) Mirabel, Eur Heart J 2007

7 6 Primäre Mitralinsuffizienz: Op oder Clip Was sagen die Guidelines? 2014 AHA/ACC Guideline on Valvular Heart Disease MV surgery recommended for symptomatic pts. with chronic severe primary MR and LVEF>30% (I, B) Clip may be considered for severely symptomatic pts. (NYHA class III to IV) with chronic severe primary MR who have a prohibitive surgical risk because of severe comorbidities (IIb, B)

8 EVEREST II-Studie (USA) Randomisierte, kontrollierte Studie (RCT) 279 ( low-risk ) Patienten 7 Mitralinsuffizienz Grad 3 od. 4 (73% primär/degenerativ) Radomisierung 2:1 Clipping-Gruppe n=184 Operationsgruppe (MKR / MKE) n=95 Echokardiographisches (Core lab) und klinisches Follow-up Ted Feldman, NEJM 2011

9 8 Schweregrad der Insuffizienz 4 Jahre nach Mitralclipping Clip MK-Op Mauri et al JACC 2013

10 NYHA Klasse 4 Jahre nach Mitralclipping 9 I I II II Clip MK-Op Mauri et al JACC 2013

11 10 Mortalität Clipping: geringere Komplikationsrate im Vergleich zur operativen Therapie Mauri et al JACC 2013

12 11 Überleben von 80-jährigen Pat. mit primärer MI MK-Op vs. Mitral-Clipping (retrospektive Studie) NYHA-Klasse Clip-Patienten älter, mehr Co-Morbiditäten, höherer Euro-Score n=60 Buzzatti, AJC 2015 Clip n=25 Op n=35

13 Fall: nach Clip-Implantation - TEE 12

14 Fall: nach Clip-Implantation - Farb-Doppler 13

15 14 Primäre Mitralinsuffizienz Operative Therapie (Rekonstruktion) bleibt Methode der Wahl Exzellente Langzeitergebnisse mit guter Prognose wenn Rekonstruktion der Klappe mit Erhalt des subvalvulären Apparates möglich Clipping ist Option für Patienten mit hohem Op-Risiko wenn Morphologie der Klappe für Clip geeignet ist Zwar geringere Reduktion der MI im Vergleich zur Op Funktionelles Outcome und Überleben vergleichbar

16 15 Fallvorstellung #2 87-jähiger Patient in rüstigen AZ, NYHA III Echokardiographie: höhergradige Mitralinsuffizienz bei leicht reduzierter LV-Funktion, gering degenerativ veränderte Klappenmorphologie (sekundäre MI) 2-Gefäß-KHK, Z.n. Hauptstamm-, RIVA- und RCA-Stenting 2007 Vorhofflimmern mit Antikoagulation Z.n. Schrittmacherimplantation bei SSS HKU: alle Stents offen, keine de-novo Stenosen, V-Welle 45 mmhg, Pa mean 50 mmhg, CI 1,6 l/min/m²

17 Echokardiographie biplanes TEE 16

18 Echokardiographie Farb-Doppler 17

19 Prognose der sekundären Mitralinsuffizienz n=1256 Asgar JACC-CVInt

20 Überleben von konservativ geführten Patienten mit Herzinsuffizienz und höhergr. MI Goel et al JACC

21 Sekundäre Mitralinsuffizienz: Op oder Clip Was sagen die Guidelines? 2014 AHA/ACC Guideline on Valvular Heart Disease MV surgery is reasonable for pts. with chronic severe secondary MR who are undergoing CABG or AVR (IIa, C) MV surgery may be considered for severely symptomatic pts. (NYHA class III to IV) with chronic severe secondary MR (IIb, B) Keine Empfehlung für Mitralclipping (IIb-Indikation bei den ESC-Guidelines von 2012) 20

22 Operation der sekundären MI: MKR oder MKE? Randomisierte Studie MKE vs. MKR % 35 Komb. Endpunkt: Tod Insult MK-Re-Op Hosp. wg. HI NYHA Verschl. MKR n=251 5 MKE 0 Anteil Pat. mit schwerer MI 1 Jahr postop Acker et al NEJM

23 Schwere Mitralinsuffizienz nach Mitralklappenrekonstruktion 22

24 Große Registerstudien zum Mitralclipping bei überwiegend sekundärer MI Patienten TRAMI EHJ-HF-2013 ACCESS-EU JACC 2013 SENTINEL JACC 2014 Everest HR Realism HR JACC 2014 SMI (%) NYHA 3 (%) Prozeduraler In-Hospital/30d* Erfolg (%) Mortalität (%) * * 23

25 Europäisches MitraClip-Register MI-Schweregrad und NYHA-Klasse Nickenig, JACC

26 Europäisches MitraClip-Register Re-Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz und Mortalität nach einem Jahr % 30 Gesamtgruppe p=0,009 25,8 22,8 15,3 12, SMI PMI Herzinsuffizienz Nickenig, JACC

27 26 Vorteil der Clip-Therapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz und schwerer Mitralinsuffizienz

28 27 Prediktoren der Prognose nach Mitralclipping Hochrisikopatienten mit überwiegend sek. Mitralinsuffizienz n=136 Je fortgeschrittener die Herzinsuffizienz um so schlechter die Prognose, daher frühzeitigen Intervention! Triantafyllis, Cath Cardiovasc Intervention 2015

29 Gibt es einen Überlebensvorteil? Retrospektive Observationsstudie n=139 n=53 n=59 Swaans, JACC-CVInt 2014 Clip-Patienten älter, mehr Co-Morbiditäten, höherer Euro-Score 28

30 Echokardiographie TEE nach Clipping 29

31 Echokardiographie TEE nach Clipping 30

32 3D-Echokardiographie 31

33 Sekundäre Mitralinsuffizienz Schlechte Prognose bei Herzinsuffizienz Medikamentöse Therapie ändert Prognose nicht Operative Therapie hohe Morbidität und Rezidivrate Mitralclipping Reduziert Herzinsuffizienzsymptomatik Senkt Hospitalisierungsrate wegen Herzinsuffizienz Sicherer Eingriff bei gut selektierte Patienten Einfluss auf Prognose bisher nicht geklärt 32

34 33 Mitralinsuffizienz Clip, Op oder Medikamente? Keine Evidenz für Nutzen einer medikamentösen Therapie Primärer Mitralinsuffizienz Klappenerkrankung Domäne der operativen Therapie bei hohem operativem Risiko und geeigneter Morphologie Mitralclipping gerechtfertigt Sekundäre Mitralinsuffizienz Erkrankung des Ventrikels Chirurgische Ergebnisse enttäuschend Mitralclipping reduziert Herzinsuffizienzsymptomatik und Krankenhausaufenthalte Herzinsuffizienztherapie

35 Vielen Dank für Ihre geschätze Aufmerksamkeit! 34

36 Studienprogramm zum Mitra-Clip 35

37 36

38 Echokardiographie - TEE 37

39 38

40 Prognose von 80-jährigen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und MK-Op Metaanalyse von 24 Studien % Op-Mortalität n=5572 Biancari, J CTVA

41 Prognose von 80-jährigen Patienten mit schwerer Mitralinsuffizienz und MK-Op Metaanalyse von 24 Studien % Op-Mortalität n=5572 Biancari, J CTVA

42 Tod oder Rehospitalisierung n=304 Capodanno, AHJ

43 2012 ESC Guidelines on Valvular Heart Disease 42

44 Prädiktoren einer ungünstigen Prognose bei primärer Mitralinsuffizienz Höheres Lebensalter Vorhofflimmern Pulmonale Hypertonie (>50 mmhg) LV-Dilatation (LVESD >40-45 mm) LA-Dilatation (>60 ml/m²) Niedrige EF <60% Frühzeitige Operation! 43

45 Funktionelle MI: MKR oder MKE? Acker et al NEJM

46 Funktionelle MI: MKR oder MKE? Acker et al NEJM

47 Interventionelle Therpie der Mitralklappe Technische Verfahren Indirekte Annuloplastie Reduktion des antero-posterioren Mitralannulusdiameters durch Einsetzen von Metallstäben in den Coronarsinus Carillon, Monarc, Viacor Direkte Annuloplastie Naht-basierte Raffung des Mitralannulus Mitralign, Accucinch Leaflet repair Zusammenheften des ant. und post. Mitralsegels MitraClip Interventioneller Mitralklappenersatz CardiAQ 46

48 Leaflet repair MitraClip Alfieri stich AML A2 P2 PML 47

49 2014 AHA/ACC Guideline on Valvular Heart Disease Mitral-Clipping may be considered for severely symptomatic patients (NYHA class III to IV) with chronic severe primary MR who have a prohibitive surgical risk because of severe comorbidities and remain severely symptomatic despite optimal GDMT for HF. (CLASS IIb, Level of Evidence: B) Keine Empfehlung zur sekundären (funktionellen) MI! 48

50 Mitral-Clipping bei schwerer Herzinsuffizienz (EF <25%) und funktioneller MI 100% 80% % 20 40% 28% % % % % 20% Baseline NYHA II NYHA IV n=50; n=31 mit 6-Monats Follow-up 200 0m 0% 6 Monate NYHA III % NYHA I 311 Ejektionsfraktion Baseline 6-Minuten Gehstrecke 6 Monate Franzen et al., Eur J Heart Fail 2011;13:569 49

51 628 Patienten (74±10 Jahre) 25 Zentren in 8 europäischen Ländern NYHA III od. IV in 85% Funktionelle Mitralinsuffizienz in 72% Erfolgreiches Clipping in 95% Hospital-Mortalität 2,9% Nickenig, JACC

52 Cardiale ResynchronisationsTherapie Einfluss auf Mitralinsuffizienz 32% (90/277 Pat.) signifikanter MI nach CRT, davon 27% keine MI vor CRT 73% vorbestehende MI vor CRT Onishi et al, Circ HF

53 Ereignisfreies Überleben bei CRT-Pat. in Abhängigkeit des MI- und EF-Schweregrades Onishi et al, Circ HF

54 PERMIT-CARE-Studie Mitral-Clipping bei CRT-Nonrespondern mit höhergradiger funkt. Mitralinsuffizienz Auricchio et al, JACC 2011;58:

55 2012 ESC Guidelines on Valvular Heart Disease Mitral-Clipping may be considered in patients with symptomatic severe primary MR who are judged inoperable or at high surgical risk. (CLASS IIb, level of evidence C) may be considered in patients with symptomatic severe secondary MR despite optimal medical therapy (including CRT if indicated) who are judged inoperable or at high surgical risk. (CLASS IIb, level of evidence C) 54

56 Better don t touch KÖF 2,5 cm² 55

57 Mitralinsuffizienz: Op, MC oder don t touch? Primäre Mitralinsuffizienz Domäne der rekonstruktiven Klappenchirurgie (Ia) Mitra-Clip Option bei nicht-operablen Patienten (IIb) Sekundäre Mitralinsuffizienz Rekonstruktive Chirurgie problematisch wegen hohen MI-Rezidivraten und erhöhter Mortalität v.a. bei 80-j. Mitral-Clipping bei ausgewählten Patienten sinnvoll Sicher und effektiv Belastbarkeit und Lebensqualität steigen Nachweis über Einfluss auf Mortalität steht aus Falls Morphologie ungünstig (z.b. Gefahr einer Stenose) und Patient zu krank konservative Therapie 56

58 57

59 Kumulatives Überleben MC Patienten älter, mehr Co-Morbiditäten, höherer Euro-Score Jahre nach Prozedur 58

60 Indirekte Annuloplastie Carillon mitral contour system Coronarsinus Situs vor Implantation des Systems Coronarsinus Situs nach Implantation des Systems System kann während Prozedur vollständig entfernt werden 59

61 TITAN-Studie n=36 n=17 Siminiak et al, EJHF

62 PERMIT-CARE-Studie Mitral-Clipping bei CRT-Nonrespondern mit höhergradiger funkt. Mitralinsuffizienz Auricchio et al, JACC 2011;58:

63 Indirekte Annuloplastie Carillon mitral contour system Geringe Patientenzahlen untersucht (AMADEUS*-Studie : 30 Pat., TITAN*-Studie: 36 Pat.) Erfolgsquote 63% und 70% Unzureichende Reduktion der MI Kompression des RCX (unterkreuzt CS) *Schofer et al, Circulation 2009 **Siminiak et al, EJHF

64 TTE: Quantifizierung MI 63

65 Direkte Annuloplastie Mitralign-System Accucinch-System Feldman, JACC

66 Mechanischer Klappenersatz Funktionell schlechter Ergebnisse als bei der Rekonstruktion Erhöhte Morbidität und Mortalität Bei nicht-rekonstruierbaren Klappen (z.b. Endokarditis) unumgänglich 65

67 Primärer Effektivitätsendpunkt nach 1 und 2 J. Intention-to-treat-Analyse Überleben ohne Tod, MK-(Re)Operation, Grad III oder IV MI Clipping-Gruppe Operationsgruppe * Inklusive randomisierter, aber nicht behandelter Patienten (n=6 für Clipping; n=15 für Operation) Ted Feldman, NEJM 2011 und ACC

68 CE-zertifizierte Verfahren zur interventionellen Mitralklappentherapie Indirekte Annuloplastie Leaflet repair Carillon Cardiac Dimensions MitraClip Abbot Vascular 67

69 Patientencharateristik: low risk Patienten Ted Feldman, NEJM

70 Primärer Sicherheitsendpunkt nach 30 Tagen Intention-to-treat-Analyse Feldman et al, NEJM

71 Primärer Effektivitätsendpunkt nach 1 und 2 J. Intention-to-treat-Analyse Überleben ohne Tod, MK-(Re)Operation, Grad III oder IV MI Clipping-Gruppe Operationsgruppe Ted Feldman, NEJM 2011 und ACC

72 Kaplan-Meier Freedom from MV Surgery in MitraClip group or Re-operation in Surgery group All Treated Patients (N = 258) Surgery (N=80) MitraClip (N=178) At Risk: MitraClip Surgery 0 Days % 78.9% 1 year 96.0% 78.2% 2 years 1Y Y % 77.6% 3 years 3Y Ted Feldman, TCT

73 Kaplan-Meier Freedom from MV Surgery in MitraClip group or Re-operation in Surgery group All Treated Patients (N = 258) Landmark Analysis Surgery (N = 80) MitraClip (N = 178) 98.7% 97.1% 1 year 97.2% 96.3% 2 years 95.6% 95.5% 3 years Surgery Non-High Risk (N = 80) RCT MitraClip Non-High Risk (N = 178) MitraClip RCT Surgery Non-High RiskNon-High (N = 80) Risk (N = 178) Days Post Index Procedure Ted Feldman, TCT

74 NYHA Functional Class Surgery (N=80) 98% NYHA I/II at 3 Years 100% 100% 80% 80% Percent Patients Percent Patients % Patients MitraClip (N=178) 97% NYHA I/II at 3 Years 60% 40% I 60% II III IV 40% 20% 20% 0% 0% Matched N = BL 1Y 151 BL 2Y 130 BL 3Y 119 BL 1Y 66 BL 2Y 60 BL 3Y 50 Ted Feldman, TCT

75 EVEREST II Studie Schlussfolgerungen Methode ist sicher und effektiv Bezüglich MR-Reduktion und Re-Op der MKR aber klar unterlegen Option für ausgewählte Patienten falls keine Op möglich (Co-Morbiditäten) Keine Alternative für operable Patienten mit degenerativer Ätiologie (z.b. Prolaps) 74

76 Rudolph et al., JACC 2011;58:

77 Mitral-Clipping bei Patienten mit prohibitivem Op-Risiko 2 100% p< % % % 40% % % 0 Regurgitations volumen (ml) MI I MI II MI III Effektives Schlagvolumen (ml) MI IV Rudolph et al., JACC 2011;58:

78 Mitral-Clipping bei Patienten mit prohibitivem Op-Risiko Rudolph et al., JACC 2011;58:

79 Franzen et al., Eur J Heart Fail 2011;13:569 78

80 Mitral-Clipping bei schwerer Herzinsuffizienz (EF <25%) und schwerer, funktioneller MI Kaplan-Meier-Überlebenskurven 95,7% Kumulatives Überleben (%) ,2% 80 76,9% 64,2% 55,0% All Patienten NYHA III NYHA IV 20 P (logrank) = 0, Tage nach Clipping Franzen et al., Eur J Heart Fail 2011;13:569 79

81 ACCESS-EU-Register Schillinger, ESC

82 ACCESS-EU-Register Patientencharakteristika, n=566 Alter (Jahre) 74 ± 10 Log. EuroScore 23 ± 18 EuroScore 20 (%) 45 KHK (%) 63 CaVK (%) 13 Niereninsuffizienz (%) 42 Vorhofflimmern (%) 68 Mitralinsuffizienz 3 (%) 98 EF <40% (%) 53 NYHA III (%) 85 Funktionelle MI (%) 77 Schillinger, ESC

83 ACCESS-EU-Register Sicherheits-relevante Ereignisse nach 30 Tagen Schillinger, ESC

84 ACCESS-EU-Register 1-Jahres Überleben Mitralinsuff. 2 79% NYHA I oder II 72% MLWHF-Score -13,5 Pkte 6-Min Gehtest +59,5 m Schillinger et al, ESC

85 Schlusssfolgerungen Interventionelle Mitralklappentherapie wichtige Option für inoperable Patienten mit schwerer MI Daten bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz fehlen! Randomisierte Studie vs. OMT/Chirurgie erforderlich Größte Erfahrung für MitralClipping (>6500 Prozeduren) Carillon-System neues Verfahren falls Clipping nicht möglich oder nicht effektiv Sorgfältige Patientenauswahl! Einbeziehung Herzchirurgie! 84

86 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 85

87 86

88 Prozedurale Sicherheit Observationsstudien bei Hoch-Risiko-Patienten mit SMI Franzen et al EHJ 2010 Tamburino et al EHJ 2010 Pleger et al AJC 2011 Rudolph et al JACC 2011 Franzen et al EJHF 2011 Auricchio et al JACC 2011 Whitlow et al JACC 2012 Patienten Prozeduraler Erfolg (%) Prozedurale Mortalität (%) 30-Tage Mortalität (%) (96) 0 (0) 1 (2) (97) 0 (0) 1 (3) (92) 0 (0) 0 (0) (92) 0 (0) 4 (4) (94) 0 (0) 3 (6) (100) 1 (2) 2 (4) (96) 0 (0) 6 (8) 87

89 88

90 89

91 Mitral Regurgitation Severity Surgery (N=80) 96% MR 2+ at 3 Years MitraClip (N=178) 84% MR 2+ at 3 Years 100% 100% 80% 80% % Patients % 2+ 60% % 20% 0% BL 1Y Matched N = % 20% BL 2Y 126 BL 3Y 119 0% BL 1Y 66 BL 2Y 57 BL 3Y 50 p < 0.05 for all changes from Baseline within groups Ted Feldman, TCT

92 Kaplan-Meier Freedom from Mortality All Treated Patients (N=258) Surgery (N=80) MitraClip (N=178) 93.7% 92.3% 1 year 90.0% 89.6% 2 years 87.5% 85.3% 3 years Kein Unterschied bezüglich Symptomatik (NYHA) At Risk: MitraClip Surgery 0 Days Y Y Y Ted Feldman, TCT

93 Minimal-invasive Op bei Chordaruptur Courtesy Prof. Dr. W. Eichinger, Klinikum München-Bogenhausen 92

94 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 93

95 Therapie 80-jähriger Pat. mit schwerer MI Buzzatti, AJC