EDI Podium Die Implementierung der elektronischen Prozesse zwischen Spitälern und Krankenversicheren ist angelaufen!

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Miriam Mona Hafner
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1 EDI Podium 2011 Die Implementierung der elektronischen Prozesse zwischen Spitälern und Krankenversicheren ist angelaufen! Gregor Ineichen, Projektleiter ekarus (santésuisse), Visana Services AG Projekt: ekarus Datum: Folie: 1

2 Agenda 1. Was ist ekarus 2. Wo steht ekarus 3. sind die ekarus Definitionen reif für die Implementierung 4. Datenschutz 5. ekarus Roadmap 2

3 was ist ekarus ekarus ist ein partnerschaftlich organisiertes Projekt zwischen Leistungserbringern und Kostenträger ekarus standardisiert und optimiert administrative Prozesse zwischen Leitungserbringer und Kostenträger für die elektronische Abwicklung je Leistungserbringergruppe ekarus beschreibt den Einsatz der Kommunikationsstandards des Forum Datenaustausch und weiteren 3

Prozesse zwischen Leitungserbringer und Kostenträger für die elektronische Abwicklung je

4 Übersicht administrative Prozesse Beispiel Spital Spital Kommunikation / Meldungen Krankenversicherer Anmeldung Kunde PE10 Registrierung Kunde registrieren Versicherung klären Patientendaten Patientendaten + Potentielle Deckung Kunde identifizieren, Personendaten und potentielle Deckung übermitteln Untersuchen und planen KoGu Gesuch PE20 Budgetierung Versicherungsdeckung für geplanten Spitalaufenthalt klären Informationen Versicherungsdeckung und Leistungspflicht prüfen KoGu Entscheid Spitaleintritt PE25 Behandlung Behandlung Eintrittsmeldung Austrittsmeldung Krankenversicherer ist über Ein-/Austritte informiert Rechnung Rechnungskopie PE30 Leistungsverrechnung Leistung verrechnen Zahlung prüfen Informationen Rückweisung Rechnungs Storno Mahnung Rechnung überprüfen und zahlen oder rückweisen Zahlung Ende 4

Spitalaufenthalt klären Informationen Versicherungsdeckung und Leistungspflicht prüfen KoGu Entscheid Spitaleintritt PE25 Behandlung Behandlung Eintrittsmeldung Austrittsmeldung Krankenversicherer

Ineichen Forum Datenaustausch Fachorgan Steuerungsausschuss Spitäler Steuerungsausschuss Pflegeinstitutionen

5 Programmorganisation ekarus Verband santésuisse (VR) Verband santésuisse (Direktion) S. Kaufmann Programm ekarus Leitung: Ch. Affolter Architektur: G. Ineichen Forum Datenaustausch Fachorgan Steuerungsausschuss Spitäler Steuerungsausschuss Pflegeinstitutionen operative Projektleitung TechDesign erweiterter Kreis SW-Anbieter, Dienstleister operative Projektleitung TechDesign FachDesign ekarus Spital FachDesign ekarus Pflege ekarus 5

6 Übersicht Projektergebnisse Gesetze/Verordnungen, Datenschutz, Verträge, Tarife, Versicherungsprodukte, Policen, Praxis Anwendungsfall 1 Ziel, Rollen, Ablauf, Rahmenbedingungen Regeln bezogen auf Struktur / Inhalt Mapping Referenzierung Modell generisches Kommunikationsschema spezifisches Kommunikationsschema Assertions Prozesselement 1-n Meldung 1-n Struktur, Inhalt ergänzende Meldungs-Schemas 1-n Meldungs-Schemas 1-n Anwendungsfall n Ziel, Rollen, Ablauf, Rahmenbedingungen Regeln bezogen auf Struktur / Inhalt techn. Konzept Architektur, Datenschutz, -sicherheit Fachgruppe FachDesign Fachgruppe TechDesign Vorprojekt HCS Projekt ekarus Forum Datenaustausch, ech, HL7 6

Prozesselement 1-n Meldung 1-n Struktur, Inhalt ergänzende Meldungs-Schemas 1-n Meldungs-Schemas 1-n Anwendungsfall n Ziel, Rollen, Ablauf, Rahmenbedingungen Regeln

7 wo steht ekarus Spital Eine erste Version des Fachkonzepts und der Meldungsspezifikation wurde im Sept publiziert Die Pilotierung auf Basis der ersten Version ist im April 2011 angelaufen Die ekarus Definitionen wurden mit Hilfe von breit erhobenen Fallszenarien wie auf Basis neue Spitalfinanzierung (Baserate Bestimmung, Modalitäten bei Leistungsauftrag, Vertrags- und Ausstandsspital, etc.), SwissDRG (Geburt, Jahresüberlieger, Fallzusammenführung, etc.), VVG (Ausprägungen in Deckungsabfrage, KoGu und Abrechnung, etc.) und weiteren Grundlagen (Erfahrungen Pilot, Probleme bei Identifizierung Patient, Informationsaustausch, etc.) überprüft und erweitert die Abstimmung der ekarus Definitionen mit letztem Stand der techn. Grundlagen (SwissDRG, ForumDatenaustausch) ist noch in Arbeit 7

Spitalfinanzierung (Baserate Bestimmung, Modalitäten bei Leistungsauftrag, Vertrags- und Ausstandsspital, etc.), SwissDRG (Geburt, Jahresüberlieger, Fallzusammenführung, etc.

8 Projektergebnisse und Abhängigkeiten 8 ekarus Spital Administrativprozesse Lerb <-> KV

9 Beispiel Detailspezifikation Prozesse 9

10 Beispiel Detailspezifikation Prozesse Spital Kommunikation / Meldungen Krankenversicherer Start PE31.1 Leistung verrechnen S33.3 neue Rechnung auslösen Leistungen verrechnen Bei ausserkantonal: Falls nötig Kantonsarztentscheid als Beilage M31.1 Rechnung Rechnungsprüfung kann durch Storno abgebrochen werden Rechnung formal prüfen [neue Rechnung] [keine neue Rechnung] Rückweisung behandeln [Debitor Verwalten] M31.2 Rückweisung Rechnung rückweisen, inkl. Begründung [rückweisen] [formal ok] E31.1 Leistung nicht verrechnet Leistung prüfen [zusätzliche Abklärungen nötig] PE32 Informationsaustausch [Entscheid möglich] [Infos liefern] [Änderung bei Rechnung] Informationen liefern M32.1 Informationsanfrage M32.3 Informationen Zusätzliche Informationen einfordern Informationen prüfen [wenn Zahlungsfrist nicht eingehalten werden kann] [prüfen] [storno/ neue R. S31.1 Änderung Rechnung (siehe PE33) [Storno melden] S31.2 Stopp Fristüberwachung M32.2 Unterbruch Zahlungsfrist Unterbrechung der Zahlungsfrist melden TE31.3 Warten auf Storno Debitor verwalten [Unterbruch melden] [ausserkantonal + Wiedererwägung Kanton] Bei Unstimmigkeiten sind Abklärungen nötig. Debitor abstimmen TE31.2 Warten bis Zahlungsfrist abgelaufen S31.3 Mahnung auslösen (siehe PE35) S31.2 Stopp Fristüberwachung Fristüberwachung kann durch S31.2 gestoppt werden S31.2 Stopp Fristüberwachung [offene Rechnung] E31.2 Leistung vergütet E31.4 Fristüberwachung gestoppt S31.4 Zahlung rückerstatten (siehe PE34) [Rechnung wurde storniert] E31.5 Storniert. Betrag wird zurückerstattet Informationsaustausch mit Kanton Entscheid Kantonsarzt (nicht im Scope) Die Fristüberwachung kann z.b. nach der Lieferung der geforderten Infos fortgesetzt werden. Bezahlung (nicht im Scope) Wiedererwägung Kantonsentscheid mit Kantonsarzt klären [Unterbruch melden] TE31.1 Warten bis Prämienforderung glattgestellt [Entscheid revidiert] [keine Änderung] [Leistungsaufschub] Rechnung bezahlen S33.1 Storno: Vergütungsprozess abbrechen Hinweis: Die internen Prozesse (Spital, Krankenversicherer) sind nicht im Scope von ekarus. Die Skizzierten Abläufe veranschaulichen die Prozesse und den Zusammenhang der Meldungen [bezahlen] [zahlen] E31.3 Vergütungsprozess abgebrochen 10

1 Rechnung Rechnungsprüfung kann durch Storno abgebrochen werden Rechnung formal prüfen [neue Rechnung] [keine neue Rechnung] Rückweisung behandeln [Debitor Verwalten] M31.

11 sind die ekarus Definitionen reif für die Implementierung Das Fachkonzept ist breit abgestützt und geht über die zwingenden Elemente für die Einführung der neue Spitalfinanzierung und von SwissDRG hinaus Der Umfang der Implementierung ist weitgehend abschätzbar Zusätzlich zu den Meldungsspezifikationen werden Testszenarien / -fälle, Beispiele und Ergänzende Schemas (Schematron) bereitgestellt Die Implementierung wird optimal (im möglichen Rahmen) unterstützt Die Implementierung soll sich auf die zwingenden Elemente für die Einführung der neue Spitalfinanzierung und von SwissDRG konzentrieren Die wichtigsten Elemente können prioritär realisiert werden 11

-fälle, Beispiele und Ergänzende Schemas (Schematron) bereitgestellt Die Implementierung wird optimal (im möglichen Rahmen) unterstützt Die Implementierung soll sich

12 sind die ekarus Definitionen reif für die Implementierung Aber Es gibt noch Lücken zum XML 4.3 und im Bereich Identifizierung Patient welche z.z. geklärt werden Die politsche oder vertragliche Ebene könnte noch Einfluss auf die Lösung nehmen 12

13 Datenschutz wichtigste Lösungselemente Reduktion der für die Rechnungsprüfung notwendigen Gesundheitsdaten auf ein Minimum verschlüsselte Kommunikation zwischen Spital und Kostenträger Trennung administrative und medizinische Angaben (MCD) der Rechnung Klassifizierung der medizinische Angaben der Rechnung ermöglicht differenzierte Zugriffssteuerung im Prozess Optimierung der Angaben auf der Rechnung für hohe Automatisierung (Dunkelverarbeitung) beim Kostenträger reduziert den Zugriff auf die medizinische Angaben (MCD) der Rechnung auf ein Minimum 13

medizinische Angaben der Rechnung ermöglicht differenzierte Zugriffssteuerung im Prozess Optimierung der Angaben auf der Rechnung für hohe

14 ekarus Roadmap Gemeinsame Definition von Ausbaustufen auf Ebene der ekarus Prozesselemente PE31 (Leistung verrechnen), PE33 (Storno durch Spital) Ausbaustufe 1 PE21 (KoGu Gesuch), Gemeinsame Abstimmung der Prioritäten unter Nutzer und Lieferanten Ausbaustufe per produktionsreif Gemeinsame Absichtserklärung zur Umsetzung Maximierung des Nutzens und Reduktion des Initialaufwands für alle 14

Abstimmung der Prioritäten unter Nutzer und Lieferanten Ausbaustufe per 1.

15 ekarus Roadmap Dokumentationen im Überblick Version 1.0 (publiziert Sept. 2010) FachDesign Meldungsspezifikation Version 1.1 (Publikation Juni/Juli 2011) FachDesign Detailspezifikation Prozesse Meldungsspezifikation Mapping zu XML 4.3 und weiteren Testszenarien / -fälle Beispiele Schematron Roadmap 15

1 (Publikation Juni/Juli 2011) FachDesign Detailspezifikation Prozesse

16 EDI Podium 2011 Die Implementierung der elektronischen Prozesse zwischen Spitälern und Krankenversicheren ist angelaufen! Gregor Ineichen, Projektleiter ekarus (santésuisse), Visana Services AG Projekt: ekarus Datum: Folie: 16

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