Zivilgericht des Kantons Basel-Stadt Formulare

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1 Zivilgericht des Kantons Basel-Stadt Formulare Zivilgericht Basel-Stadt Bäumleingasse 5 Postfach Basel Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege nach Art. 119 ZPO bereits laufendes Verfahren Nr.. noch kein laufendes Verfahren. Gesuchstellende Partei Name Ehegatte/Ehegattin; in eingetr. Partnerschaft lebende/r Partner/in; im gleichen Haushalt lebende/r Partner/in Name Vorname Vorname Strasse Strasse PLZ; Ort PLZ; Ort Geburtsdatum Geburtsdatum Heimatort, Nationalität Heimatort, Nationalität Beruf Beruf Telefon Nr. Telefon Nr. Adresse Adresse Arbeitgeber Arbeitgeber Zivilstand: ledig verheiratet verwitwet getrennt geschieden in eingetragener Partnerschaft im Konkubinat lebend Übersetzer/-in erforderlich? Ja Sprache Nein Formular unentgeltliche Rechtspflege, Zivilgericht Basel-Stadt 1/6

2 Kinder, die im gleichen Haushalt leben Name und Vorname Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit Arbeitgeber Einkommen Kinder, des Partners bzw. der Partnerin, soweit nicht bereits oben aufgeführt Name und Vorname Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit Arbeitgeber Einkommen weitere Personen, die im gleichen Haushalt leben Name und Vorname Geburtsdatum Beruf / Tätigkeit Arbeitgeber Einkommen Unentgeltlicher Rechtsbeistand Benötigt die gesuchstellende Partei einen Anwalt? Ja Nein Falls ja, aus welchen Gründen? Rechtsschutz und Anwaltsvorschüsse Wird der gesuchstellenden Partei von Dritten (Rechtsschutzversicherung, Berufsverband, Gewerkschaft usw.) ganz oder teilweise Rechtsschutz gewährt? Ja Nein Falls ja, von wem und in welchem Umfang? Bisherige Vorschüsse an eigenen Anwalt (Gesamtbetrag)? Sozialhilfe Bezieht die gesuchstellende Partei Sozialhilfe? Ja Nein Falls ja, für welche Zeitspanne? (Verfügung beilegen) Formular unentgeltliche Rechtspflege, Zivilgericht Basel-Stadt 2/6

3 Vermögen Vermögenswert Bezeichnung gesuchstellende Partei Konti, Sparhefte, Wertschriften Bargeld Grundstücke, Haus, Eigentumswohnung (Verkehrswert) Motorfahrzeug (Zeitwert) Marke, Typ, Jahrgang km-stand km km Kaufpreis Lebensversicherungen (Rückkaufswert) Weiteres Vermögen Beteiligungen (Geschäft, Erbengemeinschaft usw.) Total Vermögenswerte Partner/-in Schulden Schuldposition gesuchstellende Partei Partner/-in Kredite, Darlehen (aktueller Bestand der Schuld) Betrag: Betrag: Betrag: Betrag: Betrag: Betrag: Total Total Steuerausstände Jahr: Jahr: Kantons-, Gemeinde- und di- Betrag: Betrag: rekte Bundessteuer (pro Jahr) Jahr: Jahr: Betrag: Betrag: Jahr: Jahr: Betrag: Betrag: Grundpfandschulden weitere Schulden Total Schulden Formular unentgeltliche Rechtspflege, Zivilgericht Basel-Stadt 3/6

4 Auslagen (pro Monat) Auslage gesuchstellende Partei Partner/-in Mietzins inkl. NK Hypothekarzins inkl. NK Krankenkassenprämien abzügl. Prämienverbilligung ungedeckte Arztkosten Sozialbeiträge, soweit nicht bereits vom Lohn abgezogen Abo-Kosten öff. Verkehr Autokosten für Arbeitsweg Kosten für auswärtige Verpflegung, soweit übersteigend Anzahl Mahlzeiten Anzahl Mahlzeiten Weiterbildungskosten Ausbildungskosten Kinder Kinderbetreuung Total Unterhaltszahlungen Schuldzinsen Darlehen Schuldamortisationsraten Anteil Steuern (Bund, Kt., Gde.) sonstige Auslagen Total Auslagen pro Monat Bevorstehende grössere Auslagen 1 Begründung, wieso das Auto für den Arbeitsweg benötigt wird (Distanz Wohnort-Arbeitsort, Anzahl der täglichen Fahrten): Formular unentgeltliche Rechtspflege, Zivilgericht Basel-Stadt 4/6

5 Einkommen (pro Monat) Einkommensbestandteil gesuchstellende Partei Partner/-in Nettolohn (inkl. 13. Monatslohn), Pension Nebenerwerbseinkommen Renten (AHV, IV, EL usw.) Arbeitslosenentschädigung Unterhalts-/ Unterstützungsbeiträge Persönlich Kinder Total Kinderzulagen Haushaltsbeiträge der Kinder Vermögensertrag sonstiges Einkommen (z.b. Untermiete) Total Einkünfte pro Monat Die gesuchstellende Partei erklärt, dass die voranstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind und ermächtigt das Gericht, in die Steuerakten Einsicht zu nehmen. Ort und Datum Unterschrift 2 Beilagen 3 Bestätigung Steuerverwaltung oder letzte Steuerveranlagung Bestätigung der Sozialhilfebehörde, sofern Sozialhilfe bezogen wird; Bedarfsberechnung Lohnausweis des Vorjahres die letzten drei Lohnabrechnungen Mietvertrag Arbeitsvertrag Hypothekarzins- und Nebenkostenabrechnungen des letzten Jahres Krankenkassenpolice Verfügung betreffend Prämienverbilligung aktuelle Bank- und Postauszüge weitere Urkunden, welche die finanzielle Situation der gesuchstellenden Partei belegen: Hinweise Formular unentgeltliche Rechtspflege, Zivilgericht Basel-Stadt 5/6

6 1 2 3 Die gesuchstellende Person hat die zu bezahlenden ausserordentlichen Kosten, z.b. für Arzt, Zahnarzt, Medikamente, Geburt, Wohnungswechsel, Pflege von Familienangehörigen anzugeben. Die gesuchstellende Partei hat das Gesuch eigenhändig zu unterzeichnen, sofern sie nicht vertreten ist. Ist sie vertreten, hat der Vertreter bzw. die Vertreterin das Gesuch zu unterzeichnen und sich durch eine Vollmacht auszuweisen. Alle Angaben zu den finanziellen Verhältnissen sind zu belegen. Einkünfte sind mittels Lohnausweis oder Geschäftsbuchhaltungen sowie allenfalls Kontoauszügen zu dokumentieren. Bei geltend gemachten Auslagen (Mietzinse, Kosten, Krankenversicherungsprämien, Alimente, Steuern, Kreditrückzahlungsraten usw.) sind sowohl deren Bestand (z.b. mit Verträgen, Bestätigungen, Rechnungen) als auch deren regelmässige Bezahlung (Quittungen) nachzuweisen. Der Saldo sämtlicher Konti ist zu belegen. Formular unentgeltliche Rechtspflege, Zivilgericht Basel-Stadt 6/6

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