Ärztemangel auf dem Land - eine Herausforderung auch für die hessischen Landkreise
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- Elizabeth Buchholz
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1 Ärztemangel auf dem Land - eine Herausforderung auch für die hessischen Landkreise Autor: Priv.-Doz. Dr. habil. Dr. Jan Hilligardt Geschäftsführender Direktor des Hessischen Landkreistages / Privatdozent für Stadt- und Regionalentwicklung an der Technischen Universität Darmstadt Die Zukunft der medizinischen Versorgung der Menschen in den hessischen Städten und Gemeinden hat sich - nicht zuletzt durch den zunehmenden Ärztemangel - zu einem "Megathema" in der Kommunal- und Landespolitik entwickelt. Die künftigen Möglichkeiten und Grenzen der Sicherstellung einer wohnortnahen medizinischen Versorgung vor allem auch in den ländlichen Regionen Hessens werden nicht nur von den zuständigen Akteuren, sondern auch in der Öffentlichkeit intensiv und zugleich kontrovers diskutiert. Die 21 hessischen Landkreise sind ebenfalls in diese Debatte unmittelbar eingebunden. Aufgrund deren gesetzlichen Verantwortung für den Öffentlichen Gesundheitsdienst, den Rettungsdienst sowie die Krankenhausversorgung sind sie hier wichtiger Akteur. Die Gremien des Hessischen Landkreistages, dem Spitzenverband der hessischen Landkreise, und hierbei insbesondere der Gesundheitsausschuss befassen sich regelmäßig mit den Zukunftsfragen der medizinischen Versorgung sowie möglichen neuen Strategien, dem Ärztemangel zu begegnen. Ärztemangel als besondere Herausforderung Der drohende Ärztemangel in Hessen wurde bereits im Jahr 2008 zum Thema im Hessischen Landkreistag. Einerseits sahen sich einige Landkreise damit konfrontiert, dass Nachund Neubesetzungen von Arztstellen in den Gesundheitsämtern zunehmend schwieriger wurden. Nicht nur zurückgehende Bewerberzahlen stellten hier die Landkreise vor bisher unbekannte Probleme, sondern bisweilen die Situation, dass überhaupt keine qualifizierten Bewerber gefunden werden konnten. Andererseits wurden die politisch Verantwortlichen der Landkreise zunehmend mit Versorgungsengpässen im ambulanten medizinischen Bereich (Hausärzte und Fachärzte) in den Städten und Gemeinden konfrontiert. So haben sich im Frühjahr 2008 mehrere Landkreise an den Hessischen Landkreistag gewandt, da vor Ort Probleme mit Nachfolgeregelungen in Haus- und Facharztpraxen entstanden sind und diese zugleich öffentlich diskutiert wurden. Daraufhin hat der Hessische Landkreistag eine schriftliche Umfrage unter den 21 Landkreisen in Hessen zur Versorgungssituation durchgeführt. Diese Umfrage kam zu dem Ergebnis, dass sich bereits seinerzeit in zwölf Landkreisen nach dortiger Einschätzung Anzeichen zeigten, dass die ambulante ärztliche Versorgung nicht mehr vollumfänglich gesichert werden kann oder perspektivisch gefährdet ist. Lediglich im stark verdichteten Rhein-Main Gebiet sahen einige Landkreise auch für die Zukunft keine Versorgungsprobleme. Darüber hinaus gaben sechs Landkreise an, dass bis dato durch den Landkreis bereits unterstützende Maßnahmen zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung veranlasst wurden. 1
2 Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen, die den Sicherstellungsauftrag für die ambulante ärztliche Versorgung inne hat, hatte schon im Jahr 2006 eine Bestandsaufnahme zur Versorgungssituation im ambulanten Bereich vorgelegt und hierauf basierend attestiert, dass es in ganz Hessen einen "gefühlten" sowie einen "tatsächlichen" Ärztemangel gibt. Als Anzeichen für den "gefühlten" Ärztemangel wurden von der Kassenärztlichen Vereinigung zunehmende Beschwerden von Patienten und Politikern sowie eine zunehmende Thematisierung durch die Presse benannt. Belege für den "tatsächlichen" Ärztemangel waren demnach die festzustellende Zunahme der Anzahl abgabewilliger Ärzte, der Rückgang der Anzahl niederlassungswilliger Ärzte sowie der Rückgang der Anzahl weitergebildeter Ärzte. Dies hat der Hessische Landkreistag zum Anlass genommen, sich sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene aktiv in die Entwicklung neuer Ideen, zukunftsweisender Projekte und gesetzlicher Initiativen, mit dem Ziel dem drohenden Ärztemangel zu begegnen, einzubringen. Anstöße zur Änderung der Bedarfsplanung für die ambulante ärztliche Versorgung, der Hessische Pakt für die gesundheitliche Versorgung oder die Arbeitsgruppe zur Personalsicherung im Öffentlichen Gesundheitsdienst seien beispielhaft genannt. Ein besonderer Fokus wurde aber auch auf eine strategische Partnerschaft mit der Kassenärztlichen Vereinigung gelegt. Verstärkte Kooperation mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen Um gemeinsam das Thema "Ärztemangel" anzugehen, ist der Hessische Landkreistag im Frühjahr 2009 in einen umfassenden Dialogprozesse mit der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen eingestiegen. Vereinbart wurde, den Austausch über die Handlungsmöglichkeiten zur Sicherstellung und Optimierung der ärztlichen Versorgung weiter zu vertiefen und hierzu eine Kooperationsvereinbarung abzuschließen. Beide Vertragspartner sollen sich dabei mit ihren besonderen Zuständigkeiten in die Zusammenarbeit einbringen. In der sodann im Spätsommer 2009 unterzeichneten Kooperationsvereinbarung haben die beiden Vertragspartner vereinbart, gemeinsam gezielte Maßnahmen zu entwickeln. Hierbei wurde auf die drei Kernprojekte "Kleinräumige Versorgungsbetrachtungen", "Regionale Dialogstrukturen" sowie "Dialog über die Reform des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes" fokussiert. Den Akteuren der Landkreise war und ist wohl bewusst, dass damit die Landkreise in der öffentlichen Wahrnehmung ein Stück mehr als bislang in die (politische) Verantwortung auch für den Ärztemangel und vor allem auch für die ambulante ärztliche Versorgung genommen werden. Deshalb hat der Hessische Landkreistag gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung immer wieder nachdrücklich unterstrichen, dass es um partnerschaftliche Zusammenarbeit im Sinne des gemeinsamen Zieles geht und nicht darum, die Landkreise zu "Ausfallbürgen" im Aufgabenfeld der ambulanten ärztlichen Versorgung zu machen und die Kassenärztliche Vereinigung aus deren Verantwortung zu entlassen. Ergebnis: Kleinräumige Versorgungsbetrachtungen Am Beginn der Zusammenarbeit stand die Erarbeitung einer gemeinsamen Datenbasis. Unter Federführung der Kassenärztlichen Vereinigung wurden für alle 21 Landkreise sowie für die fünf kreisfreien Städte in Hessen sogenannte kleinräumige Versorgungsbetrachtungen erarbeitet. Für alle 26 Gebietskörperschaften sind mit den Publikationen Versorgung heute umfassende Analysen, Erkenntnisse und Prognosen zur künftigen hausärztlichen Versorgung zusammengestellt worden. Diese bieten einen detaillierten Überblick über die konkrete Versorgung mit ambulanten medizinischen Leistungen und liefern somit wichtige Ausgangsdaten für den Dialog über die Fortentwicklung der Versorgungsstrukturen. 2
3 Auszug aus einer Pressemitteilung des Hessischen Landkreistages vom "Hessischer Landkreistag begrüßt ausführliche Datenanalyse zum Hausärztemangel" "Ziel der hessischen Landkreise ist es, durch eine hochwertige medizinische Infrastruktur die Standortattraktivität und Lebensqualität in allen Regionen Hessens auch langfristig zu sichern. Dazu haben wir im Jahr 2009 eine Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung geschlossen, die nun mit der Vorlage umfassenden Datenmaterials weitere Früchte trägt", wertet der Präsident des Hessischen Landkreistages, Landrat Robert Fischbach, die aktuelle Initiative der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen. "Zugleich appellieren wir an die Kassenärztliche Vereinigung, nunmehr sehr schnell die Konsequenzen aus den Analysen zum Ärztemangel zu ziehen und Maßnahmen für die Sicherstellung wohnortnaher Angebote im ambulanten ärztlichen Bereich zu entwickeln. Als Träger der Krankenhausversorgung, des Rettungsdienstes und des Öffentlichen Gesundheitsdienstes bieten die Landkreise der Kassenärztlichen Vereinigung hierbei eine enge Partnerschaft - insbesondere bei der Organisation des nun erforderlichen Dialoges über die künftigen hausärztlichen Versorgungsstrukturen in den Landkreisen, den Städten und Gemeinden - an", fasst Präsident Fischbach abschließend zusammen. Ergebnis: Regionale Dialogstrukturen Über die Erarbeitung von Datengrundlagen hinaus wurde sodann im Rahmen der Zusammenarbeit vereinbart, gemeinschaftlich Impulse in und für die Landkreise zum Aufbau regionaler, das heißt kreisweiter Dialogstrukturen im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung zu setzen. Ziel ist es, auf diese Weise die Akteure im Bereich Gesundheit vor Ort stärker als bislang zu vernetzen, um gemeinschaftlich neue Perspektiven für die künftige medizinische Versorgung - gerade auch im ländlichen Raum - zu entwickeln. Durch die wechselseitige Benennung von zentralen Ansprechpartnern bei der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landkreisen für das Thema ambulante ärztliche Versorgung und die breite Information über gute Beispiele in den Landkreisen wurden landesweite unterstützende Angebote hierfür aufgebaut. Auf dieser Grundlage sind daraufhin in mehreren Landkreisen "Runde Tische", "Gesundheitskonferenzen", "Kommissionen" etc. zur breiten Beratung der aktuellen Situation und künftigen Entwicklung im ambulanten ärztlichen Bereich ins Leben gerufen worden. Dialog über die Reform des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes Die ergebnisorientierte Zusammenarbeit hat dazu geführt, dass die Gremien des Hessischen Landkreistages und der Kassenärztlichen Vereinigung im Jahr 2011 "grünes Licht" gegeben haben, nunmehr auch konfliktträchtigere Themen gemeinschaftlich anzugehen. So wurde die von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen beabsichtigte Reform des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes als nächstes Thema gewählt. Einstieg in dieses dritte gemeinschaftliche Projekt bildete die breite und offene Information über die Reformüberlegungen der Kassenärztlichen Vereinigung zu einem sehr frühen Planungsstadium. Bei der Diskussion dieser Reformüberlegungen (größere Zuschnitte der Bezirke / verstärkte Anbindung an Krankenhäuser / engere Verknüpfung mit Leitstellen etc.) hat sich schnell gezeigt, dass sich zwischen der von der Kassenärztlichen Vereinigung angestrebten effizienten Organisation des Bereitschaftsdienstes und der von der Politik im Auge gehaltenen wohnortnahen Erreichbarkeit von Bereitschaftsärzten deutliche, nicht auflösbare Konfliktfelder abzeichnen. Die Zusammenarbeit musste daher auf der Ebene des Informationsaustausches verbleiben. Innerhalb des Hessischen Landkreistages wurde verabredet, dass keine übergreifende Positionierung 3
4 zu dem Reformüberlegungen vorgenommen wird, sondern jeder Landkreis selbst diese mit dem Blick auf die vor Ort geplanten Veränderung für sich vornimmt und kommuniziert. Einvernehmen bestand aber zugleich, auf Landesebene der Kassenärztlichen Vereinigung eine echte Alternative zu der von dieser geplanten künftigen Steuerung des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes über zwei Call-Center in Hessen (Frankfurt und Kassel) anzubieten. Im Jahr 2012 wurden daher gemeinsam Konzepte diskutiert, künftig den Ärztlichen Bereitschaftsdienst über die Rettungsdienstleitstellen der Landkreise disponieren zu lassen. Vorgetragen wurde, dass die zentralen Leitstellen der Landkreise und kreisfreien Städte seit Jahren erfolgreich die Einsätze im Rettungsdienst und im Brand- und Katastrophenschutz koordinieren und dass modernste Infrastruktur, geschultes Fachpersonal und Ortskenntnisse dafür sorgen, dass die Menschen vor Ort ohne Umweg und Zeitverlust Hilfe bekommen. Diese Leistung könnte durch das zusätzliche Disponieren des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes - wie dies modellhaft und erfolgreich beispielsweise schon im Lahn-Dill-Kreis und im Landkreis Bergstraße erfolgt - weiter optimiert werden. Die Entscheidung über die Zuweisung zum Rettungsdienst (Notarzt) oder zum Ärztlichen Notdienst (Hausarzt) könnte damit aus einer Hand erfolgen - dadurch werden die Hilfewege kürzer, bei Bedarf schneller ein Notarzt zum Patienten geschickt, Fehleinsätze reduziert sowie finanzielle Einsparungen im Rettungsdienst und im Ärztlichen Bereitschaftsdienst möglich. Leider hat sich die Kassenärztliche Vereinigung im Mai 2013 gegen dieses Angebot der hessischen Landkreise entschieden. Die Chancen einer Entlastung der Ärzte bei gleichzeitiger Nutzung von Synergien und der Sicherstellung von Bürgernähe bleiben dadurch ungenutzt. Auszug aus einer Pressemitteilung des Hessischen Landkreistages vom "Rettungsdienstleitstellen stehen bereit, künftig auch den Bereitschaftsdienst zu koordinieren!" "Leider ist die Kassenärztliche Vereinigung Hessen nicht auf unser Angebot eingegangen, künftig den Ärztlichen Bereitschaftsdienst (hausärztlicher Notdienst) über die Rettungsdienstleitstellen der 21 Landkreise disponieren zu lassen. Vielmehr soll die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung nun in der kommenden Woche beschließen, alle Anrufer die in der Nacht, an Feiertagen oder am Wochenende einen Arzt benötigen über zwei Call-Center für ganz Hessen zu steuern. Diese Lösung ist weder bürgernah, noch nutzt sie die vielfältigen Synergien, die durch eine unmittelbare Verknüpfung von Rettungsdienst und Ärztlichem Bereitschaftsdienst möglich wären. Wir fordern die Kassenärztliche Vereinigung daher mit Nachdruck auf, die aktuellen Pläne fallen zu lassen und zu gemeinsamen Gesprächen über die künftige Disposition des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes über die Rettungsdienstleitstellen zurückzukehren", appelliert der Präsident des Hessischen Landkreistages, Landrat Robert Fischbach (Landkreis Marburg-Biedenkopf), nachdem die Kassenärztliche Vereinigung in der vergangenen Woche in einem Spitzengespräch die Vorschläge der Landkreise abgelehnt hat. "Wir haben der Kassenärztlichen Vereinigung belegt, dass die Leitstellen der Landkreise in kurzer Zeit in der Lage sind, auch den Ärztlichen Bereitschaftsdienstes zu disponieren und damit den Menschen vor Ort eine Anlaufstelle in gesundheitlichen Notlagen - und dies verknüpft mit dem Brand- und Katastrophenschutz - zu bieten. Leider ist die Kassenärztliche Vereinigung aber nicht gewillt, diesen innovativen, bürgernahen und (gesundheits-)ökonomisch sinnvollen Weg mit uns zu gehen. Den Patienten in Hessen bleibt dadurch ein Stück Qualität verwehrt. Wir stehen daher weiterhin für Gespräche über gemeinsame Lösungen bereit. Zugleich appellieren wir aber auch an Herrn Gesundheitsminister Grüttner, sich jetzt in die Diskussion einzuschalten und mit ganzer politischer Kraft für die Disposition des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes über die Rettungsdienstleitstellen der Landkreise einzusetzen", so Präsident Fischbach. 4
5 Ausblick Der drohende Ärztemangel ist in den vergangenen Jahren zu einer großen Herausforderung auch der hessischen Landkreise geworden. Die 21 hessischen Landkreise und deren Spitzenverband sind daher an verschiedensten Stellen initiativ geworden, um dieser Herausforderung mit geeigneten Maßnahmen zu begegnen. Die erhobenen Daten und Prognosen haben zugleich offensichtlich gemacht, dass der Ärztemangel und dessen Folgen nicht nur in den ländlichen Regionen in Hessen von Relevanz ist; auch in den verdichteten Räumen müssen perspektivisch neue Konzepte entwickelt werden, um eine angemessene Qualität medizinischer Versorgung - wohnortnah - zu gewährleisten. Zudem werden nur mit Diskussions- und Abstimmungsprozessen über die bisherigen "institutionellen Grenzen" hinweg und einen engeren Dialog der Akteure in Hessen zukunftsfähige Lösungsansätze zu entwickeln und zu realisieren sein. Die hessischen Landkreise und der Hessische Landkreistag sind hierzu bereit. 5
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