Schnittstellenprobleme in der psychiatrischen Behandlungskette

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1 Schnittstellenprobleme in der psychiatrischen Behandlungskette 1. Der Patient in seinem Netzwerk Zu jedem Patienten gehört ein mehr oder weniger ausgedehntes Netzwerk von mitbetroffenen Menschen und Institutionen, mit denen er dauernd oder situativ in Kontakt steht, gleichzeitig oder hintereinander. Je nach eigener Lebenssituation oder auch je nach Krankheitszustand verändert sich die Struktur des zugehörigen Netzwerkes. Deshalb ist auch der Weg innerhalb einer sog. Behandlungskette keine lineare Angelegenheit, sondern es sind immer auch Schritte in ein neues Bezugsfeld, d.h. das zughörige Netzwerk verändert sich in Teilen. Das erschwert reibungslose Übergänge. Was zwischen den einzelnen Akteuren innerhalb eines Netzwerkes läuft hat einen grossen Einfluss auf den Patienten. Netzwerke sollten Hilfsstrukturen sein, sie sind aber auch einfach das Lebensfeld des Patienten und können seine Situation erschweren und komplizieren, wenn z.b. divergierende Anliegen und Sichtweisen herrschen. Der Zustand und die Interaktionen innerhalb eines Netzwerkes sind auch immer ein direkter Ausdruck der innerpsychischen Dynamik beim betroffenen Patienten. Sie sind eine Projektionsfläche. Innere Konflikte können sich als äussere, reale Konflikte konstituieren. Bei Menschen mit inneren Spaltungen finden wir deshalb auch meistens Divergenzen in den Ansichten der involvierten Personen und Institutionen. D.h. das sind nicht einfach Pannen, sondern Selbstinszenierungen des betroffenen Patienten. Wenn es gelingt, solche dysfunktionale Situationen innerhalb eines Netzwerkes aufzulösen, ist das immer eine sehr wirksame therapeutische Intervention, die sich direkt auf den Patienten auswirkt. Ich greife nun einige spezielle Schnittstellen heraus, die mir auffallen mit besonderen Bedingungen und Anforderungen: Zu beachten gilt auch, dass es grundsätzlich immer zwei verschiedene Prozesse gibt die nicht unabhängig voneinander laufen: Das Nacheinander im Sinne der sog. Behandlungskette und das miteinander im jeweils ev. sich auch immer wieder etwas ändernden Bezugsnetzes. 2. Schnittstelle Stationär Ambulant Wird oft als schwierig erlebt und gibt zu viel Unzufriedenheit Anlass: Fehlende Kommunikation, es kann gar keine ambulante Nachbetreuung gefunden werden, Patienten kommen nach dem Klinikaufenthalt nicht mehr zum bisherigen Therapeuten zurück, die Klinik kann die therapeutischen Anliegen aus der vorgängigen Behandlung nicht aufnehmen etc. Klinik als Moratorium Durch den Eintritt in eine stationäre Behandlung geschieht ein radikaler Wechsel des Bezugsrahmens. Die gewohnte soziale Umgebung und die gewohnten Verpflichtungen werden sistiert. Familie, Wohnung, Beruf, Freundeskreis, Hobbys

2 werden vorübergehend sistiert. Alle bisherigen Rollen werden aufgehoben und es kommt zu einer Distanzierung von den Alltagsproblemen. Es geht um den Eintritt in eine andere Welt. Damit kann auch leicht geschehen, dass andere Probleme in den Vordergrund rücken, dass andere Themen zur Sprache kommen als in der bisherigen Psychotherapie. Das kann auch zu einer vorübergehenden Distanzierung vom bisherigen Therapeuten führen. Neue Beziehungen, neue TherapeutInnen Durch den Klinikaufenthalt entsteht die Gelegenheit, neue Menschen kennen zu lernen und auch neue Therapeuten. Das kann eine grundlegende wichtige erweiternde Erfahrung werden, dass es möglich ist, auch noch einem anderen Menschen, Vertrauen zu schenken. Das kann unter Umständen dazu führen, dass ein Patient die Gelegenheit benutzt und einen Therapeutenwechsel macht. Vielleicht wird er auch mit einer anderen Therapieform konfrontiert, die ihn anspricht. Möglicherweise ist ein Therapeutenwechsel auch fällig. Ich denke nicht, dass wir das immer merken. Ein Therapeutenwechsel ist für Patienten eine grosse und oft schwierige Angelegenheit. Sie wollen uns nicht verletzen, wollen ihre eigene Sicherheit nicht verlieren. Werden sich nicht von uns trennen, wenn sie nicht eine gute Alternative haben. (Besser der Spatz in der Hand, als die Taube auf dem Dach) Niedergelassene übernehmen stationäre Patienten nicht In der Regel werden Patienten, die schon vor dem Aufenthalt in einer ambulanten Behandlung waren, anstandslos übernommen. Probleme gibt es nur bei neuen Patienten. Wenn es nur um ein Weiterführen einer medikamentösen Therapie geht bestehen wohl keine grosse Schwierigkeiten. Probleme treten offenbar eher da auf, wo eine intensive Weiterbetreuung nötig ist. Praktisch werden Patienten oft zuerst in teilstationären Einrichtungen und Ambulatorien weiter betreut. Da werden auch therapeutische Beziehungen aufgebaut. Ein Wechsel zum Niedergelassenen ist deshalb auch immer ein Therapieabbruch, ein Abschied der grosse Bedeutung haben kann. D.h. da gibt es Elemente, die ein anderer nicht einfach übernehmen kann. Psychotherapien können durch andere Therapeuten nicht einfach weitergeführt werden. Es sind immer in einer gewissen Weise Neuanfänge. Wenn in der Klinik keine Psychotherapie stattfand, ist der Übergang einfacher. Ich vermute, dass solche Übergänge sorgfältiger gestaltet werden müssen. Da braucht es mehr Kommunikation, Übergangsrituale. Dass es trotz der hohen Psychiaterdichte in ZH ein Problem ist, nachbetreuende Psychiater zu finden ist letztlich nicht ganz erklärlich. Allerdings zeigt die Statistik, dass vor allem die Behandlung von ausserkantonalen Patienten zugenommen hat.

3 3. Zusammenarbeit mit psychologischen Psychotherapeuten Psychologinnen sind innerhalb der Institutionen oft die führenden Psychotherapeutinnen und meistens gut in die ganze Klinik integriert und mit der ärztlich-medizinischen Seite verknüpft. In der ambulanten Szene gelingt das nicht gleich leicht. Zusammenarbeit heisst meistens, dass wir Ärzte die medikamentöse Seite und auch das Zeugniswesen für die Taggeldversicherung und IV übernehmen müssen. Schwierige Arbeitsteilung, weil die ärztliche Tätigkeit ohne engeren Kontakt zum Patienten nicht gut möglich ist. D.h. es wird doch wieder zeitaufwändiger. Leichter zu bewerkstelligen ist dies bei der Delegierten Psychotherapie wo durch die Nähe in der gleichen Praxis viel mehr Kommunikation stattfindet. Es ist da auch besser möglich auf einer gemeinsamen therapeutischen Linie zu bleiben. Deshalb sehe ich eine erspriessliche Zusammenarbeit fast nur in der Form von Praxisgemeinschaften. 4. Zusammenarbeit mit Sozialämtern Haben an sich eine klar definierte Aufgabe, die sich von der unseren unterscheidet. Bei schwierigen Patienten ist aber Vermittlung unter Umständen von grosser Bedeutung, damit Missverständnisse, Zerwürfnisse vermieden werden können. Übersetzungsdienst. 5. Schnittstelle Hausärzte Nicht jeder Hausarzt ist geeignet, psychisch kranke Menschen zu behandeln. Wir müssen u.u. dafür sorgen und geeignete Ärzte vermitteln. Eine enge Kooperation und laufende Information v.a. auch wegen Medikamenten ist absolut notwendig. Eine sorgsame körperliche Behandlung ist vor allem für chronisch kranke Menschen eher eine Seltenheit. Psychotherapeutische Behandlung und somatische Behandlung kann Hand in Hand gehen. Bei Schmerzpatienten, Somatisierungsstörungen, Schleudertraume, Parkinson, MS etc. sowieso absolute Notwendigkeit. Es braucht taugliche Kommunikationsmittel (Diartis) Gemeinsame Qualitätszirkel 6. Sozialpsychiatrische Einrichtungen Mit Wohnheimen, geschützten Werkstätten, etc. in der Regel kein Problem. Wir sind da willkommen, werden gerne beigezogen und erhalten wichtige Informationen über den Alltag unserer Patienten und ihren Stärken und Schwierigkeiten 7. Teilstationäre Einrichtungen, Tageskliniken Da kann es wegen der psychotherapeutischen Angebote zu Überschneidungen und Unklarheiten in den Aufgaben kommen. Da braucht es besondere Absprachen über die Therapieziele und die Zuständigkeiten. Gefahr von Spaltungen. 8. Psychiatrische Spitex Wichtige Partner in der Betreuung von sozialpsychiatrischen Patienten. Ist nur so möglich, diese Patienten ambulant zu versorgen weil die Sozialämter meistens nur noch

4 die Finanzverwaltung besorgen. Meistens keine Schwierigkeiten wegen klarer Aufgabentrennung. Die Art der Unterstützung muss aber miteinander abgesprochen werden und es braucht regelmässige gegenseitige Kontakte. 9. RAV, IV Dank der 5. IV Revision gibt es eine neue Ebene der Zusammenarbeit, bei der unsere Mitwirkung erwünscht wird und es auch zu einer guten Kommunikation und Zusammenarbeit kommen kann. Vor allem in Zusammenhang mit supportet employment, IIZ, und anderen Wiedereingliederungsprojekten Sonst gilt: 10. Versicherungen: Taggeld, IV, etc. hier hat eine grosse Veränderung stattgefunden. Wir waren früher anerkannte Mittler zw. Patient und Versicherung, unsere Beurteilung wurde die Grundlage für Versicherungsentscheide, wir waren Vertrauenspersonen für die Kassen. Die Patienten konnten sich auf uns verlassen. Jetzt stehen wir unter Generalverdacht und man begegnet uns mit Mistrauen. Es wird eine Objektivität angestrebt, die es nicht gibt. Damit hat sich auch für die Situation der Patienten dramatisch verschlechtert, weil Sicherheiten verloren gegangen sind. Das muss sich wieder ändern. Ein spezielles Problem stellen einige Vertrauensärzte dar 11. Arbeitgeber Der direkte Kontakt zu einem Arbeitgeber ist unter Umständen von existenzieller Bedeutung für Wiedereinstieg in eine Arbeit nach längerer Krankheitspause. Muss mit Patienten genau abgesprochen werden, was der Arbeitgeber erfahren muss und was nicht. Es braucht aber in der Regel mehr als nur ein Krankheitszeugnis. Längerfristiger Zeithorizont muss umrissen werden, Einschränkungen beschrieben werden, Arbeitsfähigkeit gemeinsam abgeschätzt werden 12. Kommunikation zw. den Hilfsstrukturen: Wir haben in der Schweiz ein immenses Angebot von Hilfsstrukturen. Damit diese Ressourcen richtig gebraucht werden können und nicht jeder auf eigenen Faust etwas macht, braucht es eine Plattform für einen permanenten gemeinsamen Austausch und gemeinsame Problemanalyse. Das haben wir im Kt. ZH in Form der Regionalen Psychiatriekommissionen. Verfügbarkeit der Hilfsstrukturen muss besser kommuniziert werden: Internetauftritt 13. Psychiater im Netzwerk Ärztlicherseits wird die schwierige Erreichbarkeit der Psychiater immer wieder beklagt. Wir sind zu wenig verfügbar und nicht in der Lage, die psychiatrische Versorgung zu übernehmen. Problem unseres Selbstverständnisses, unserer Berufsidentität und der

5 Arbeitsweise. Stichwort psychiatrische Grundversorger. 14. Baustellen: Kommunikation zw. Klinik und Niedergelassenen Erreichbarkeit und Verfügbarkeit der Psychiater Verhältnis zu den Versicherungen Zusammenarbeit mit Somatikern