Mieterselbstauskunft. - zur Vorlage beim Vermieter / Eigentümer- Seite 1 von 4. Bechsteinstr. 10, Köln, 2. OG Mitte

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1 Seite 1 von 4 Objektanschrift: Bechsteinstr. 10, Köln, 2. OG Mitte Voraussichtlicher Bezugstermin: Der / Die Mietinteressenten erteilen dem Vermieter / Eigentümer die folgende Selbstauskunft: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Anschrift: (Str.,Nr., PLZ, Ort) Ausweisnr.: Telefon 1. Mietinteressent/in (MI) 2. Mietinteressent/in (MI) Name und Anschrift des letzten Vermieters / Eigentümers (Bei Wohnbaugesellschaften ist die Firmenadresse anzugeben): Name: Anschrift: (Str.,Nr., PLZ, Ort) Telefon Arbeitgeber Name: Anschrift: (Str.,Nr., PLZ, Ort) Telefon Berufsbezeichnung Probezeit Arbeitssuchend Ich bin Arbeitssuchend Ich bin Arbeitssuchend Einkommen im Monat (bei Bezug von ALG I, ALG II oder Mindestabsicherung sind entsprechende Bescheide beizulegen) Gesamtnettoeinkommen Kindergeld Sonstiges (z.b. 450 EUR Minijob) Mtl. Kreditverbindlichkeiten (z.b. Ratenkredit)

2 Seite 2 von 4 Aktuelle Bankverbindung Inhaber (wenn nicht MI) Bank IBAN BIC Zum Haushalt gehörende Kinder, Verwandte, Hausangestellte oder sonstige Mitbewohner (z.b. WG) Name, Vorname Geburtsdatum Ausweis-Nr. eige es Nettoei ko e i Sonstige Angaben zur Nutzung des Mietobjektes (z.b. Haustiere, Raucher)

3 Seite 3 von 4 Abschließende Fragen zu den Mietinteressenten (MI1 und MI2) Wurde Ihr derzeitiges Mietverhältnis vom Vermieter gekündigt? (Falls ja, bitte Grund angeben) MI1 MI2 Bestehen Mietrückstände aus bisherigen Mietverhältnissen? Wurde in den letzten 5 Jahren eine Räumungsklage gegen Sie erhoben? (Falls ja, wann?) Wurde in den letzten 5 Jahren eine Zwangsvollstreckung gegen Sie eingeleitet? (Im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?) Haben Sie in den letzten 5 Jahren eine eidesstattliche Versicherung abgegeben? (Falls ja, Datum und Amtsgericht angeben) Wurde in den letzten 5 Jahren ein Insolvenzverfahren gegen Sie eröffnet? (Falls ja, wann?) Gibt es Vorstrafen oder einen Haftbefehl gegen Sie oder einen Haushaltsangehörigen? Ist ein gerichtliches Verfahren anhängig? (Im Zusammenhang mit Mietverhältnissen. Falls ja, wann?) Beziehen Sie Sozialleistungen zur Zahlung der Miete und/oder Kaution? (Falls ja, welche und in welchem Umfang, z.b. Wohngeld, Sozialhilfe etc.) Ist eine gewerbliche Nutzung der Wohnung beabsichtigt? (Falls ja, Zweck angeben) Beabsichtigen Sie weitere Personen in die Mietwohnung aufzunehmen oder eine Wohngemeinschaft zu gründen? Spielen Sie Musikinstrumente? (Falls ja: welche?) Der Mietinteressent bzw. die hier im Rahmen der Selbstauskunft zusätzlich genannten Personen, versichern hiermit ausdrücklich, dass unrichtige Angaben im Rahmen dieser Selbstauskunft dem Vermieter berechtigen, die Wirksamkeit eines abgeschlossenen Mietvertrages anzufechten. Die Angaben und Unterlagen der in dieser Selbstauskunft genannten Personen dienen zur Beurteilung der Mietinteressenten und werden der Entscheidung über den Abschluss eines Mietvertrages zugrunde gelegt. Weiterhin erklären die in dieser Selbstauskunft genannten Personen, dass sie in der Lage sind, alle zu übernehmenden Verpflichtungen aus dem Mietvertrag, insbesondere die Erbringung der Mietkaution sowie der Miete plus Nebenkosten, zu leisten.

4 Seite 4 von 4 Die im Folgenden genannten Unterlagen sind mit der Selbstauskunft abzugeben: Kopie eines Reise- oder Personalausweises Letzten drei Lohn-/ Gehaltsabrechnung Schufa - Auskunft (Eigenschufa) der Unterzeichner / Mietinteressenten bei ausländischen Mietinteressenten (nicht EU-Bürger) eine Kopie der gültigen Arbeits- und Aufenthaltserlaubnis Der Verwender dieser Selbstauskunft erklärt seinerseits, dass er die vorstehenden Angaben des Mietinteressenten streng vertraulich behandelt und insbesondere die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes zum Schutz personenbezogener Daten 1 und 2 Bundesdatenschutzgesetzt beachten wird. Zur Einholung einer Bonitätsauskunft über meine / unserer Person/en willige(n) ich / wir hiermit ein. Der Mietinteressent erklärt seinerseits, dass er ausdrücklich entsprechend 22 Bundesdatenschutzgesetz mit der Verwendung der angegebenen Daten für eigene Zwecke des Verwenders einverstanden ist. Ort, Datum Ort, Datum Mietinteressent Mietinteressent

5 Wir schaffen Vertrauen Bestellformular SCHUFA-Bonitätsauskunft Die SCHUFA-Bonitätsauskunft umfasst zwei verschiedene Dokumente auf einmal: eine beweiskräftige Auskunft für Ihre Geschäftspartner, die nicht alle zu Ihrer Person bei der SCHUFA gespeicherten Informationen enthält, sondern nur die Angaben, die nötig sind um Vertrauen zwischen Ihnen und Ihrem Geschäftspartner (zum Beispiel einem Vermieter oder Arbeitgeber mit speziellen Anforderungen bei der Personalauswahl) aufzubauen und eine klar strukturierte, umfangreiche Auskunft zu Ihrer persönlichen Verwendung, die Ihre SCHUFA- Informationen enthält. So behalten Sie alles unter Kontrolle und können Ihre wirtschaftliche Vertrauenswürdigkeit unter Beweis stellen. Für die Bearbeitung Ihrer Bestellung bitten wir Sie um folgende Angaben: Angaben zur Person (Plichfelder) Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen. Herr Frau Vorname Nachname Straße Hausnummer PLZ Wohnort Geburtsdatum Wir weisen darauf hin, dass wir ggf. Angaben zu Ihren Personalien als zusätzliche Identiikationskriterien zum Zwecke der Erteil ung von Auskünften in den SCHUFA-Datenbestand übernehmen. Bankverbindung (Plichtfelder) IBAN Kontoinhaber SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die SCHUFA Holding AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von SCHUFA Holding AG auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. SCHUFA Holding AG, Kormoranweg 5, Wiesbaden Gläubiger-Identiikationsnummer DE87ZZZ Die Mandatsreferenz wird Ihnen direkt auf der SCHUFA-Bonitätsauskunft mitgeteilt. Ja, ich bestelle die SCHUFA-Bonitätsauskunft zum Preis von 24,95 w (inkl. 19% MwSt. und Versand). Diesen Betrag wird die SCHUFA- Holding AG innerhalb von zwei Wochen nach Fertigstellung der Auskunft von dem angegebenen Bankkonto per SEPA-Basislastschrift einziehen. Wir bitten Sie, für Kontodeckung zu sorgen. Datum, Unterschrift / zusätzliche Unterschrift Kontoinhaber, sofern abweichend Stand: Dezember 2014/1 Die SCHUFA-Bonitätsauskunft wird individuell für Sie ausgefertigt, so dass Sie diese Bestellung nicht mehr widerrufen können. Wir stellen das Produkt innerhalb weniger Tage nach Vertragsabschluss bereit. SCHUFA Holding AG Kormoranweg Wiesbaden Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) meineschufa@schufa.de Vorsitzender des Aufsichtsrats: Alexander Boldyreff Vorstand: Dr. Michael Freytag (Vorsitzender), Holger Severitt, Peter Villa HRB Amtsgericht Wiesbaden USt-Identiikationsnummer: DE

6 Wir schaffen Vertrauen Bestellformular SCHUFA-Bonitätsauskunft Sonstige Angaben (optional) Geburtsort Geburtsname Frühere Namen -Adresse Frühere Adresse (nur auszufüllen, wenn sich Ihre Adresse in den letzten 12 Monaten geändert hat): Straße Hausnummer PLZ Wohnort 1 2 Formular ausfüllen Bitte Ausweisdokumente kopieren und beifügen Damit wir Sie eindeutig identiizieren können, bitten wir Sie, Ihrer Bestellung eine gut lesbare beidseitige Kopie Ihres Ausweisdokuments beizulegen. Aus der Kopie müssen Vor- und Zuname/n, die vollständige Anschrift, Ihr Geburtsdatum und Geburtsort deutlich für uns erkennbar sein. Alle übrigen Angaben sowie das Foto können geschwärzt werden. Sie helfen uns hiermit, weitere Rückfragen zu vermeiden und Ihre Bestellung schneller zu bearbeiten. Deutsche Staatsbürger ODER Bürger anderer Staaten Kopie Personalausweis ODER Kopie Reisepass und Kopie Meldebescheinigung Kopie Reisepass (copy passport) ZUSAMMEN MIT (in connection with) Kopie Meldebescheinigung (copy registration card) 3 Formular und Dokumente per Post versenden Bitte senden Sie das Bestellformular zusammen mit den Kopien Ihrer Ausweisdokumente in einem ausreichend frankierten Umschlag an: SCHUFA Holding AG Postfach Bochum Briefmarke (stamp) Absender Vorname Name Straße Hausnummer PLZ Wohnort Stand: Dezember 2014/1