Objekt (Adresse): (Adresse) Heizkosten- Abschlag

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1 Kostenerfassungsformular Datum:..20 Objekt (Adresse): Vermieter: (Adresse) Gebäude-Skizze (ggf.): Mieter 1: Seite 1 von 8 Geschäftsführer: TB Dissmann Tel. (02261) Andreas Dissmann Lebrechtstraße 39 Fax (02261) Techniker & Betriebswirt Gummersbach

2 Mieter 2: Mieter 3: Mieter 4: Seite 2 von 8

3 Mieter 5: Mieter 6: Mieter 7: Seite 3 von 8

4 Mieter 8: Mieter 9: Mieter 10: Seite 4 von 8

5 Betriebskosten 1/2: 4010 Grundsteuer 4020 städt. Straßenreinigung 4022 städt. Winterdienst 4030 Müllgebühren 4050 Hausreinigung 4060 Winterdienst 4071 Umlagepflege 4080 Allgemeinstrom 4150 Trinkwasser 4160 Abwassergebühren 4165 Niederschlagswasser 4200 Gebäude-Versicherung 4240 Haus- und Grundbesitzer- Haftpflicht Zeitraum Gesamtkosten Verteilt nach Lohna nteil: Lohna nteil: Lohna nteil: Seite 5 von 8

6 Betriebskosten 2/2: 4010 Grundsteuer 4020 städt. Reinigung städt. Winterdienst 4030 Müllabfuhr Sozialabgaben 4040 Hausmeister 4050 Hausreinigung 4060 Winterdienst 4070 Gartenpflege Umlagepflege 4080 Allgemeinstrom 4110 Material-Kleinreparaturen 4150 Wasserversorgung 4160 Kanalgebühren Wasser Grundgebühr 4163 Laborkosten Warmwasser 4165 Niederschlagswasser Wartung Abwasserpumpe 4170 Kabel-TV/Hausantenne Dachrinnenreinigung 4180 Wartung Heizungsanlage Wartung Brandschutz 4190 Schornsteinfeger 4200 Gebäudeversicherung 4220 Feuer-Wasser-Sturm-Vers Fußbodenheizung.-Vers Haftpflichtversicherung WEG: 4300 Verwaltungskosten Porto + Kopien 4310 Großreparaturen Reparatur & Investition Reparatur Sondereigentum 4320 Kontoführung 4340 Mahngebühren 4360 Mahngebühr Eigentümer 4420 Sonstige Kosten (Eig.) Zeitraum Gesamtkosten Verteilt nach Lohnanteil: Lohnanteil: Hinweis: Für die Bescheinigung haushaltsnahe Dienstleistungen geben Sie bitte den Firmennamen, Firmenadresse und den entsprechenden Brutto-Lohnanteil der Rechnung an. Seite 6 von 8

7 Heizkosten: 4500 Brennstoffkosten 4505 Betriebsstrom Wartung Heizung 4520 Schornsteinfeger 4521 Schornsteinf.-Grundg Schornstinf.-Messung 4530 Ablesung HKV-Zähler 4540 Miete HKV-Zähler 4550 Sonstige Heizkosten 4500 Brennstoffkosten (Gas, Öl, Holz, etc.) 4505 Betriebsstrom 4510 Wartung Heizung 4520 Schornsteinfeger 4530 Ablesung HKV-Zähler 4540 Miete HKV-Zähler 4550 Sonstige Heizkosten Zeitraum Gesamtkosten Verteilt nach Lohnanteil: Lohnanteil: Seite 7 von 8

8 Zählerstände: Für jeden Zählerstand muss auch das Ablesedatum angegeben werden. Wenn es die erste Abrechnung von TB Dissmann ist, muss auch der Anfangszählerstand mitgeteilt werden. Zusätzliche Informationen (weitere Zähler, Wohnungszähler, Veränderungen, etc.) teilen Sie bitte auf separater Seite mit. Hauptzähler: Wasser, Hauptzähler (m³): Wasser, Allgemeinzähler (m³): Wasser, Warmwasser (m³): Strom, Allgemeinzähler (kwh): Strom,-Heizung (kwh): Wärmemengenzähler, Warmwasser (kwh): Gas, Hauptzähler (m³ und kwh): Öl, Anfangsbestand (ltr., Menge und Preis): Öl, Betankung (ltr., Menge und Preis) Öl, Restbestand (ltr.): Hinweis: Für die Bescheinigung haushaltsnahe Dienstleistungen geben Sie bitte den Firmennamen, Firmenadresse und den entsprechenden Brutto-Lohnanteil der Rechnung an. Seite 8 von 8

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