Kooperations- und Gestaltungsmöglichkeiten für niedergelassene Ärzte. 10. März 2010 Steigenberger Hotel Baltic in Stralsund

Transkript

1 Kooperations- und Gestaltungsmöglichkeiten für niedergelassene Ärzte Vertragsarztrecht Gesellschaftsrecht Strafrecht Steuerrecht 10. März 2010 Steigenberger Hotel Baltic in Stralsund

2 Die Referenten: Jörn Butenschön Wirtschaftsprüfer Rechtsanwalt Steuerberater Torsten Petereit Wirtschaftsprüfer Rechtsanwalt Steuerberater 2

3 Agenda Ausgangslage 2009/2010 für niedergelassene Ärzte - Struktur der Ärzteschaft zum Durchschnittsgewinne von Arztpraxen - Veränderungen Ärztliche Kooperationen - Mögliche Einteilung ärztlicher Kooperationen - Gründe für die Errichtung einer Berufsausübungsgemeinschaft - Gesellschaftsrecht Umsatz- und Gewerbesteuer bei Ärzten: Tätigkeiten außerhalb der Heilbehandlung Apparategemeinschaften/Servicegesellschaften Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Stichworte zu einzelnen strafrechtlich problematischen Sachverhalten Szenario

4 Ausgangslage für niedergelassene Ärzte 2009/2010 Struktur der Ärzteschaft zum 31. Dezember 2008 berufstätige Ärzte ca davon: - ambulant ca stationär ca Behörden oder Körperschaften ca andere Bereiche ca Struktur der ambulant tätigen Ärzte - Privatärzte ca Vertragsärzte ca Hausärzte ca Fachärzte ca angestellte Ärzte ca

5 Altersstruktur der Vertragsärzte ca Ärzte älter als 60 Jahre, d.h. ca. 18,0 % aller Vertragsärzte (1993 ca Ärzte oder ca. 9 % aller Vertragsärzte älter als 60 Jahre) - ca Vertragsärzte gehen in den nächsten 5 Jahren in den Ruhestand - ca. 67 % der Medizinstudenten im 1. Semester sind Frauen Praxisstrukturen - Anzahl der Vertragsärzte in Einzelpraxen ca Anzahl der Vertragsärzte in Gemeinschaftspraxen ca (1993 ca ) - Gemeinschaftspraxen ca Medizinische Versorgungszentren

6 Durchschnittsgewinne (Reinerträge) von Arztpraxen Facharztgruppe Einzelpraxis Gemeinschaftspraxis Durchschnitt KBV je Praxis je Praxisinhaber je Vertragsarzt Allgemeinmedizin Innere Medizin Frauenheilkunde Kinderheilkunde Augenheilkunde HNO-Heilkunde Orthopädie Chirurgie Dermatologie Radiologie und Nuklearmedizin Neurologie, Psychiatrie* Urologie *Praxen für Neurologie, Psychiatrie, Kinderpsychiatrie, Psychotherapie 6

7 Die Umwelt für Vertragsärzte ändert sich: Einführung der Regelleistungsvolumina (Zu- und Abschläge für unter- und überversorgte Regionen) Basistarif für PKV-Versicherte Zunahme von Direktverträgen Eindringen von Kliniken in die ambulante Versorgung über MVZ- Konstruktionen Entstehung von Großpraxen/Filialen Rückgang der niederlassungswilligen Ärzte fast grenzenlose Gestaltungsmöglichkeiten? - Anstellung von Ärzten - Teilzulassungen - örtliche und überörtliche Kooperationen, Teilberufsausübungsgemeinschaften - Zweigstellen/Filialen - Medizinische Versorgungszentren Problem: Fehlende Abstimmung, insbesondere der berufs-, vertragsarzt-, steuer- und gesellschaftsrechtlichen Normen 7

8 Die kontinuierliche Weiterentwicklung des Gesundheitswesens hat zur Folge, dass der niedergelassene Arzt die Chance und in vielen Fällen wohl den Zwang hat, seine Praxis strategisch weiterzuentwickeln. Stichworte: - Überprüfung und Anpassung der Leistungsangebote - Realisierung von Kosteneinsparungspotenzialen - Entwicklung von Kooperationen (Berufsausübungsgemeinschaften, Apparategesellschaften, Zusammenarbeit mit Kliniken u.s.w.!) 8

9 Mögliche Einteilung ärztlicher Kooperationen Berufsausübungsgemeinschaft Organisationsgemeinschaft MVZ - Gemeinschaftspraxis (GbR) - Praxisgemeinschaft - Freiberuflervariante - Partnerschaftsgesellschaft - Apparategemeinschaft - Angestelltenvariante - Kooperationsgemeinschaft - Leistungserbringergemeinschaft - gemischte Variante - Ärztegesellschaft (GmbH) - Laborgemeinschaft - Sonderformen - Sonderformen - Job-Sharing-BAG - Betreibergesellschaft - Teil-BAG - überörtliche BAG - fachübergreifende BAG 9

10 Beispiele für Kooperationen Privatklinik nach 30 GewO mit ambulantem OP überörtliche und fachübergreifende Berufsausübungsgemeinschaft Standort A Standort B Standort C u.s.w. Orthopädie Chirurgie Anästhesie Apparategesellschaft 10

11 Ärztehaus Betreibergesellschaft Praxis A Praxis B Praxis C Praxis D überörtliche BAG mit Praxis E Apparategesellschaft Kooperation mit Krankenhaus (Anstellung, Konsiliararzt etc.) 11

12 Gründe für die Errichtung einer Berufsausübungsgemeinschaft sind u.a.: breiteres medizinisches Angebot (z.b. Rotation von Fachärzten) Spezialisierungsmöglichkeiten Vertretung bei Urlaub/Krankheit wirtschaftlichere Nutzung der Ressourcen umfassendere Sprechstundenzeiten individuelle Nachfolgeregelungen Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen Anstellung von Ärzten Abrechnungsvorteile Legalisierung von Zuweisungsstrukturen Abschluss von Direktverträgen u.s.w. 12

13 Gesellschaftsrecht Rechtsformen der Berufsausübungsgemeinschaft: GbR Partnerschaftsgesellschaft GmbH Abgrenzungskriterien Wille zur gemeinsamen Berufsausübung in einer auf Dauer angelegten systematischen Kooperation - Abschluss der Behandlungsverträge durch die BAG - gemeinsame Patientenkartei - gemeinsame Abrechnung - einheitlicher Außenauftritt - Gewinnpool 13

14 Gestaltungsrechtliche Aspekte der GbR/Partnerschaftsgesellschaft Gesellschafter: - approbierte natürliche Personen - Ärztegesellschaft gem. 23a MBO-Ä? - MVZ-GmbH s? - Beteiligung von Privatärzten an vertragsärztlichen Praxen? - Schriftform: - Vertragsarztrecht ja - Berufsrecht z.b. 24 BO Niedersachsen - Beginn: - Genehmigung durch den Zulassungsausschuss - vertraglich bestimmter Zeitpunkt - Bestandskraft des Genehmigungsbescheides - Einlagen/Beiträge: - Sacheinlagen (Überlassung zum Eigentum oder Gebrauchsüberlassung) - Arbeitskraft - Vermögensbeteiligung: - Nullbeteiligungspartnerschaft auf Dauer oder höchstens drei Jahre? - Nachbesetzung gem. 103 Abs. 4 SGB V (Voraussetzung Beteiligung am Vermögenssubstrat zumindest Beteiligung am immateriellen Vermögen) 14

15 Exkurs: verdecktes Anstellungsverhältnis - keine Vermögensbeteiligung - kein Mitunternehmerrisiko - maßgebend: Gesamtbild - Folge: - BAG nicht genehmigungsfähig - Nichtigkeit des Gesellschaftsvertrages - gemeinschaftlicher gewerbsmäßiger Bandenbetrug Ergebnisverteilung - Gesetz: nach Köpfen dispositiv - Vorstellung Bundesärztekammer: prozentualer Verteilungsschlüssel Häufig ersetzt oder ergänzt durch: - individuell erwirtschafteten Umsatz - zeitlichen Einsatz - Übernahme von Geschäftsführungsaufgaben - besondere Qualifikationen 15

16 Buchführung/Überschussrechnung/Bilanzierung Aus den Anforderungen für die Gewinn- und Vermögensbeteiligung kann folgende Ein- und Aufstiegspyramide abgebildet werden: Vollgesellschafter Gesellschafter mit Umsatzbezug Anstellung mit Umsatzbeteiligung Anstellung mit Festgehalt 16

17 Geschäftsführung/Vertretung - Geschäftsführung: tatsächliche internen Organisation - Vertretung: Rechtsverhältnis zu Dritten - Gesetz: alle Gesellschafter gesamt geschäftsführungs- und gesamtvertretungsberechtigt Haftung/Betriebshaftung/Nachhaftung - GbR/Partnerschaftsgesellschaft - Beitrittshaftung wohl auch für Behandlungsfehler - keine Haftung bei Gründung einer Gesellschaft für Altverbindlichkeiten der Gesellschafter - Nachhaftung fünf Jahre - Innenverhältnis/Aussenverhältnis Kündigung/Ausschluss - Festlaufzeiten 5 10 Jahre wohl in Ordnung - Ausschlusskündigung/Nachkündigung - Außerordentliche Kündigung - Vertragsarztrecht: Die Beendigung der BAG bedarf nicht der Genehmigung des Zulassungsausschusses (u.u. sozialrechtliche Beendigung der BAG entgegen den zivilrechtlichen Regelungen) - Hinauskündigung (ohne wichtigen Grund) wohl auf drei Jahre beschränkt 17

18 Vereinbarungen zum Vertragsarztsitz - viele Sachverhalte nicht bzw. nicht hinreichend höchstrichterlich geklärt - Kernproblem ist eine angemessene Abwägung der Interessenlage Exkurs: Anstellung von Vertragsärzten - arzt- und nicht gesellschaftsbezogen - MVZ: gesellschaftsbezogen - Übertragung von Anstellungssitzen Achtung: Gewerbesteuer Ausscheiden/Gesellschafterwechsel - Tod - Kündigung - Berufsunfähigkeit - Insolvenz - Abfindungsguthaben - nachvertragliches Wettbewerbsverbot - sachliche Grenzen - zeitliche Grenzen - örtliche Grenzen Gesellschafterbeschlüsse Ehevertrag/Testament 18

19 Umsatz und Gewerbesteuer bei Ärzten Umsatzsteuer Vorbeugen, Diagnose, Behandlung, Heilung = Umsatzsteuerfrei nach 4 Nr. 14 UStG Leistungen im Grenzbereich/ außerhalb der Heilbehandlung: Einlegen von Hormonspiralen: Rspr. Umsatzsteuerpflichtig Verw. Umsatzsteuerfrei Plastische Chirurgie: umsatzsteuerfrei, sofern medizinisch indiziert Gutachten: umsatzsteuerfrei, sofern medizinisch indiziert (Liste OFD Hannover) Reisetauglichkeitsuntersuchungen: umsatzsteuerpflichtig Personal- und Sachmittelgestellung: umsatzsteuerpflichtig Ausnahme: Gesellschafterbeitrag (schwer zu gestalten) 19

20 Umsatz und Gewerbesteuer bei Ärzten Gewerbesteuer Risiko der gewerblichen Infizierung der ärztlichen Tätigkeit Folgen: Übergang zur Bilanzierung Gewerbesteuer rd % Anrechnung auf die Einkommensteuer gem. 35 EStG (Nachteil ab Hebesatz 400%) Häufige Fälle: Anstellung von Ärzten durch Ärzte: Eigenverantwortliche Durchführung durch Praxisinhaber muss gewährleistet sein Stempeltheorie Bis zu 4 Angestellte gleicher Fachrichtung wohl akzeptabel, Fachgruppenabhängig Fachfremde angestellte Ärzte implizieren Gewerblichkeit (Teilbarkeit möglich) Weite Entfernung zur Filiale impliziert Gewerblichkeit 20

21 Umsatz und Gewerbesteuer bei Ärzten Gewerbesteuer Häufige Fälle: Kooperation mit Berufsfremden: Infektion bei Personengesellschaft mit Berufsfremdem (kfm. Leiter als Mitgesellschafter) Verkauf von Gegenstände: Kontaktlinsen, Nahrungsergänzung etc. Geräte- und Personalüberlassung mit Gewinnaufschlag 21

22 Apparategemeinschaften/Servicegesellschaften Praxis A Praxis B Apparategesellschaft /Servicegesellschaft Praxis C Praxis D Achtung: Umsatzsteuer/Gewerbesteuer Ertragsteuer: Vermeidung gewerblicher Einkünfte keine Gewinnerzielungsabsicht, reine Kostengemeinschaften Beteiligung von Nichtärzten unproblematisch (Kliniken, MVZ etc.), solange reine Kostengemeinschaft Überlassung von Geräten an Nichtmitglieder: kritisch bei Gewinnaufschlag, aber Gestaltungsspielraum (reine Nutzungsüberlassung) Risiko: entgeltliche Überlassung von Geräten, Räumen und Personal an Ärzte oder Gemeinschaften 22

23 Umsatzsteuer: 4 Nr. 14 lit. d UStG Umsatzsteuerbefreiung versus Umsatzsteuerpflicht mit Vorsteuerabzug Nur Leistungen an Mitglieder befreit, sofern nicht eigene Befreiungsvorschrift greift Nur unmittelbar der Heilbehandlung dienende Leistungen befreit Nicht: reíne Verwaltungsleistungen Erweiterung ab : Gesellschafter müssen Leistungserbringer sein (erweiterter Wortlaut 4 Nr. 14 d UStG); entspricht bisheriger Verwaltungspraxis, enger als bei der Gewerbesteuer Reine Kostenbeteiligungsgemeinschaft: genaue Kosten Offen: Anforderungen an die Kostenermittlung / das Umlageverfahren Streitanfällig 23

24 Kooperationen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern Klassiker: Beleg- und Konsiliarärzte Anstellung von Vertragsärzten in Krankenhäusern bis zu 13 Std./Woche zulässig halber Vertragsarztsitz + halbe Stelle im Krankenhaus zulässig Honorararzttätigkeit für Krankenhäuser im Kernbereich, z.b. Durchführung ambulanter Operationen des Krankenhauses, zulässig? (Sozialgericht Sachsen) Erbringung von vor- oder nachoperativen Leistungen für Krankenhäuser gegen Honorar 24

25 Folge von Verstößen gegen gesetzliche bzw. berufsrechtliche Regelungen der Kooperation: Stichwort: verdeckte Zuweisungsprämie 31 MBO-Ä Verbot der Patientenvermittlung gegen Entgelt oder sonstige Vorteile Verschleierung von vertragsärztlichen Leistungen als sektorübergreifende oder prä-/postoperative Leistungen Verdeckte Subvention über Apparategemeinschaften Folgen - Unterlassungs- und Schadensersatzansprüche nach UwG StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr StGB Vorteilsnahme - Nichtigkeit der Verträge wegen Verstoßes gegen gesetzliches Verbot nach 134 BGB 25

26 Stichworte zu einzelnen strafrechtlich problematischen Sachverhalten Abrechnungsbetrug gem. 263 StGB - Abrechnung von nicht oder nicht vollständig erbrachten Leistungen - Zu hohe Abrechnung von Kosten für Leistungen (z.b. keine Berücksichtigung von Rabatten, Umsatzbeteiligungen, Rückvergütungen etc.) - Abrechnung von nicht erstattungsfähigen Leistungen - Falschdeklarationen - Vortäuschung einer BAG (verdecktes Anstellungsverhältnis) - Abrechnung von Praxisbedarf ohne Kürzung des Anteils von Privatpatienten am Praxisbedarf 26

27 BAG als Bande Sachverhalt: - drei Ärzte - im Aussenverhältnis Praxisgemeinschaft - im Innenverhältnis BAG (mehrfache Abrechnung der Ordinationsgebühr) 27

28 Szenario 2015 Einzelpraxis: Ausnahme Im ambulanten Bereich stehen Praxisverbünde, Großpraxen, (klinikgetragene) MVZ, räumlich zentrierte Praxen und Praxen in Franchisekonzepten im Wettbewerb um den Patienten und um Versorgungsverträge mit Kassen. Die Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung verschwindet. Die Versicherungen nehmen massiv Einfluss auf das Leistungsgeschehen ihrer selektiven Partner. Der GKV-Leistungskatalog wird zunehmend limitiert. Immer mehr Gesundheitsleistungen konkurrieren im Haushaltsbudget der Patienten mit anderen Konsumausgaben. 28

29 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Revisions- und Treuhand-Kommanditgesellschaft Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Steuerberatungsgesellschaft Schülperbaum 23 Frankenwall 19a Kiel Stralsund Telefon: Telefon: Telefax: Telefax: 03831/ wp@rut-kiel.de wp@rut-stralsund.de Homepage: 29

30 Was dürfen Sie von uns erwarten: Finanzbuchhaltung Lohnbuchhaltung Erstellung/Prüfung von Jahresabschlüssen Erstellung sämtlicher Steuererklärungen Mitwirkung bei Liquiditäts- und Ertragsplanungen (Businessplan) Unterstützung bei dem Kennzahlenmanagement sowie der Installation einer Deckungsbeitragsrechnung Beratung einschließlich Vertragsgestaltung unter Berücksichtigung aller steuer-, vertragsarzt-, berufs- und gesellschaftsrechtlicher Aspekte bei beispielsweise - Kauf/Verkauf von Praxen - Gründung und Veränderung einer BAG - Etablierung von Apparate- und Servicegesellschaften - Gestaltung von MVZ - Gestaltung der Kooperation von Ärzten mit Kliniken - Eheverträgen und Testamenten 30