Prof. Ulrich Walker / Rheumatologie. Bursitis ist NICHT Arthritis

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1 Prof. Ulrich Walker / Rheumatologie Arthralgie vs. Arthritis vs. Periarthritis? Akut vs. chronisch? Synchron vs. asynchron? Achsenskelettbefall / Enthesitis? Andere Organsysteme? Erosionen? Prognose? Bursitis ist NICHT Arthritis Arthrose Arthritis Ursache Gelenkknorpel Gelenkkapsel Schmerzcharakter Belastungsschmerz Anlaufschmerz Eher abends Besserung auf Wärme Ruheschmerz Morgensteifigkeit Eher morgens Besserung auf Kälte Palpation derb, ggf. Reiben Weiche Schwellung BSG, CRP normal erhöht Präpatellare Bursitis Häufig Gelegentlich Hepatitis B und C Röteln (-impfung) Parvovirus Alphaviridae Epstein Barr Virus HIV Mumps Hepatitis A Coxsackie Virus Echovirus Adenovirus Varicella-zoster Herpes simplex Cytomegalovirus 1

2 Hypermobilität Meds Erguss im Knie (+) Bursitis Taxane Tamoxifen Cyclosporin A Ultraschalluntersuchung Fingergelenke Polyarthrose Diagnostisch: Therapeutisch: Rheumatoide Arthritis Sensitiver als physikalische Untersuchung Gelenkinjektion mit Ultraschall klinisch erfolgreicher Sibbitt WL, J Rheum 2006 Magnetresonanztomographie (MRI) Polyarthrose Osteophyten Rheumatoide Arthritis Erosionen Höhere Empfindlichkeit als konventionelles Röntgen, gerade in Frühstadien Erfassung der Synovitis Beurteilung von Gelenkknorpel und Menisci Beurteilung der Weichteile Erosionen sensitiv darstellbar Mischbild 2

3 Technetium Skelettszintigraphie Frühszintigramm Infektiöse Arthritis (Bakterien, Viren, Pilze) Borreliose Bakterielle Endocarditis Postinfektiöse (reaktive) Arthritis Rheumatisches Fieber Darminfektion Andere seronegative Spondylarthritiden Ankylosierende Spondylitis Entzündliche Darmerkrankungen Rheumatoide Arthritis Kristallarthropathien Systemischer Lupus erythem. Systemsklerose Systemische Vaskulitiden Polymyositis/Dermatomyositis M. Still Behçet Erkrankung Rekurrierende Polychondritis Andere Systemerkrankungen Sarkoidose Familiäres Mittelmeerfieber Paraneoplastisch Hyperlipoproteinämie Spätszintigramm Viral (meistens schmerzhaft) Parvovirus B19, HIV, Hep B und C, andere Ist es akut? Minuten bis Stunden: Hämarthros Stunden bis Tage: Sepsis, reaktive A., Kristalle Tage bis Wochen: RA, Kollagenose Wochen bis Monate: Degenerativ, andere Ursachen Slapped cheeks bei Parvo (Kinder) Erwachsene Polyarthritis < 2-3 Wochen Empfehlungen d. Schweizer. Gesellschaft für Rheumatologie Splitter Hämorrhagien Osler Knötchen Janeway Läsionen Konjunktivale Einblutungen 3

4 Richtig punktieren - und jeder ist glücklich! Staphylococcus H. influenzae (Kinder) Gonococcus Borrelien T. whipplei M. tuberculosis. DD durch Gelenkspunktat Harnsäure Nadelförmig (bis 20 µm) Negativ lichtbrechend Ca-Pyrophosphat Rhomboid oder kubisch Positiv lichtbrechend Hämochromatose! Enthesitis od. Achsenskelett = Spondylarthritis Morgensteifheit > 30 Minuten Besserung bei Bewegung, nicht durch Ruhe Erwachen durch Lumbalgie in 2. Nachthälfte Schmerz am Gesäß 2 von 4 Kriterien (Sensitivität 70%, Spezifität 81%) 4

5 Chronisch entzündlicher Darmerkrankung Ankylosierende Spondylitis (M. Bechterew) Reaktive Arthritis Rudwalait M, Ann Rheum Dis 2004 Arthritis bei Kollagenosen Nichterosive ( Jaccoud- ) Arthritis Systemischer Lupus Erythematosus (SLE) AntiphospholipidAntikörper Syndrom Sjögren Syndrom SystemSklerose (SSc) Mischkollagenose (MCTD) Overlap-Syndrome (Pm-Scl u.a.) Undifferenzierte Kollagenose Dermatomyositis (DM) Polymyositis (PM) Fieber u. Arthritis als alleinige Symptome ungewöhnlich Vollständige Anamnese! U-status! ANA, ANCA Sarkoidose Bilaterale Sprunggelenksarthritis Erythema nodosum Bihiläre Lymphadenopathie 1. Morgensteifigkeit länger als 1 Stunde 2. Arthritis von mindestens 3 Gelenkregionen 3. Arthritis der Hand 4. Symmetrische Synovialitis eines der o.g. Gelenke 5. Rheumaknoten 6. Positiver Rheumafaktor 7. Erosionen RA gilt als gesichert, wenn 4 der 7 Kriterien zutreffen BAL: CD4/CD8 > 3.5 Problem der Frühdiagnose - Oft kürzere Morgensteifigkeit - Kriterien 1-4 müssen mind. 6 Wochen bestehen - RA beginnt oft oligoartikulär - Rheumaknoten selten - Erosionen sollen vermieden werden!!! Arnett, Arthritis Rheum

6 Ungünstiger Verlauf der Arthritis Basistherapeutika bei RA Arthritis Symptome > 6 Wochen Morgensteifigkeit > 1 Stunde > 3 Gelenke Selbstlimitierend (< 2 Jahre) Persistierend (>2 Jahre) Gaensslen Zeichen Nicht erosiv Erosiv Rheumafaktor Anti-CCP-AK MRI Erosionen Visser H, Arthritis Rheum Klassisch i.m. Gold, D-Penicillamin 2. Immun- Methotrexat, Leflunomid, suppressiva Azulfidine, Hydoxychloroquin, Cyclosporin A Mycophenolat, Azathioprin, Cyclophosphamid 3. Biologika Anti-TNF-α Adalimumab (Humira) Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Certolizumab (Cimzia) Golimumab (Simponi) Anti-B-Zell Rituximab (Mabthera) B-T-Zell Coop Adalimumab (Orencia) Anti-IL-6 Tocilizumab (Actemra) Anti-IL-1 Anakinra (Kineret) Therapie bei Achsenskelettbefall Anti-TNF-α Adalimumab (Humira) Infliximab (Remicade) Etanercept (Enbrel) Arthralgie vs. Arthrose vs. Arthritis vs. Periarthritis? Akut vs. chronisch? Mono- vs. Oligo- vs. Polyarthritis (> 4 Gelenke) Synchron vs. asynchron? Andere Organsysteme? Erosionen vermeiden Hit hard and early! Achsenskelett/ Enthesitis = Spondylitis = TNFα-Inh. 6